INNHOLD

Sammendrag

Hensikten med denne systemrevisjonen har vært å kartlegge om kommunen gjennom internkontroll sikrer forsvarlig praksis når det gjelder helsetjenesten til aldersdemente.

Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Medisinsk utredning av eldre ved mistanke om mental svikt.
• Saksbehandling ved tildeling tjenester.
• Rettighetsbegrensninger og bruk av tvang.

Kommunen har et internkontrollsystem for helsetjenesten. Det er etablert praksis for medisinsk utredning ved mistanke om mental svikt. Det er også etablert praksis for hva som inngår i faglig medisinsk utredning og å innhente råd og veiledning fra spesialisthelsetjenesten i utredning av demenssykdom.

Vedtakene om tildeling av og avslag på tjenester er begrunnet, og tilfredsstiller i form og innhold forvaltningslovens krav til enkeltvedtak.

De ansatte ga uttrykk for høy bevissthet omkring det å sikre aldersdemente medbestemmelse i forbindelse med den daglige utførelsen av pleie og omsorgstjenester samt individuell tilrettelegging av tjenester for å forebygge bruk av tvang. De intervjuede ga også uttrykk for at det i liten eller ingen grad ble benyttet tvang, men derimot at det ble benyttet ulike former for beskyttelsestiltak. Blant de intervjuede var det imidlertid ulik forståelse av begrepene tvang og beskyttelsestiltak.

Det foreligger i virksomheten ingen systematisk oversikt over omfang, hyppighet og type tvangstiltak.

Det er etter Fylkeslegens oppfatning gjort lite for å etablere en felles forståelse av begrepet tvang.

Rapporten inneholder ett avvik fra myndighetskrav.

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Solliheimen sykehjem, skjermet avdeling (for tiden Gressvik alders og sykehjem) og åpen omsorg, kommunedel Kråkerøy, Fredrikstad kommune den 06.11.2001. Revisjonen er en del av et landsomfattende tilsyn, gjennomført etter oppdrag fra Statens helsetilsyn.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hva slags rutiner/systemer kommunen har for å sikre etterlevelse av gjeldende regelverkskrav på det aktuelle området. Revisjonen omfattet undersøkelse av om

1. aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt og om
2. virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

   En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold er tilrettelagt på en måte som sikrer oppfyllelse av regelverkskrav.

   I sin tilbakemelding til virksomheten kan Fylkeslegen enten konstatere avvik eller gi merknader.

3. Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
4. Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Kommunedel Kråkerøy er en av fem kommunedeler i Fredrikstad kommune. Det arbeides med ny organisering av helsetjenesten i kommunen fra 2002.

Fredrikstad kommune har en koordinator som leder kvalitetsutviklingsarbeidet.

I kommunene er det opprettet en kvalitetsgruppe som på vegne av kommunedelssjefene skal lede arbeidet med kvalitetsutviklingen innenfor pleie og omsorgstjenesten i Fredrikstad kommune. Gruppa består av en representant fra hver kommunedel i tillegg til koordinator.

I kommunedel Kråkerøy består institusjonsomsorgen av Solliheimen sykehjem. Virksomheten består av 6 avdelinger samt nattjeneste og administrasjon i tillegg til kjøkkentjeneste og dagtilbud. Solliheimen sykehjem er for tiden under renovering. Avd. for aldersdemente (skjermet enhet med12 plasser) og korttidsavdelingen er midlertidig flyttet til Gressvik alders og sykehjem. Kommunedel Kråkerøy har for tiden 60 sykehjemsplasser hvorav 34 er ved Solliheimen sykehjem og 26 ved Gressvik alders og sykehjem. Etter renoveringen av Solliheimen sykehjem vil 18 plasser være tilrettelagt aldersdemente.

Kommundedel Kråkerøy, åpen omsorg, omfatter hjemmetjenester, psykiatrisk tilbud, ergoterapitjenester og fysioterapitjenester. Hjemmesykepleien består av 2 geografisk inndelte avdelinger, Nord og Syd.

I forkant av revisjonen fikk Fylkeslegen oversendt følgende dokumentasjon fra kommunen

• Kommunens handlingsplan for eldreomsorgen, delplan eldre 2000 – 2003.
• Oversikt over institusjoner hvor det bor aldersdemente.
• Oversikt over omsorgsboliger.
• Årsmelding for kommunehelsetjenesten.
• Virksomhetenes målsetting.
• Virksomhetenes system for internkontroll.
• Prosedyrer for tema revisjonen er rettet mot.
• Organisasjonskart.
• Stillingsbeskrivelser.
• Oversikt over ansatte i virksomhetene som skal revideres.
• Retningslinjer for enkeltvedtak med hjemmel i kommunehelsetjenesteloven.

Korrespondanse mellom virksomheten og fylkeslegen:

• Varsel om tilsyn datert 18.09.2001
• Brev angående bekreftelse angående endring av dato for tilsynsbesøket sendt kommunedel Kråkerøy 11.10.2001
• Dokumentasjon oversendt fra kommunedel Kråkerøy datert 01.11.2001
• Program for dagen fra Fylkeslegen datert 30.10.2001

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Åpningsmøte ble avholdt i forbindelse med tilsynsbesøket 06.11.2001

Sluttmøte ble avholdt samme dag i forbindelse med tilsynsbesøket 06.11.2001

Intervju av 7 personer

Verifikasjoner
Følgende verifikasjoner ble gjennomført:
- Gjennomgang av 3 journaler ved skjermet enhet, Gressvik alders og sykehjem
- Gjennomgang av kardex til 3 beboere på skjermet enhet
- Gjennomgang av vedtak på tildeling og avslag av sykehjemsplass
- Verifisering av prosedyreperm vedrørende tema for tilsynet i åpen omsorg og ved skjermet enhet, Gressvik alders og sykehjem

Område 1:
Medisinsk utredning av eldre ved mistanke om mental svikt

Det ble ikke funnet avvik eller påpekt merknader på dette området

Kommentarer:

De intervjuede fra åpen omsorg ga uttrykk for høy bevissthet omkring det å observere tegn på demens og å melde dette til sykepleier/avd. sykepleier. De intervjuede ga også uttrykk for lik praksis for å henvise til lege. Dette gjøres enten av hjemmesykepleien eller av de pårørende. Sykehjemmet har skriftlige rutiner som sikrer forsvarlig medisinsk utredning ved mistanke om mental svikt. Det finnes også skriftlige rutiner i "brukerhåndboka nr.13" som er en prosedyrebok for hele Fredrikstad kommune.

Nødvendig råd og veiledning blir i forbindelse med utredning av demenssykdom innhentet fra spesialisthelsetjenesten.

Ved verifikasjon av 3 journaler ved skjermet enhet på sykehjemmet, fant Fylkeslegen det dokumentert at alle pasientene hadde fått diagnosen demens. De var medisinsk utredet, og det var innhentet råd og veiledning fra spesialisthelsetjenesten. Prosedyrer angående medisinsk utredning av demenssykdom var tilgjengelig på sykehjemmet. "Brukerhåndboka nr.13" var tilgjengelig på vaktrommet i åpen omsorg.

Prosedyrene var bare delvis kjent blant de intervjuede.

Område 2:
Saksbehandling ved tildeling av tjenester

Det ble ikke funnet avvik eller påpekt merknader på dette området

Kommentarer:

Kommunen har skriftlige prosedyrer angående saksbehandling ved tildeling av tjenester. Prosedyrene var kjent for de aktuelle. De intervjuede ga uttrykk for fokus på brukermedvirkning ved utformingen av tjenestetilbudet. De fremlagte vedtak om avslag på og tildeling av plass ved sykehjemmet ga utfyllende beskrivelse av pasientenes situasjon og vurdering av deres funksjonsnivå og hjelpebehov. Ved avslag ble det opplyst om klageadgang. Vedtakene tilfredsstiller således forvaltningslovens krav til enkeltvedtak.

Kommunen har i denne virksomheten ikke et fungerende system for kontroll med eventuell bruk av tvang overfor aldersdemente.

Kommunens plikt til å ha et slikt system følger ikke eksplisitt av lovverket, men er utledet av internkontrollplikten i § 3 annet ledd i lov om statlig tilsyn med helsetjenesten

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• eksisterende prosedyre om tvang i Brukerhåndboka var lite kjent og brukt
• de intervjuede hadde i liten grad en felles forståelse av begrepet tvang, eksempelvis sett i forhold til ulike beskyttelsestiltak
• det var gjort lite av systematiske tiltak for å etablere en omforent forståelse av hva tvang er
• det foreligger i virksomheten ikke noen systematisk oversikt over omfang, hyppighet og type tvangstiltak
• eventuell bruk av tvang blir ikke meldt som avvik.

Kommentarer

Fylkeslegen har merket seg prosedyrer gitt i kommunens IK – system, med overordnede retningslinjer for pleie- og omsorgstjenesten på dette området.De intervjuede ga uttrykk for høy bevissthet omkring det å sikre aldersdemente medbestemmelse i forbindelse med den daglige omsorg og pleie på individnivå.

Avviket er gitt fordi vi i liten grad fant systematiske kontroll – tiltak implementert i virksomheten. Avviket avdekker at kommunen ikke har et fungerende system for å sikre dokumentasjon av forekomst av tvang overfor aldersdemente.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra fylkeslegen deltok:
Rådgiver Astrid Sponheim Hunderi, revisjonsleder
Rådgiver Jostein Vist jr., revisor
Rådgiver Elin Sæther, Statens helsetilsyn, observatør