INNHOLD

Sammendrag

Hensikten med denne systemrevisjonen har vært å klarlegge om behandlingen av feil, skader, svikt, uhell og andre avvikshendelser ved Sykehuset Østfold foregår i samsvar med myndighetskravene, og om informasjonen i denne sammenheng analyseres og brukes til forebyggende tiltak.

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Sykehusets internkontrollsystem med særlig vekt på avviksbehandling, herunder kvalitetsutvalgets oppgaver og funksjon, ledelsesforankring og fordeling av ansvar.
• Avviksbehandling i sykehus – hvordan identifiseres, meldes og håndteres svikt, feil og nestenuhell.
• Oppfølging av meldinger om avvik på sykehus for å forebygge svikt

Sykehuset Østfold har et internkontrollsystem i forhold til kvalitetsutvalg og avviksbehandling som er forankret i sykehusets ledelse.

Internkontrollsystemet i forhold til avviksbehandling er imidlertid ikke ferdig implementert på avdelingsnivå. Kvalitetsutvalgets oppgaver, myndighet og ansvar var lite kjent blant de intervjuede. Pasientskadeutvalgets arbeid var noe mer kjent. Det var ikke en enhetlig oppfatning blant de intervjuede om hva som er meldeverdig, bortsett fra pasienter som faller og feil i medikamenthåndtering.

Sykehuset Østfold (kvalitetsavdelingen) benytter informasjonen om avvik til kartlegging og analyse som grunnlag for kunnskap til å forebygge svikt generelt i Sykehuset Østfold.

Alle skademeldinger behandles løpende av pasientskadeutvalget (PSU) med tilbakemelding i enkeltsaker til melder og avd. ledelsen. Referat fra PSU sendes divisjonsledelsen. Kvalitetsutvalget behandler saker av overordnet karakter / på systemnivå. Det utarbeides årsmelding og det er godtgjort at både enkelthendelser og mer samlede analyser av problemområder har utløst forbedringsarbeid og prosedyreutvikling på overordnet nivå. Fylkeslegen finner imidlertid ingen systematisk sammenheng med kvalitetsarbeidet på avdelingsnivået. Det er liten informasjonsutveksling fra en avdeling på sykehuset over til andre avdelinger og klinikker når det gjelder hendelser som har generell karakter og læringsverdi. Dette representerer en betydelig utfordring for det samlede kvalitetsarbeidet på sykehuset.

Med avd. SØM har heller ingen systematisk aktiv oppfølging av tilbakemeldinger i enkeltsaker fra PSU.

Rapporten inneholder et avvik fra myndighetskrav og to merknader.

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Medisinsk avdeling, Sykehuset Østfold Moss 30.03.2001 - . Revisjonen inngår som en del av fylkeslegens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år. Revisjonen er initiert på bakgrunn av tilsvarende tilsyn med Sykehuset Østfold Fredrikstad og kvalitetsavdelingen / kvalitetsutvalget og pasientskadeutvalget den 24.05.2000 og Sykehuset Østfold Askim den 28.11.2000.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Fra 01.01.2001 forventer myndighetene at internkontrollsystem er implementert.

Sykehuset Østfold er organisert samlet i en enhet med en direktør og gjennomgående medisinsk og sykepleiefaglig ledelse. Sykehuset består av geografisk og desentraliserte klinikker (SØA, SØF, SØHA, SØS og SØM). Avdeling for kvalitetsutvikling betjener hele Sykehuset Østfold med alle fem klinikkene. Sykehuset har et kvalitetsutvalg og et pasientskadeutvalg. Kvalitetsutvalget som ledes av ass.dir.medisin, har møter ca.hver 4.uke. De behandler bl.a saker av "systemkarakter". Pasientskadeutvalget, som ledes av en overlege, har møter ca. hver 3.uke og behandler blant annet alle pasientskademeldinger ( §3-3 i spesialisthelsetjenesteloven).

Tilsynet er tidligere gjennomført ved ortopedisk avdeling (B5) ved SØF 24.05.2000 og medisinsk avdeling SØA 28.11.2000.

Det aktuelle tilsynet er gjennomført ved medisinsk avdeling M1 som nylig er slått sammen med medisinsk avdeling M2 ved SØM. Sykehuset Østfold Moss har sammen med Sykehuset Østfold Fredrikstad akuttfunksjon i fylket.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Internkontrollsystemet som gjelder kvalitetsutvalgets og pasientskadeutvalgets virksomhet (herunder sammensetning og mandat) (tilsendt tidligere)
• Organisasjonskart (tilsendt tidligere)
• Internkontrollsystemet som gjelder avviksbehandling i Sykehuset Østfold (tilsendt tidligere)
• Kvalitetsutvalgets årsrapport (tilsendt tidligere)
• Utkast til basisdokument for Sykehuset Østfold (tilsendt tidligere)
• Kvalitetsutvalgets årsrapport (tilsendt tidligere)
• Kvalitetsutvalgets og pasientskadeutvalgets møtereferater (nov.2000 til februar 2001)
• Pasientskademeldinger i tiden sept.2000 til januar 2001

Korrespondanse mellom virksomheten og fylkeslegen:

• Revisjonsvarsel 02.02.2001
• Dokumentasjon oversendt Fylkeslegen 26.03.2001

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 02.02.2001

Åpningsmøte ble avholdt 30.03.2001

Intervjuer
7 personer ble intervjuet.

• Om aktuelle lover og forskrifter er tilgjengelige for de ansatte.

Resultat: Lov om spesialisthelsetjenesten m. m. og Lov om helsepersonell m.v. fantes på vaktrommet.

• Om kvalitetshåndboka er tilgjengelig for de ansatte og om den inneholder internkontrollsystemet som gjelder avviksbehandling i Sykehuset Østfold

Resultat: Kvalitetshåndboka er tilgjengelig og den inneholder retningslinjer for avviksbehandling, deriblant retningslinjer over avviksmelding til andre instanser (eks.uventet dødsfall). Vi merket oss at kvalitetshåndboka for øvrig er til revidering.

• Om avviksskjemaer (§3-3 betydelig eller fare for betydelig skade / svikt i medisinsk utstyr) er lett tilgjengelig

Resultat: Retningslinjer for bruk av meldeskjemaer etter §3-3 i spesialisthelsetjenesteloven hang på veggen på vaktrommet. Derimot var ikke nye skjemaer tilgjengelige, men de gamle meldeskjemaene §18a etter sykehusloven.

• Om det foreligger skriftlig tilbakemelding i avdelingen på avvik som har skjedd i avdelingen (M1) og generelt i Sykehuset Østfold

Resultat: Saksbehandling i enkeltsaker oppbevares i perm tilgjengelig for de ansatte, likeså "hurtigbrev" som er informasjonsskriv fra administrasjonen.

Referater fra møtene i pasientskadeutvalget og kvalitetsutvalget fantes ikke på vaktrommet. Avdelingen har en informasjonsbok med omtale av løpende arbeid.

Sluttmøte ble avholdt 30.03.2001

Område 1:

Sykehusets internkontrollsystem med særlig vekt på avviksbehandling, herunder kvalitetsutvalgets oppgaver og funksjon, ledelsesforankring og fordeling av ansvar

Merknad 1:

Sykehuset Østfold har et internkontrollsystem, men dette er ikke ferdig implementert på avdelingsnivå, jfr. internkontrollplikten i lov om statlig tilsyn med helsetjenesten §3 (se også lov om spesialisthelsetjenesten §3-4)

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Intervjuene viste at det i liten grad foregår en systematisk bearbeiding av avvikshendelser lokalt. På pleiesiden drøftes avvikshendelser og følges opp som enkeltsaker.
• Intervjuene viste at avvik ikke systematisk bearbeides blant legene på avdelingsnivå
• Intervjuer og verifikasjoner bekreftet at behandlingen av avvikshendelser skjer sentralt

Kommentarer:

Fra tidligere tilsyn har vi fått bekreftet at Sykehuset Østfold har et internkontrollsystem i forhold til kvalitetsutvalg og avvikshåndtering. Kvalitetsutvalget og avvikshåndteringen er forankret i sykehusets ledelse ved ass. direktør medisin.

Kvalitetsutvalgets oppgaver, myndighet og ansvar er lite kjent blant de intervjuede.

Flere av de intervjuede kjente noe mer til pasientskadeutvalget.

Sykehuset har ikke sikret at avvikshendelser meldes i henhold til myndighetskrav jfr lov om statlig tilsyn med helsetjenesten §3.

Avviket baserer seg på følgende observasjoner:

• Intervjuene viste at det er stor usikkerhet blant de intervjuede hva som er meldeverdig bortsett fra pasienter som faller og feil i medikamenthåndtering
• Intervjuene viste også at det er ingen kultur for å melde avvik på tvers av profesjonene
• Ingen enighet blant de intervjuede om en aktiv og åpen meldekultur.
• Intervjuene viste en viss skepsis til formålet med å melde
• Ingen enighet blant de intervjuede om at avvik fra interne rutiner skal meldes
• Skriftlige rutiner om avvikshåndtering i kvalitetshåndboka er ikke kjent blant de intervjuede
• Intervjuene viste at kunnskapen om melderutinene ga preg av å være overlevert muntlig
• Ingen av de intervjuede henviste til kvalitetshåndboka

Oppfølging av meldinger om betydelig eller fare for betydelig skade er ivaretatt på overordnet nivå ( PSU/KU ), men fungerer ikke tilfredsstillende som et helhetlig kvalitetssystem i henhold til intensjonene, jfr. tilsynsloven §3 og spesialisthelsetjenesteloven §3-4

Merknaden baserer seg på følgende observasjoner:

• Det er ikke avklart hva som er avdelingens ansvar for oppfølgingen av avvikshendelser i forhold til hva som er kvalitetsutvalgets / pasientskadeutvalgets ansvar og oppgaver.
• Kopier av meldeskjemaene med tilbakemelding i enkeltsaker etter behandlingen i pasientskadeutvalget var tilgjengelig på avdelingen. Av kapasitetsårsaker foreligger ingen

systematisk bruk av tilbakemeldinger fra PSU i lokalt forbedringsarbeid.

• Referatene fra møtene i pasientskadeutvalget / kvalitetsutvalget var ikke tilgjengelig i avdelingen. Ingen av de intervjuede (bortsett fra divisjonsoversykepleier) hadde sett dette materialet. Vi fant således ingen erfaringsoverføring fra andre deler av Sykehuset Østfold til denne med. avd. med basis i et helhetlig kvalitetsarbeid
• Ingen av de intervjuede kjente til prosedyrer for hvordan avviksmeldinger skal følges opp og hvem som har ansvaret for at avviket er lukket.

Kommentarer.

Fra tidligere tilsyn vet vi at Sykehuset Østfold (kvalitetsavdelingen) benytter informasjonen om avvik til kartlegging og analyse som grunnlag for kunnskap til å forebygge svikt generelt i Sykehuset Østfold. Den store utfordringen er hvordan man skal trekke med seg avdelingsnivået i de ulike klinikkene.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra fylkeslegen deltok:
fylkeslege Elisabeth Lilleborge Markhus
fylkessykepleier / revisjonsleder Astrid Sponheim Hunderi