Sammendrag

Hensikten med denne systemrevisjonen har vært å klarlegge om kommunen gjennom internkontroll sikrer forsvarlig praksis når det gjelder helsetjenesten til aldersdemente. Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene.

Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Medisinsk utredning av eldre ved mistanke om mental svikt
• Saksbehandling ved tildeling av tjenester
• Rettighetsbegrensninger og bruk av tvang

Fredrikstad kommune, kommunedel Borge har et kvalitetssystem som blant annet dekker helsetjenesten og som er et kommunedelsovergripende IK- system i tillegg til lokale kvalitetssikringsprosedyrer.

Både sykehjemmet og hjemmesykepleien har etablerte ordninger for medisinsk utredning av mental svikt. Ved behov innhentes nødvendig råd og veiledning i forbindelse med utredning av demenssykdom. Det opplyses at Fredrikstad kommune arbeider med ferdigstillelse av IK- system hvor prosedyre for medisinsk utredning tas inn.

Ved saksbehandling av tildeling av tjenester er vedtakene faglig begrunnet og angir innholdet i helsehjelpen. Den enkelte bruker /pårørende er involvert ved utformingen av tjenestetilbudet.

De aldersdemente sikres medbestemmelse i forbindelse med den daglige utførelsen av pleie- og omsorgstjenester, og det er høyt bevissthetsnivå om å forebygge tvang på individnivå. Bruk av tvang dokumenteres og blir kontrollert på ledelsesnivå. I kommunedelsovergripende IK- system er det etablert en brukerrettet prosedyre i tjenesteyting som har som mål å sikre rettssikkerheten for demente brukere og samtidig ivareta sikkerhet, trygghet og trivsel. Denne prosedyren er hjemlet i sosialtjenesteloven og kan ikke benyttes direkte i tjenester med hjemmel i kommunehelsetjenesteloven. Imidlertid anviser prosedyren de vurderinger og fremgangsmåter som er aktuelle i nødsituasjoner. Virksomhetene ønsker å unngå tvangsbruk og begrensning av pasientenes rettigheter. Personalet har høy bevissthet i forhold til å forebygge og unngå tvang.

Fylkeslegen har ikke funnet grunnlag for å konstatere avvik fra myndighetskrav.

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved skjermet enhet i Borge sykehjem i Fredrikstad kommune, kommunedel Borge og ved hjemmesykepleien i Distrikt Sør den 03.09.2001 og er en del av et landsomfattende tilsyn, gjennomført etter oppdrag fra Statens helsetilsyn.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Fredrikstad kommune hadde i 2000 en befolkning på 67761. Kommunedel Borge hadde en befolkningsandel i 1999 på 12402 herav 422 personer i alder 80 til 89 år, samt 59 personer over 90 år. Borge sykehjem har totalt 47 dobbeltrom og 54 enkeltrom. Antall dobbeltrom planlegges redusert. Det er 25 rehabiliteringsplasser på sykehjemmet som benyttes av hele kommunen. En avdeling er på hele 37 plasser. Skjermet avdeling har 11 plasser. Det vektlegges at pasientene her trives i miljøet og kan nyttegjøre seg det tilbudet avdelingen tilbyr. Pasienter med aldersdemens, også noen med problemer, har plass på en annen avdeling som ikke er tilrettelagt for denne brukergruppen.

Borge sykehjem er egen virksomhet. Institusjonen mottar pasienter også fra kommunedel Sentrum. Ved omorganisering av kommunen vil virksomhetene bli underlagt fagsjef for omsorg og et nyopprettet omsorgsutvalg. Kommunen anfører at det også bor aldersdemente ved Torsnes- alders og sykehjem. Institusjonen er for tiden under påbygging og utbygging og vil få 25 plasser, derav 12 plasser for aldersdemente. Det bor dessuten aldersdemente ved aldershjemmet Emil Mørchs Minne. Det planlegges 54 tilrettelagte omsorgsboliger for eldre på Kjølberg Øst, Sellebakk hvorav 12 plasser er særskilt tilrettelagt for aldersdemente. Kommunens handlingsplan for eldre legger opp til en samlet dekningsgrad av institusjonsplasser og omsorgsboliger på ca. 25%. Som et ledd i eldrehandlingsplanen har kommunedel Borge fått økt bemanningen i omsorgstjenesten med 40 årsverk fra 1998 – 2001 hvorav ett årsverk er knyttet til Borge sykehjem.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Årsrapport 2000 fra omsorgsetaten, organisering og ressursbruk
• Årsrapport fra Borge sykehjem 2000
• Virksomhetsplan 2001, Borge sykehjem 2001- 2004
• Årsrapport 2000 – Forebyggende/kurativ helsetjeneste, Borge
• Kommunedel Borge, Virksomhetsplan 2001, Handlingsplan 2001 – 2004, Forebyggende og kurativ helsetjeneste
• Diverse brukerrettede rutiner og prosedyrer for saksbehandling og tjenesteyting; Brukerhåndbok, kvalitetssikring: Rutiner ved innleggelse i Borge sykehjem, Rutiner ved oppfølging av langtidspasienter, Korttidsopphold ved boform for heldøgns omsorg og pleie/sykehjem, Tildeling av langtidsopphold ved boform for heldøgns omsorg og pleie/sykehjem, Tildeling av langtidsopphold ved boform for heldøgns omsorg og pleie/sykehjem – skjermet enhet for aldersdemente, Prosedyre for egenbetaling, Oppnevning av verge /hjelpeverge, Demente beboers rettigheter og bruk av tvang i boliger med heldøgns omsorgstjenester, Varsling til pårørende/politi ved forsvinning av bruker, Avviksrapportering, Aviksrapport
• Handlings- og virksomhetsplan 2001- 2004, Omsorgstjenesten
• Kommunedel Borge, Utdrag fra Handlingsplan for 2001 – 2004, omsorgstjenester<
• Ulike funksjonsbeskrivelser
• Oversikt over ansatte

Korrespondanse mellom virksomheten og fylkeslegen:

• Varsel om tilsyn datert 28.06.2001 og 03.07.01
• Dokumentasjon oversendt fra kommunedel Borge datert 14.08.01
• Program for revisjonsdagen fra Fylkeslegen oversendt i brev 21.08.01

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Formøte ble ikke avholdt

Åpningsmøte ble avholdt samme dag i forbindelse med tilsynsbesøket 03.09.01

Intervjuer
7 personer ble intervjuet.

Sluttmøte ble gjennomført i forbindelse med tilsynsbesøket 03.09.01

Verifikasjoner
Følgende verifikasjoner ble gjennomført.
- Gjennomgang av 4 vedtak om tildeling av tjenester
- Gjennomgang av sykepleiedokumentasjon fra 2 brukere i hjemmesykepleien
- Gjennomgang av 4 legejournaler for pasienter ved skjermet enhet og sykepleiedokumentasjon

Resultat:
Ved verifikasjon av 1 innvilget søknad om sykehjemsplass og 3 avslag på søknad om sykehjemsplass kan det konstateres at de formelle krav til innholdet er ivaretatt også i forhold til begrunnelse.

Ved gjennomgang av sykepleiedokumentasjon fra 2 brukere i hjemmesykepleien var brukerens faste lege og nærmeste pårørende nedtegnet, den ene brukeren hadde diagnosen demens.

Verifikasjonen av legejournalene viste at pasientene hadde fått diagnosen demens og ulike undersøkelser og tester lå ved. Sykepleiedokumentasjon for de 4 pasientene var fortløpende nedtegnet. Pasientenes pårørende var oppgitt. Hos 2 av pasientene var alternative tilnærmingsmåter ved uro beskrevet.

Område 1:
Medisinsk utredning av eldre ved mistanke om mental svikt

Det ble ikke funnet avvik eller påpekt merknader på området.

Kommentarer:

I hjemmesykepleien i Distrikt Sør er det en ordning som sikrer at brukere med mental svikt blir undersøkt av lege. Rutinen foreligger ikke skriftlig. Det opplyses at kommunen arbeider med ferdigstillelse av IK- system hvor en medisinsk utredningsprosedyre skal tas inn.

Mange av pasientene er allerede utredet for aldersdemens ved innkomst på sykehjemmet. Det opplyses at de fleste pasientene som innlegges i sykehjemmet har demenssykdom. Ved mistanke om mental svikt tas CT og MMS i løpet av oppholdet. Det foreligger lokale skriftlige rutiner for innleggelse i sykehjem herunder legeundersøkelse og for oppfølging av langtidspasienter.

Det blir i noen grad, både fra sykehjemmet og hjemmesykepleien, innhentet råd og veiledning fra spesialisthelsetjenesten. Sykehjemmet har fast ansatt tilsynslege i 100% stilling som er spesialist i geriatri. De ansatte har kompetanse til å observere tegn på mental svikt både ved skjermet enhet og i Distrikt Sør.

Område 2:
Saksbehandling ved tildeling av tjenester.

Det ble ikke funnet avvik eller påpekt merknader på dette området.

Kommentarer:

Saksbehandlingen ved tildeling av tjenester foretas av kommunens hjemmesykepleie, også ved søknad om institusjonsplass. Brukermedvirkning er ivaretatt ved utforming av tjenestetilbudet med utgangspunkt i brukernes individuelle behov som kartlegges under behandlingen. Det foretas hjembesøk i forbindelse med vurdering av søknad på tjenester, eventuelt ved observasjon eller melding om mental svikt. Det er etablert samarbeidsrutiner med de pårørende både i hjemmesykepleien og på sykehjemmet, herunder skjermet enhet. Der pasienten ikke er samtykkekompetent innhentes opplysninger/samtykke fra pårørende.

Det opplyses om klagerett. Tjenestens omfang er definert i vedtaket ved tildeling av tjenester og hjelpen fattes på bakgrunn av medisinske og sykepleiefaglige vurderinger samt opplysninger fra pasient og pårørende.

Område 3:
Rettighetsbegrensninger og bruk av tvang

Det ble ikke funnet avvik eller merknader på området

Kommentarer:

Aldersdemente på skjermet enhet og i hjemmesykepleien i Distrikt Sør medvirker i stor grad ved den daglige utførelsen av pleie- og omsorgstjenester. Tjenesten tilrettelegges individuelt. Bevisstheten om dette er høy for å forebygge tvang. På sykehjemmet er dette tema tatt opp i møter med ledelsen og personalgrupper. I Distrikt Sør har det til nå vært en lite aktuell problemstilling, men det er likevel en begynnende bevisstgjøring og diskusjon om temaet rettighetsbegrensninger og tvang. Det opplyses at tvang benyttes av og til i forhold til demente ved andre avdelinger ved sykehjemmet. Det rapporteres som avvik. Mer personell er da blitt satt inn. I den grad tvang forekommer opplyser intervjuobjekter at det journalføres.

Som en del av Fredrikstad kommunes kvalitetssystem er det i Brukerhåndbok 13 – kapittel 6

en brukerrettet prosedyre for tjenesteyting for "Demente beboeres rettigheter og bruk av tvang i boliger med heldøgns omsorgstjenester." Formålet med prosedyren er å sikre rettssikkerheten for demente brukere og samtidig ivareta sikkerhet, trygghet og trivsel. Denne prosedyren er hjemlet i sosialtjenesteloven og kan ikke brukes direkte i forhold til kommunehelsetjenesten. Imidlertid anviser prosedyren de vurderinger og fremgangsmåter som er aktuelle i nødsituasjoner. Virksomhetene ønsker å unngå å bruke tvang og å begrense pasientenes rettigheter, og personalet har høy bevissthet i forhold til å forebygge og unngå tvang.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra fylkeslegen deltok:
Fylkessykepleier Ellinor Vangen Hamre, revisjonsleder
Rådgiver Fredrik S. Lorentzen, revisor