INNHOLD

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Fylkeslegen har under tilsynet vært opptatt av hvorvidt Psykisk helsevern Østfold HF, ved BUPP Askim, har planlagt, organisert og styrt sin virksomhet slik at barn og unge med psykiske problemer blir ivaretatt. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Hvorvidt barn og unge med psykiske problemer blir vurdert med tilbakemeldinger til henvisende instans.
• Hvorvidt barn og unge med psykiske problemer gis rett prioritering
• Hvorvidt barn og unge med psykiske problemer får utarbeidet individuelle planer
• Hvorvidt bupp ivaretar plikten til å gi kommunehelsetjenesten veiledning

Barn og unge med psykiske problemer som blir henvist til BUP Askim får en grundig vurdering, og det gis alltid tilbakemelding til henvisende instans. Alle barn med behov for behandling blir tatt imot, etter at den innledende vurderingen er gjennomført. Poliklinikken har signalisert til kommunene at terskelen skal være lav for henvisning, og kommunene er godt fornøyd med tilbudet slik det fremstår i dag.

I noen tilfeller blir pasienter "avvist" til behandling. Dette skjer ikke på bakgrunn av manglende kapasitet, men kan ha forskjellige årsaker. Disse pasientene (eller henvisende instans) får ikke noen informasjon om retten til å klage over "avvisningen" til Fylkeslegen etter reglene i pasientrettighetsloven. På denne bakgrunn har Fylkeslegen funnet grunnlag for å gi en merknad knyttet til dette forholdet.

Arbeidet med utvikling og implementering av individuelle planer har ikke kommet langt ved BUPP Askim. Fylkeslegen har således funnet grunnlag for å konstatere et avvik på dette punktet. Kravet om at alle pasienter som er under psykisk helsevern skal ha en individuell plan er nytt, og kom i forbindelse med de nye helselovene som trådte i kraft 01.01.2001. Forskriften trådte i kraft 01.07.2001. Individuelle planer er et sentralt virkemiddel for at pasienter skal oppleve tiltak og tjenester fra flere instanser som koordinerte og samordnede.

Når det gjelder veiledningsplikten overfor kommunehelsetjenesten, så er det vårt inntrykk at denne virksomheten er godt ivaretatt. Tilbakemeldingen fra kommunene styrker også dette inntrykket.

Tilsyn med det samme hovedtema ble også gjennomført i Skiptvet kommune 19.08.2002 og i Askim kommune 20.08.2002. Det ble i forkant av revisjonene også gjennomført et felles formøte med alle tre virksomhetene fredag 16.08.2002. Disse tilsynene vil til en viss grad bli sett i sammenheng. Når rapportene er ferdige vil Fylkeslegen lage en samlerapport hvor vi tar for oss områder for erfaringsoverføring, samarbeid og samhandling.

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Barne- og ungdomspykiatrisk poliklinikk i Askim 21. august 2002. Revisjonen inngår som en del av Fylkeslegens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Barne- og ungdomspsykiatrisk poliklinikk i Askim betjener 8 kommuner med en innbygger populasjon på ca 45 000. Klinikkens lokaler er i Askim. BUP Askim har 11 stillinger hvorav en legestilling står vakant på grunn av mangel på søkere. Barne- og ungdomspsykiatrien har tidligere vært organisert sammen med barne- og ungdomstjenesten i fylkeskommunen. Etter den statlige omorganiseringen av helsetjenester er barne- og ungdomspykiatriske tjenester inkludert i Psykisk helsevern Østfold HF. I forbindelse med Opptrappingsplanen for Psykisk helsevern i fylket har BUPP Askim fått nye stillinger, og skal i følge planen tildeles en fagstilling til i løpet av planperioden 1999-2006. BUPP Askim vurderer selv at de vil da være godt dimensjonert i forhold til deres oppgaver.

Fylkeslegen har sammenliknet BUPP Askim med andre poliklinikker i Østfold, og med landsgjennomsnittet, for 2000 og sett at de har god produktivitet ( antall pasienter og antall tiltak pr årsverk). BUPP Askim opererer ikke med ventelister eller prioriteringslister da de har kapasitet til å arbeide fortløpende med alle innkomne saker.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

I forkant av tilsynet fikk Fylkeslegen tilsendt relevant styringsdokumentasjon fra barne- og ungdomspsykiatrisk poliklinikk Askim. Herunder;

• Årsmeldinger for 2001 og 2002.
• Rutinebeskrivelser samt deler av internkontrollsystemet (drøftingsliste og saker på inntakssamtalestadiet).
• Oversikt over ansatte som arbeider ved BUP Askim samt stillingsbetegnelse.
• Organisasjonskart – Psykisk helsevern Østfold HF, organisasjonskart modell C.

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkeslegen:

• Revisjonen ble varslet ved brev fra Fylkeslegen datert 26.06.2002.
• Dokumentasjonsunderlag for tilsynet ble innhentet ved Fylkeslegens brev av 01.07.2002.
• Etterspurt dokumentasjon ble oversendt ved ekspedisjon av 08.07. 2002 fra BUPP Askim.

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 26.06.2002.

Formøte ble avholdt 16.08.2002.

Åpningsmøte ble avholdt revisjonsdagen 21.08.2002.

Intervjuer 4 personer ble intervjuet.

Verifikasjoner
Følgende verifikasjoner ble gjennomført.

• Gjennomgang av en av de siste epikrisene.
• Gjennomgang av tre journaler for pasienter.
• Rask demonstrasjon av BUPP data.
• Perm med kopier av utgående brev.
• Forslag til mal for individuelle planer.

Sluttmøte ble avholdt revisjonsdagen 21.08.2002.

Intervjuer med barneverntjenesten og PPT i kommunene.

• I tillegg til dette ble det i henhold til veilederen for gjennomføringen av tilsynet gjennomført telefonintervjuer av leder for PPT og barnevern i Askim og Skiptvet kommuner. Formålet med dette var å innhente informasjon fra aktuelle samarbeidspartnere til BUPP Askim, vedrørende praksis for samordning av tjenestetilbudet til barn og unge med psykiske problemer.

Område 1: Vurdering av henviste barn og unge med psykiske problemer og tilbakemeldinger til henvisende instans.

Følgende observasjoner gjør at det ikke er grunn til å gi avvik.

• Rutiner for mottak og vurdering av henviste pasienter er godt beskrevet i virksomhetens rutiner og er godt kjent av alle ansatte.
• Det vurderes fortløpende behov for innhenting av supplerende opplysninger fra henvisende instans.
• Vurderinger gjøres innen 30 virkedager.
• De har ikke pasienter på "venteliste".
• Det gis alltid tilbakemelding til henvisende instans.
• Det sendes alltid ut epikrise ved avslutning av behandling.
• De har rutiner for mottak av øyeblikkelig hjelp og tar vurderinger på dagen.

Følgende observasjoner gjør at det ikke er grunn til å gi avvik under dette området.

• BUPP Askim har kapasitet til å ta imot alle som har behov, således har man ingen venteliste ved institusjonen.
• Ansatte er kjent med lovgitte kriterier for prioritering – og kriterier gitt av NBUF.
• Alle pasienter får tilbud om behandling fortløpende.
• Pasienter som tas i mot til behandling får skriftlig tilbakemelding, og det opplyses om klageadgang til Fylkeslegen.
• Pasienter og pårørende kan henvende seg til BUPP ved behov for raskere prioritering.
• Rutiner for mottak av øyeblikkelig hjelp er ivaretatt.
• Virksomheten evalueres to ganger årlig i faste interne seminarer.

Barn og unge som "avvises" for behandling ved BUPP Askim blir ikke orientert om muligheten til å påklage dette til Fylkeslegen.

Følgende observasjoner legges til grunn for denne merknaden.

• I noen tilfeller avvises saker. Dette kan ha forskjellig bakgrunn.
• I disse tilfellene får ikke pasient eller henvisende instans noen orientering om klageadgang

Område 3. Har barne- og ungdomspsykiatrien planlagt, organisert og styrt sine tjenester slik at det utarbeides individuelle planer?

Avvik 1.

BUP Askim har ikke tatt i bruk individuell plan. Avvik fra følgende myndighetskrav: Pasientrettighetsloven § 2-5, Psykisk helsevernloven § 4-1, jf. Tilsynsloven § 3

Følgende observasjoner ligger til grunn for avviket.

• De ansatte har diskutert regelverket rundt individuelle planer i virksomheten.
• Det er ikke laget noen rutine for hvordan arbeidet skal organiseres.
• Det ikke igangsatt systematisk arbeid med individuelle planer i virksomheten.
• Det er utarbeide en mal for arbeidet med individuelle planer i virksomheten. Malen følger ikke hovedpunktene i forskriften § 6.
• Det ble ikke fremlagt noen eksempler på ferdige individuelle planer for enkelt pasienter.

Det ble ikke funnet avvik eller påpekt merknader på dette området. Følgende observasjoner legges til grunn for vurderingen.

• BUPP Askim har satt av fast time hver uke hvor ansatte i kommunen kan ringe eller komme for å drøfte konkrete saker eller temaer.
• BUPP Askim har hatt planlagte møter med helsesøstre, møter med ansatte i barneverntjenesten.
• BUPP Askim har på konkrete forespørsler om veiledning kunnet imøtekomme disse.
• BUPP Askim har aktivt tatt kontakt med sentrale personer i kommunene for å markedsføre sin tilgjengelighet

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra fylkeslegen deltok:
Underdirektør Lasse Johnsen – revisjonsleder
Rådgiver Annette Mjelde – revisor
Rådgiver Solveig Hagelskjær – revisor