INNHOLD

Sammendrag

Tilsynet har til formål å avklare om fengselshelsetjenesten er organisert og drevet slik det forutsettes i lovgivningen og herunder har en internkontroll som sikrer faglig forsvarlig helsetjeneste.

Videre er det et mål å avdekke sammenheng mellom internkontroll og faglig forsvarlig helsetjeneste.

Endelig er formålet med tilsynet å avdekke om materielle krav i lov og forskrift til legemiddelhåndtering, rett til nødvendig helsehjelp og personvern/taushetsplikt oppfylles.

Rapporten beskriver de avvik og merknader som er funnet innenfor de reviderte områdene.

Systemrevisjonen var avgrenset til å omfatte følgende områder:

• Organisering av helsetjenester til innsatte
• Utvalgte prosedyrer:
• nødvendig helsehjelp
• legemiddelhåndtering
• personvern/taushetsplikt
• Avvikshåndtering

Revisjonen har avdekket at fengselshelsetjenesten ikke har et internkontrollsystem, og heller ikke har noe system som sikrer tilgang til nødvendig og forsvarlig helsehjelp for de innsatte.

Legemiddelhåndteringen i Moss fengsel er ikke i samsvar med lov og forskrift.

De innsattes vern mot spredning av pasientopplysninger oppfyller ikke krav stilt i med lov og forskrift.

Fengselshelsetjenesten har ikke noe meldesystem for avvikshendelser.

Fylkeslegen i Østfold har ved revisjonen funnet grunnlag for å konstatere 4 avvik og gitt 2 merknader.

Vi har imidlertid ikke under tilsynet avdekket opplysninger om at de innsatte ikke får nødvendig helsehjelp.

Moss fengsel er lokalisert i Moss sentrum i toppetasjen i et større kontorbygg. De innsatte i Moss fengsel er varetektsfengslet, dels med brev- og besøksforbud.

Moss kommune har ansvaret for helsetjenesten ved fengselet. Fengselslege er ansatt i deltidsstilling 3t/uke og sykepleier som møter etter tilkalling fra legen eller

I tillegg er det knyttet psykolog til helsetjensten som er tilgjengelig for de innsatte en gang i uken.

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved den kommunale helsetjenesten i Moss fengsel i perioden 18.06.2001 – 20.09.2001. Revisjonen inngår som en del av Fylkeslegens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år, og er en del av det landsomfattende felles tilsyn med fengselshelsetjenesten som utføres etter oppdrag fra Statens helsetilsyn.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Moss fengsel er en av fengselsanstaltene i Region Øst. Fengselsdirektøren er lokalisert i Oslo, mens de enkelte anstalter har en fengselsinspektør som daglig leder. Moss fengsel er et varetektsfengsel for menn som har plass til ca. 18 innsatte, men i perioder kan det være flere på tomannsrom.

Mange av de innsatte har rusmiddelproblemer og er ofte i dårlig fysisk forfatning når de kommer til fengselet. Det dreier seg først og fremst om abstinens, underernæring og infeksjoner men også mer alvorlige somatiske og psykiske lidelser. Fengselsbetjentene gir i samarbeid med fengselshelsetjenesten mye pleie og omsorg til de innsatte.

Den kommunale fengselshelsetjenesten er organisert under kommunelege 1 i Moss og består av en lege som har tjenesten som deltidsstilling, normert til 3 timer pr uke samt sykepleier som er ansatt i kommunen og møter etter tilkalling fra legen eller fengselsbetjeningen ved behov. Legen har ukentlig kontordag da de innsatte kan tegne seg på legeliste for konsultasjon. Listen er plassert i vaktrommet og administreres av fengselsbetjeningen. De innsattes ønske om konsultasjon overprøves ikke av fengselets tjenestemenn, og det er ikke krav om å angi grunn for bestilling av tid. Diagnose formidles ikke til tjenestemennene uten at den enkelte innsatte godkjenner det.

I orientering til nyankomne gjøres de kjent med legetilbudet og alle får tilbud om konsultasjon ved første mulige faste kontordag. Ellers møter legen etter tilkalling fra fengselet når dette er mulig og nødvendig. Sykepleieren bistår vesentlig ved prøvetaking. I tillegg har fengselshelsetjenesten knyttet til seg en psykolog fra Voksenpsykiatrisk poliklinikk med fast ukentlig trefftid i fengselet. Det er opplyst fra informantene at det for øvrig er et godt samarbeid med legevakten og spesialisthelsetjenesten når det oppstår akutte tilstander eller det er behov for bistand eller innleggelser. Dette gjelder også psykiatrisk sektor.

Informantene er entydige i forhold til at de innsatte får tilgang til nødvendig helsehjelp.

Fengselshelsetjenestens lokale i fengselet er en celle utstyrt som et enkelt legekontor med besøksstol, undersøkelsesbenk, skrivebord, håndvask og låsbare skap for medikamenter og journaler med mer. Her foretas samtaler og enklere medisinske undersøkelser samt enklere prøvetaking.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Brev av 20.08.2001 fra Moss fengsel v/inspektøren med retningslinjer for fengselshelsetjenesten i Moss samt liste over fengselstjenestemenn som har gjennomgått kurs i medisinhåndtering.

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkeslegen:

• Varsel om tilsyn datert 18.06.2001
• Omberammelse av tilsyn av 20.08.2001 vedlagt program for tilsynet
• Svar fra Moss fengsel som ovenfor nevnt
• Oversendelse av 29.08.2001 fra Helseetaten i Moss med orientering om helsetjenesten i Moss hjelpefengsel.

Dokumenter fremlagt under tilsynet den 05.09.2001:

• Rutiner for medisinutdeling ved Moss hjelpefengsel av 31.05.2000
• Journalnotatene for de innsatte oppbevart ved fengselet
• Medisinkardex

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 18.06.2001.

Formøte ble ikke avholdt, men det ble ført flere telefonsamtaler mellom Fylkeslegen og kommunelege 1 samt helsekontoret for å få klargjort de enkelte elementer i tilsynsbesøket og få oversendt relevant dokumentasjon.

Åpningsmøte ble avholdt 05.09.2001

Intervjuer
4 personer ble intervjuet.

Verifikasjoner

Følgende verifikasjoner ble gjennomført.

• Befaring av helsetjenestens lokale. Det vises til beskrivelse ovenfor i pkt.3
• Oppbevaring av legemidler: Legemidler oppbevares i låst skap med 3 separat låste nivåer:

1. 1. Reseptfrie håndpreparater og forbindingsmateriell
2. 2. Reseptpliktige preparater i form av f. eks antidepressiva med mer.
3. 3. A- og B-preparater
   Førstebetjenten har nøkkel til alle nivåer i medisinskapet.
   Medikamenter som må oppbevares kalt oppbevares i kjøleskap i fengselets vaktrom.

• Oppbevaring av journaler: Papirjournaler oppbevares i avlåst skap på legekontoret. Førstebetjenten har nøkkel til skapet.
• Gjennomgåelse av den papirbaserte journal som besto av korte notater alfabetisk sortert i ringperm.

Sluttmøte ble avholdt 05.09.2001

Område 1: Organisering, ansvar og myndighet.

Det er konstatert ett avvik:

Fengselshelsetjenesten i Moss mangler et tilfredsstillende internkontrollsystem.

Avvik fra flg. myndighetskrav:

Manglende etablering av internkontroll er i strid med kravet i lov om statlig tilsyn med helsetjenesten av 30.03.1984, § 3, 1.ledd om etablering av internkontroll.

Grunnlag:

Vi bygger på følgende observasjoner og funn etter gjennomgåelse av dokumentasjoner, verifikasjoner og intervjuer:

1. Organisering

   Fengselshelsetjenesten i Moss bygger på avtale mellom legen og helseetaten i Moss kommune. Det er ingen dokumentert instruks for noen av stillingene ut over enkle retningslinjer for virksomheten. I en orienterende beskrivelse av fengselshelsetjenesten (infoskriv) beskrives hvem som utfører tjenestene og hvem som er organisatorisk og faglig ansvarlig. Dette er kjent for de ansatte.

2. Prosedyrer for sikring av helsehjelp

   Det foreligger enkelte faste rutiner f. eks for bestilling av legetime og for uttak av medikamenter fra medisinskap, men ellers ingen nedfelte faste rutiner for helsepersonellets samhandling med fengselstjenestemennene eller for kontakt med spesialisthelsetjenesten.

3. Avviksbehandling

   Det er ikke etablert rutiner for avviksbehandling.

4. Legemiddelhåndtering

   er ikke i samsvar med legemiddelforskriften (jfr nedenfor).

5. Taushetsplikt

Journaloppbevaring og sikring av pasientopplysninger er ikke tilfredsstillende (jfr nedenfor.

Ovenstående innebærer at fengselshelsetjenesten ikke har et tilfredsstillende IK-system.

Område 2: Prosedyrer, retningslinjer, rutiner av betydning for helsetjenesten

Nødvendig helsehjelp

På dette området er det ikke gjort funn som gir grunnlag for å konstatere avvik. Det er imidlertid gitt en merknad.

Merknad:

Det mangler i vesentlig grad skriftlige prosedyrer for sikring av at de innsattes rett til nødvendig helsehjelp oppfylles (kommunehelsetjenestelovens § 2-1).

Merknaden bygger på flg myndighetskrav:

• Internkontrollplikten i henhold til lov om statlig tilsyn med helsetjenesten av 30.03.1984, § 3, 1. ledd.
• Retten til nødvendig helsehjelp i henhold til lov om helsetjenesten i kommunene av 19.11.1982 nr. 66 § 2-1.

Grunnlag:

Merknaden bygger på dokumentgjennomgåelse, verifikasjoner og intervjuer.

Det vises til kap. 2 ovenfor. Tjenesten er liten og oversiktlig og fengselsbetjeningen svært stabil. Informantene bekrefter at det er slik kommunikasjon mellom lege og fengselets tjenestemenn at vi må kunne legge til grunn at det er etablert uformelle rutiner som sikrer helsehjelp. Det beskrives faste handlingsmønstre for tilkalling av legehjelp utenom de faste konsultasjonstidspunkter, for kontakt med legevakt og sykehus samt ambulansetjeneste.

Vi bemerker at manglende notoritet for sentrale rutiner kan medføre usikkerhet ved personskifter og fravær i helsetjenesten.

Legemiddelhåndtering

Det er konstatert to avvik:

Avvik 1:

Fengselsbetjening har nøkkel til medisinskap uten at det er gitt skriftlig fullmakt.

Avvik fra flg. myndighetskrav:

Forskrift av 18.11.1987 om legemiddelforsyningen i den kommunale helsetjenesten 6.nr 4 krever at andre enn offentlig godkjent sykepleier/vernepleier som har nøkler skal ha skriftlig fullmakt til dette.

Grunnlag:

Avviket er konstatert på grunnlag av dokumentgjennomgåelse, intervjuer og verifikasjoner.

Avvik 2:

Fengselsbetjening som bistår med utdeling av legemidler er ikke personlig delegert slik adgang.

Avvik fra flg. myndighetskrav:

Forskrift av 18.11.1987 om legemiddelforsyningen i den kommunale helsetjenesten § 8 nr 4 krever at lege skal gi myndigheten til det til den som har gjennomgått definert opplæring.

Grunnlag:

Avviket er konstatert på grunnlag av dokumentgjennomgåelse, intervjuer og verifikasjoner.

Taushetsplikt

Det er konstatert ett avvik og en merknad:

Avvik:

Fengselet sikrer ikke på tilfredsstillende måte ivaretakelse av de innsattes rett til vern mot spredning av pasientopplysninger om dem.

Avvik fra flg. myndighetskrav:

• Lov om pasientrettigheter av 02.07.1999 nr. 63 som gir pasienten vern mot spredning av opplysninger.
• Lov om helsepersonell av 02.07.1999 nr. 64 forplikter helsepersonell til å påse at pasientopplysninger ikke spres.
• Forskrift av 21.12.2001 nr 1385 om pasientjournal § 14 krever at journaler oppbevares slik at uvedkommende ikke får adgang til dem.

Grunnlag:

Avviket er konstatert på bakgrunn av verifikasjon og intervjuer. Papirjournaler oppbevares i skap som var tilgjengelig for fengselspersonale som hadde tilgang til nøkkel.

Merknad:

Det bemerkes i tillegg at fengselsbetjenter ikke underskriver eget taushetsløfte når de fungerer som leges medhjelper, og det avtales ikke i hvert enkelt tilfelle at en fengselsbetjent skal være leges medhjelper.

Område 3: Avvikshåndtering

Det henvises til behandlingen av revidert område 1; krav til internkontroll, organisering med mer. Vi kan av de gjennomførte tilsynsaktiviteter ikke se at virksomheten har rutiner for avvikshåndtering, hverken for melding av avvikshendelser eller oppfølging av konkrete hendelser i forhold til den enkelte pasient eller i kvalitetsforbedringsøyemed. Disse mangler er en del av grunnlaget for det avvik vi har konstatert i forhold til kravet til internkontroll.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Nytilsatt fengselslege Berit Sommernes var forhindret fra å delta ved revisjonen.

Fra fylkeslegen deltok:
Revisjonsleder: Rådgiver Fredrik S. Lorentzen
Revisor: Rådgiver Anette Mjelde