INNHOLD

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Fylkeslegen har under tilsynet vært opptatt av hvorvidt Psykisk helsevern Østfold HF, ved BUPP Moss, har planlagt, organisert og styrt sin virksomhet slik at barn og unge med psykiske problemer blir ivaretatt. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Hvorvidt barn og unge med psykiske problemer blir vurdert med tilbakemeldinger til henvisende instans.
• Hvorvidt barn og unge med psykiske problemer gis rett prioritering
• Hvorvidt barn og unge med psykiske problemer får utarbeidet individuelle planer
• Hvorvidt bupp ivaretar plikten til å gi kommunehelsetjenesten veiledning

Hovedkonklusjon.

Barn og unge med psykiske problemer som blir henvist til BUPP Moss blir vurdert og prioritert i henhold til regelverket. Det gis alltid tilbakemelding til henvisende instans. Alle barn og unge med med behov for behandling blir tatt imot. Pasienter i prioriteringsgruppe 2 riskerer å måtte vente noen tid – poliklinikken arbeider aktivt med å redusere denne ventetiden.

I noen tilfeller blir pasienter "avvist" til behandling. Dette skjer ikke på bakgrunn av manglende kapasitet, men kan ha forskjellige årsaker. Disse pasientene (eller henvisende instans) får ikke noen informasjon om retten til å klage over "avvisningen" til Fylkeslegen etter reglene i pasientrettighetsloven. På denne bakgrunn har Fylkeslegen funnet grunnlag for å gi en merknad knyttet til dette forholdet.

Arbeidet med utvikling og implementering av individuelle planer har ikke kommet langt ved BUPP Moss. Fylkeslegen har således funnet grunnlag for å konstatere et avvik på dette punktet. Kravet om at alle pasienter som er under psykisk helsevern skal ha en individuell plan er nytt, og kom i forbindelse med de nye helselovene som trådte i kraft 01.01.2001. Forskriften trådte i kraft 01.07.2001. Individuelle planer er et sentralt virkemiddel for at pasienter skal oppleve tiltak og tjenester fra flere instanser som koordinerte og samordnede.

Når det gjelder veiledningsplikten overfor kommunehelsetjenesten, er det vårt inntrykk at denne virksomheten er godt ivaretatt.

Tilsyn med det samme hovedtema ble også gjennomført i Våler kommune 27.08.2002 og i Rygge kommune 19.09.2002. Det ble i forkant av revisjonene også gjennomført et felles formøte med alle tre virksomhetene fredag 16.08.2002. Disse tilsynene vil til en viss grad bli sett i sammenheng. Når rapportene er ferdige vil Fylkeslegen lage en samlerapport hvor vi tar for oss områder for erfaringsoverføring, samarbeid og samhandling.

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved BUPP Moss 28.08.2002. Revisjonen inngår som en del av fylkeslegens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Barne- og ungdomspsykiatrisk poliklinikk i Moss betjener 4 kommuner med en innbygger populasjon på ca 50 000. Klinikkens lokaler er i Moss. BUPP Moss har 13 stillinger hvorav tre er merkantilt personell. I tillegg har klinikken tilknyttet seg en spesialist i barene- og ungdomspsykiatri.

Barne- og ungdomspsykiatrien har tidligere vært organisert sammen med barne- og ungdomstjenesten i fylkeskommunen. Etter den statlige omorganiseringen av helsetjenester er barne- og ungdomspykiatriske tjenester inkludert i Psykisk helsevern Østfold HF. I forbindelse med Opptrappingsplanen for Psykisk helsevern i fylket skal BUPP Moss i følge planen tildeles 3.75 stillinger i løpet av planperioden 1999-2006.

Fylkeslegen har sammenliknet BUPP Moss med andre poliklinikker i Østfold, og med landsgjennomsnittet, for 2000 og sett at Moss har lang ventetid med høy forekomst av tiltak og pasienter per fagårsverk. Poliklinikken har således en høy produktivitet. I forhold til ventetid situasjonen er det satt inn tiltak som har hatt effekt.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Administrative og pasientadministrative rutiner
• Rutiner for BUPP Moss sin deltakelse i arbeid med individuelle planer
• Årsmelding for år 2000 BUPP Moss
• Noen nøkkeltall for virksomheten i år 2001
• Oversikt over ansatte ved BUPP Moss
• Organisasjonskart for Psykisk helsevern Østfold HF
• Epikriser
• Brevmaler
• Journaler
• Ventelister 1 og 2 prioritet

Korrespondanse mellom virksomheten og fylkeslegen:

• Revisjonen ble varslet ved brev fra fylkeslegen datert 24.06.2002.
• Dokumentasjonsunderlag for tilsynet ble innhentet ved Fylkeslegens brev av 01.07.2002.
• Etterspurt dokumentasjon ble oversendt ved ekspedisjon av 23.07.2002 fra BUPP Moss.

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 24.06.2002

Formøte ble avholdt >torsdag 15.08.2002 – felles formøte med Rygge og Våler kommuner.

Åpningsmøte ble avholdt Revisjonsdagen 28.08.2002.

Intervjuer
5 personer ble intervjuet.

Verifikasjoner
Følgende verifikasjoner ble gjennomført.
- Gjennomgang av journaler
- Gjennomgang av ventelister
- Fylkeslegen så på datasystem
- Fylkeslegen så på brevmaler

Sluttmøte ble avholdt revisjonsdagen 28.08.2002.

Intervjuer med barneverntjenesten og PPT i kommunene
- I tillegg til dette ble det i henhold til veilederen for gjennomføringen av tilsynet gjennomført telefonintervjuer av leder for PPT og barnevern i Rygge og Våler kommuner. Formålet med dette var å innhente informasjon fra aktuelle samarbeidspartnere til BUPP Moss, vedrørende praksis for samordning av tjenestetilbudet til barn og unge med psykiske problemer.

Område 1: Vurdering av henviste barn og unge med psykiske problemer og tilbakemeldinger til henvisende instans.

Følgende observasjoner gjør at det ikke er grunn til å gi avvik eller merknad på dette område.

• Rutiner for mottak og vurdering av henviste pasienter er godt beskrevet i virksomhetens rutiner og er godt kjent av alle ansatte.
• Vurdering av henvisninger gjøres av en fast person med leder som stedfortreder.
• Det vurderes fortløpende behov for innhenting av supplerende opplysninger fra henvisende instans.
• Vurderinger gjøres innen 30 virkedager.
• Pasientene prioriteres i to grupper, prioritet 1 får raskt tilbud om behandling.
• Det gis alltid tilbakemelding til henvisende instans.
• Det sendes alltid ut epikrise ved avslutning av behandling.
• De har rutiner for mottak av øyeblikkelig hjelp og tar vurderinger på dagen.

Område 2. Har barne og ungdomspsykiatrien planlagt, organisert og styrt sine tjenester til barn og unge med psykiske problemer slik at pasientene gis rett prioritering ?

Følgende observasjoner gjør at det ikke er grunn til å gi avvik under dette området.

• Ansatte er kjent med lovgitte kriterier for prioritering – og kriterier gitt av NBUF.
• Alle pasienter blir prioritert i henhold til regelverket i to prioriteringsgrupper.
• Pasienter som tas i mot til behandling får skriftlig tilbakemelding, og det opplyses om klageadgang til Fylkeslegen.
• Pasienter og pårørende kan henvende seg til BUPP ved behov for raskere prioritering.
• Rutiner for mottak av øyeblikkelig hjelp er ivaretatt.
• Alle pasienter som tas mot til behandling får et tilbud om behandling. Pasienter i prioriteringsgruppe 2 risikerer å måtte vente lenge.

Merknad 1.

Barn og unge som "avvises" for behandling ved BUPP Moss blir ikke orientert om muligheten til å påklage dette til fylkeslegen.

Følgende observasjoner legges til grunn for denne merknaden.

• I noen tilfeller avvises saker. Dette kan ha forskjellig bakgrunn.
• I disse tilfellene får ikke pasient eller henvisende instans noen orientering om klageadgang

Område 3. Har barne- og undomspsykiatrien planlagt, organisert og styrt sine tjenester slik at det utarbeides individuelle planer.

Avvik 1.

BUPP Moss har ikke tatt i bruk individuell plan.

Avvik fra følgende myndighetskrav: Pasientrettighetsloven § 2-5, Psykisk helsevernloven § 4-1, jf. Tilsynsloven § 3

Følgende observasjoner ligger til grunn for avviket.

• De ansatte har diskutert regelverket rundt individuelle planer i virksomheten.
• Det er ikke laget noen rutine for hvordan arbeidet skal organiseres.
• Det ikke igangsatt systematisk arbeid med individuelle planer i virksomheten.
• Det er utarbeidet en mal for arbeidet med individuelle planer i virksomheten. Malen følger ikke hovedpunktene i forskriften § 6.
• Det ble ikke fremlagt noen eksempler på ferdige individuelle planer for enkelt pasienter.

Område 4. Har barne- og ungdomspsykiatrien planlagt, organisert og styrt sine tjenester slik at kommunehelsetjenesten gis veiledning?

Det ble ikke funnet avvik eller påpekt merknader på dette området. Følgende observasjoner legges til grunn for vurderingen.

• BUPP Moss er tilgjengelige på telefon hvor ansatte i kommunen kan ringe for å drøfte konkrete saker eller temaer.
• BUPP Moss har faste møter med helsestasjontjenesten i kommunene.
• BUPP Moss har kunnet imøtekomme konkrete forespørseler om veiledning.
• Man har ikke aktivt gått ut for å tilby konkret veiledning overfor kommunene i den senere tid.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra fylkeslegen deltok:
Underdirektør Lasse Johnsen – revisjonsleder
Rådgiver Annette Mjelde – revisor
Rådgiver Solveig Hagelskjær – revisor

Fra Statens helsetilsyn deltok:
Rådgiver Astri Teien - observatør