INNHOLD

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Sektorens internkontrollsystem med særlig vekt på avviksbehandling, herunder kvalitetsutvalgenes oppgaver og funksjon, ledelsesforankring og fordeling av ansvar
• Avviksbehandling i sektoren – hvordan identifiseres, meldes og håndteres svikt, feil, uhell og nestenuhell
• Oppfølging av meldinger om avvik på sykehuset for å forebygge svikt

Fylkeslegens inntrykk er at det kvalitetsarbeidet som er i gang i voksenpsykiatrisk sektor også omfatter Halden psykiatriske bo og behandlingssenter og at dette arbeidet er kjent i organisasjonen.

Det ble gitt en merknad på område 3 som omhandler oppfølging av avvik fordi Halden psykiatriske bo og behandlingssenter ikke bruker informasjon om avvik til systematisk forbedringsarbeide.

Dato:

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Voksenpsykiatrisk sektor, HPBBS i perioden 9.3.2001 –3.5.2001. Revisjonen inngår som en del av fylkeslegens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Voksenpsykiatrisk sektor har et felles kvalitetsutvalg. Kvalitetsutvalget ledes av styrer for et bo og behandlingssenter og direktørens sekretær er sekretær i utvalget. Direktøren, sjeflegen og sjefsykepleier er medlemmer av kvalitetsutvalget, noe som sikrer ledelsesforankringen. Kvalitetsutvalgets medlemmer oppnevnes av direktøren for 2 år av gangen. Utvalget har 12 medlemmer inkludert lederen. Pasientombudet har møterett. Kvalitetsutvalget har møter ca. 1 gang i måneden. Et underutvalg behandler pasientskademeldinger som legges frem i kvalitetsutvalget. Kvalitetsutvalget behandler saker av mer systemkarakter.

I løpet av år 2000 ble det utført tilsyn med kvalitetsutvalgets funksjon på post 9, Veum og ved Sarpsborg psykiatriske bo og behandlingssenter. Det aktuelle tilsyn er gjennomført ved Halden psykiatriske bo og behandlingssenter (HPBBS). HPBBS ledes av en styrer som har det administrative ansvar for institusjonen. Det medisinsk faglige tilsyn ivaretas av 1 tilsynslege, overlegen ved Halden voksenpsykiatriske poliklinikk.

Fylkeslegen fikk inntrykk av at Halden psykiatriske bo og behandlingsssenter har klare kommandolinjer som fører til at de ansatte trives med sitt arbeide og drar i samme retning. Det er en positiv holdning til melding av feil og uhell.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• årsberetninger for 1999 og 2000 for HPBBS
• mål for HPBBS
• organisasjonskart HPBBS
• organsisasjonskart for fremtidig DPS Halden
• verdigrunnlag HPBBS
• oversikt over ansatte HPBBS
• mandat for kvalitetsutvalget ved Voksenpsykiatrisk sektor
• prosedyre for sekretær vedr. behandling av pasientklager og pasientskader i voksenpsykiatrisk sektor
• 6 meldinger om skade, uhell og næruhell fra HPBBS i perioden 1999-2001
• internt skadeskjema for personale
• beredskapsplan for HPBBS
• håndbok i psykisk helsearbeid ved HPBBS

Korrespondanse mellom virksomheten og fylkeslegen:

• varsel om tilsyn 9.3.2001
• svar fra direktør Høye datert 2.4.2001 vedlagt dokumenter

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 09.03.2001

Åpningsmøte ble avholdt 03.05.2001

Intervjuer
8 personer ble intervjuet.

Verifikasjoner
Følgende verifikasjoner ble gjennomført.
- Oppbevaring av meldeskjemaer : Meldeskjemaer fantes på vaktrommet lett tilgjengelig for alle
- Prosedyrebøker: Metodeboken var ikke tilgjengelig, men vi fant referater fra møter i kvalitetsutvalget og retningslinjer for meldinger om avvik i perm på vaktrommet

Sluttmøte ble avholdt 03.05.2001

Område 1: Sykehusets internkontrollsystem med særlig vekt på avviksbehandling, herunder kvalitetsutvalgenes oppgaver og funksjon

Det ble ikke funnet avvik eller påpekt merknader på dette området.

Det ble ikke funnet avvik eller påpekt merknader på dette området

HPBBS bruker ikke informasjon om avvik til systematisk forbedringsarbeide.

Merknaden er basert på følgende observasjoner: Ingen av de intervjuede kjente til at kvalitetsutvalget benytter informasjonen om avvik til systematisk kartlegging og analyse. Det er heller ikke kjent hvordan kunnskap fra en slik kartlegging benyttes for å forebygge svikt. I følge referat fra møte i kvalitetsutvalget datert mars 2001 ser vi at kvalitetsutvalget har begynt å systematisere avviksinformasjonen i sektoren. Fylkeslegen ser derfor at prosessene er i gang men at informasjonen om dette arbeidet ikke er nådd ut til avdelingene.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra fylkeslegen deltok
Revisjonsleder, ass. fylkeslege Siri E. Fosse
Revisor, rådgiver Fredrik S. Lorentzen
Observatør, psykiatrirådgiver Anette Mjelde