INNHOLD

Sammendrag

Hensikten med denne systemrevisjonen har vært å klarlegge om kommunen gjennom internkontroll sikrer forsvarlig praksis når det gjelder helsetjenesten til aldersdemente. Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Medisinsk utredning av eldre ved mistanke om mental svikt
• Saksbehandling ved tildeling av tjenester
• Rettighetsbegrensninger og bruk av tvang

Hobøl kommune har et internkontrollsystem som blant annet dekker helsetjenesten. Kommunen har etablert faste ordninger for medisinsk utredning ved mistanke om mental svikt. Det er også etablert praksis for hva som inngår i faglig medisinsk utredning og å innhente råd og veiledning fra spesialisthelsetjenesten i utredning av demenssykdom. Vedtakene er begrunnet og angir innholdet i helsehjelpen. Den enkelte bruker / pårørende er involvert ved utformingen av tjenestetilbudet.

Det er et høyt bevissthetsnivå om å forebygge bruk av tvang på individnivå.

Kommunens generelle avvikshåndteringsprosedyre fungerer dårlig som system for å dokumentere oversikt over omfang, hyppighet og type tvangstiltak. Det foreligger ingen skriftlig beskrivelse av hva man legger i rettighetsbegrensinger og bruk av tvang. Det er gjort lite for å etablere en omforent forståelse av begrepet og beskrive generelle tiltak som kan være aktuelle for å unngå bruk av tvang.

Rapporten inneholder ett avvik fra myndighetskrav.

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Hobøl Bo- og behandlingssenter og åpen omsorg Hobøl kommune den 14.06.2001, og er en del av et landsomfattende tilsyn, gjennomført etter oppdrag fra Statens helsetilsyn.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Hobøl kommune har 4291 innbyggere. Kommunen har en "ung befolkning". Først om 20 år vil det bli en større vekst av eldre. Desember 2000 ble Hobøl bo- og behandlingssenter tatt i bruk. Bygningen fremstår som moderne og funksjonell med store utearealer. Beboerne og personell uttrykker stor tilfredshet. Bo- og behandlingssenteret består av 12 korttidssplasser beregnet på rehabilitering og terminal pleie, 8 plasser på skjermet enhet og 8 plasser på sykehjemsavdelingen. Til sammen har kommunen 28 sykehjemsplasser i tillegg til 18 omsorgsboliger herav 8 med bofellesskapsløsning. Hjemmebasert tjeneste har lokaliteter i bo- og behandlingssenteret. Kafeterian er åpen for alle. Organiseringen av helse- og sosialtjenesten legger opp til flat struktur med en ledergruppe. Hensikten er å kunne ta raske avgjørelser og minst mulig byråkrati. Organisatorisk er det ikke skille mellom institusjonstjeneste og hjemmetjeneste. Bestiller – utfører modellen er tatt i bruk. Dataprogrammet Gerica benyttes i hele pleie- og omsorgstjenesten. Kommunen har lagt opp til et generelt internkontrollsystem parallelt med HMS også for helsetjenesten.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Kommunens handlingsplan for eldreomsorgen
• Oversikt over institusjoner hvor det bor aldersdemente
• Oversikt over omsorgsboliger
• Årsmelding for omsorgstjenestene (sykehjem og hjemmesykepleie)
• Virksomhetens målsetting
• Stillingsbeskrivelser og oversikt over ansatte

Virksomhetens system for internkontroll - innledningsidene.

• Organisasjonskart for pleie og omsorgsetaten
• Prosedyrer for tema revisjonen er rettet mot
• Retningslinjer for enkeltvedtak med hjemmel i kommunehelsetjenesteloven
• Rapport av 22.05.2000 vedrørende "bestiller/utfører" organisering
• Kommunens serviceerklæring

• Varsel om tilsyn datert 26.04.2001
• Dokumentasjon oversendt fra Hobøl kommune datert 21.05.01
• Program for dagen oversendt fra fylkeslegen pr. telefax mandag 10.06.2001

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Åpningsmøte ble avholdt 14.06.2001

Sluttmøte ble avholdt samme dag i forbindelse med tilsynsbesøket 14.06.01

7 personer ble intervjuet.

Følgende verifikasjoner ble gjennomført.
- Gjennomgang av 5 journaler ved Hobøl bo- og behandlingsenter
- Gjennomgang av 5 vedtak på tildeling av sykehjemsplass og 5 vedtak om tildeling av hjemmesykepleie
- Verifikasjon av virksomhetens EDB baserte dokumentasjonssystem
- Gjennomgang av virksomhetens system for internkontroll

Resultat:

Verifikasjonen av journalene viste at alle brukerne hadde fått diagnosen demens, en var under fortsatt utredning. Ved gjennomgang av vedtakene på tildeling av sykehjemplass / hjemmesykepleie var brukermedvirkningen og det faglige grunnlaget for å fatte vedtak i forhold til demens ivaretatt. Virksomheten hadde ikke fattet vedtak om avslag på plass i sykehjem eller tildeling av hjemmesykepleie.

Område 1:
Medisinsk utredning av eldre ved mistanke om mental svikt

Det ble ikke funnet avvik eller påpekt merknader på dette området.

Kommentarer:

Kommunen har en etablert ordning med å kontakte primærlege ved mistanke om mental svikt. Kommunikasjonen går stort sett via avdelingssykepleier. Alle intervjuene viste at det er etablert ordninger som sikrer at beboer, hvor det er mistanke om mental svikt, blir forsvarlig medisinsk utredet. Det benyttes i stor utstrekning utredningskompetanse i spesialisthelsetjenesten, og alle de intervjuede opplyser at bistand og tilgjengelighet er god.

Ved gjennomgang av 5 journaler for pasienter innlagt i skjermet enhet i sykehjemmet fikk vi bekreftet at alle hadde fått en diagnose eller var under utredning.

Område 2:
Saksbehandling ved tildeling av tjenester

Det ble ikke funnet avvik eller påpekt merknader på dette området.

Kommentarer:

Det gjennomføres i de aller fleste tilfeller hjemmebesøk. Dette fravikes kun når pasienten er godt kjent og saken tilstrekkelig opplyst. Det er innført bestiller utfører modell i kommunen, og all saksbehandling utføres av bestiller. Man har i tillegg opprettet et bredt sammensatt tildelingsteam – som behandler og fatter vedtak i alle saker av en viss størrelse. Kurante saker behandles av bestiller og pleie og omsorgsleder. Det er etablert skriftlige prosedyrer rundt dette.

Samtlige intervjuede ga uttrykk for at

• de pårørende samt den enkelte bruker er involvert ved utforming av tjenestetilbudet.
• Det fattes vedtak etter opplysninger fra pasient / pårørende, medisinske og sykepleiefaglige vurderinger
• Vedtakene er begrunnet og angir innholdet i helsehjelpen, det var ikke fattet vedtak om avslag på tildeling av hjemmesykepleie og sykehjemsplass.

Ved verifikasjon av 5 vedtak på hjemmesykepleie og 5 vedtak om tildeling av sykehjemsplass, ble ovenstående bekreftet.

Kommunen har ikke sikkert system som dokumenterer oversikt over omfang, hyppighet og type tvangstiltak overfor aldersdemente jfr lov om statlig tilsyn med helsetjenesten §3, annet ledd.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Det foreligger ikke noe system som dokumenterer oversikt over omfang, hyppighet og type tvangstiltak. Det er tenkt at den ordinære avvikshåndteringsprosedyren skal fange opp denne type hendelser. Bevisstheten om dette var imidlertid for lav til at dette systemet skulle kunne fungere på en forsvarlig måte.
• Der foreligger ingen beskrivelse av hva man legger i begrepet tvangsbruk, og det er gjort lite for å etablere en omforent forståelse av hva man legger i begrepet.

Kommentar.

De intervjuede ga uttrykk for at bruker og eventuelt de pårørende ble tatt med i den daglige pleie og stell. Alle ga utrykk for at det forekom minimalt med bruk av tvang i sektoren. Dette medførte blant annet at få episoder var dokumentert, og man ikke kunne vise til avviksmeldinger som omhandlet denne type situasjoner. Intervjuene viste imidlertid at man ikke har noen omforent forståelse av hva man legger i begrepet, og man har hatt lite oppdatering på regelverket. Etter vår vurdering er en slik felles forståelse av begrepene helt avgjørende for at man skal kunne føre kontroll og ha oversikt over dette feltet.

Blant de intervjuede var det et høyt bevissthetsnivå om å forebygge tvang på individnivå blant annet ved alternativ tilnærming.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra fylkeslegen deltok:
Lasse Johnsen
Ellinor Vangen Hamre
Fra fylkesmannen deltok som observatør:Karin Bergvik