INNHOLD

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de observasjoner som er gjort innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

1. Alminnelige krav/internkontroll for skolehelsetjenesten
2. Helseundersøkelser og veiledning
3. Skolehelsetjenestens tiltak for utsatte grupper
4. Overvåking av helseproblemer og risikofaktorer

I tilknytning til nevnte områder ble følgende observert:

1. Ved revisjonen bekreftes det at flere skoler periodevis har manglet skolehelsetjeneste. Sent på høsten inneværende år ble det tilsatt helsesøster/sykepleier ved skoler som manglet denne helsetjenesten. Slik skolehelsetjenesten fungerer i dag er den ikke fullverdig, da det ikke er knyttet legeressurser til tjenesten. Imidlertid er de som arbeider i skolehelsetjenesten kjent med forholdene ved den enkelte skole og med de oppgaver som skal ivaretas. Omorganisering og uklare ansvarsforhold har over tid ført til at nødvendige rammer for systematisk arbeid med planlegging og faglige standarder ikke er blitt prioritert. Arbeid med internkontroll i skolehelsetjenesten er ikke startet opp. Det foreligger heller ikke tidfestet plan for arbeidet. Det er ikke etablert systemer hvor det fremgår hvem som har ansvar for formidling av regelverk og faglige retningslinjer samt implementering av disse. Det bekreftes ved revisjonen at det medisinske ansvar for skolehelsetjenesten er tillagt kommuneoverlegen.

2. Halden kommune tilbyr ikke systematiske medisinske undersøkelser til alle skoleelever. Årskull –95 har ikke fått førskoleundersøkelse av lege. Ved behov for legetjeneste henvises elevene både i grunn- og videregående skole til fastlege eventuelt ungdomshelsestasjon.

Det er informert både skriftlig og muntlig til elever, foresatte og samarbeidspartnere at helsesøster/sykepleier tilbyr individuell helseveiledning. Når det gjelder utsatte grupper bekreftes det overfor revisjonen at skolehelsetjenesten har etablert praksis for å fange opp elever med spesielle behov.

3. Skolehelsetjenesten har etablert et forpliktende formalisert samarbeid for å hjelpe elever som har sammensatte problemer. Det er imidlertid ikke etablert noe systematisk arbeide vedrørende tilrettelegging for integrering av kronisk syke/funksjonshemmede elever.

4. Skolehelsetjenesten har ikke har et system for å bringe fram kjent kunnskap om risikoforhold knyttet til skoleelevers helse som blir fulgt opp i overordnet kommunal planlegging.

Det ble påvist 4 avvik fra myndighetskrav og gitt 3 merknader under revisjonen.

Dato:

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Halden kommune 31.10.2001. Revisjonen inngår som en del av fylkeslegens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten drives innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Halden kommune har ca. 26.000 innbyggere. Kommune har vært og er i en omorganiseringsfase når det gjelder virksomhetene innen helse og sosial. Skolehelsetjenesten som virksomhet rapporterer til helse- og sosialsjef. Stillingen som ledende helsesøster er ledig, men lyst ut. Ny kommuneoverlege ble tilsatt17.09.01.

Det er 10 barneskoler med til sammen 2466 elever og 3 ungdomsskoler med til sammen 976 elever for skoleåret 2001/2002.

Videregående skoler i Halden er delt i 4 avdelinger: Porsnes, Risum, Christian August og Tosterødberget med ca.1100 elever i 2001/2002 fordelt på 57 klasser. I videregående skole er det ansatt helsesøster i 60 % stilling og miljøkontakt i 100 % stilling.

I forbindelse med Prosjekt "Miljøkontakt" er det opprettet en sosialfaglig stilling i videregående skoler som skal være et supplement til de tradisjonelle hjelpetjenestene i skolen som rådgivertjeneste, pedagogisk – psykologisk tjeneste, oppfølgingstjeneste og skolehelsetjeneste. Miljøkontaktens hovedoppgave er å hindre at elever avbryter opplæringen av årsaker som ligger utenfor skolehverdagen.

Det er etablert Helsestasjon for ungdom for målgruppen 13 til 20 år. Den er åpen en dag i uken og er betjent av 3 helsesøstre og en lege. I år 2000 var det ca. 400 henvendelser.

Det er utarbeidet Psykiatriplan for barn og unge, datert januar 2001.

Halden kommune kan vise til i alt 14 prosjekter innen forebyggende arbeide for barn og unge.

En forsterket helsestasjon er et pilotprosjekt hvor man ønsker å utvide det tradisjonelle tilbudet i helsestasjons- og skolehelsetjenesten med større fokus på det psykososiale aspekt og forebygging av psykiske lidelser. Det legges vekt på nettverkstiltak. Det er knyttet psykolog, sosionom, økonom og mor/barn- veileder til helsestasjonen.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Gjeldende lokale planer i helse- og sosialsektoren, november 1999
  1. Forebyggende helse- og omsorgstjeneste i Halden
  2. Tiltaksplan 1999
  3. Aktivitetsplan- opplæring og kvalitetssikring av tjenester; Tjenestegren helse og sosial 1999
  4. Psykiatriplan for Halden kommune
  5. Handlingsplan for eldreomsorgen
  6. Barneverntjenesten i Halden 1997
  7. Plan for utvikling av rusforebyggende arbeid i Halden kommune
  8. Konkretisert plan for det rusforebyggende arbeidet i Halden
  9. Smittevernplan for Halden kommune
  10. Psykiatriplan for barn og unge 2001
• Organisasjonskart med kommentarer
• Ansvarsområder for leder av helsesøstertjenesten
• Utlysningstekst kommuneoverlege, ansatt 17.09.01
• Personalbudsjett helsesøstertjenesten pr. 21.09.01
• Oversikt over helsesøstre som jobber i skolen
• Liste over rektorene og sosiallærere
• Målsetting og program som ligger til grunn i skolehelsetjenesten, viser også til Veileder for helsestasjons- og skolehelsetjenesten
• Årsmelding 1999 (2000 foreligger ikke)
• Årsmeldinger for helsestasjonen for ungdom 1998, 1999, 2000
• Rapport fra språkstimulerende gruppe
• Rapport fra videregående skole
• Rapport forsterket helsestasjon og "Prosjekt prøvedistrikt"
• Rapport "Prosjekt miljøkontakt"
• Diverse planverk
• Prøvedistrikt Karrestad1999-2000; Handlingsprogram Høsten 2001 – Våren 2002

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkeslegen:

• Fylkeslegens brev med varsel om tilsyn, datert 22.08.2001 og brev av 06.09.2001 om endret dato for tilsyn.
• Brev fra Halden kommune med dokumentasjon, datert 27.09 og 09.10.2001.
• Brev fra Fylkeslegen med program for tilsynsbesøket, datert 12.10.2001.

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 22.08.01. Varsel om endret dato ble utsendt 06.09.01. Program ble utsendt 12.10.01.

Formøte ble ikke avholdt.

Åpningsmøte ble avholdt 31.10.01.

Intervjuer
5 personer ble intervjuet.

Verifikasjoner
Følgende verifikasjoner ble gjennomført:

• Om det var foretatt 5 års/førskoleundersøkelse/basisundersøkelser før skolestart, som er et tilbud til alle 5 og 6 åringer i kommunen.
• Referater fra møter med samarbeidsinstanser

Dokumentasjon på etablerte samarbeidsstrukturer mellom etater/instanser

Sluttmøte ble avholdt 31.10.01.
På sluttmøtet ble revisjonsteamets observasjoner presentert.

Område 1:
Alminnelige krav, herunder om:

• alle grunn- og videregående skoler har skolehelsetjeneste
• om kommunen har etablert internkontroll i kommunehelsetjenesten, herunder skolehelsetjenesten
• om skolehelsetjenesten/kommunen er kjent med lovkrav og faglige standarder
• om det medisinske faglige ansvaret for skolehelsetjenesten ligger hos lege

Avvik 1

Avvik fra krav i kommunehelsetjenesteloven § 1-3 nr 1 bokstav c og forskrift om skolehelsetjeneste § 2 om kommunens plikt til å sørge for at alle grunn- og videregående skoler har skolehelsetjeneste.

Avviket er basert på følgende observasjoner:
- Det opplyses i intervjuene at senhøstes inneværende år er det etablert skolehelsetjeneste med helsesøster/sykepleier ved alle skolene. Det fremkom i intervjuene at Halden kommune ikke har fullverdig skolehelsetjeneste i grunn- og videregående skole. Skolehelsetjenesten har ikke tilgang på legetjeneste.

Avvik 2

Kommunen har ikke utarbeidet internkontrollsystem for helsetjenesten. Det er heller ikke plan under utarbeiding for dette arbeid som er tidfestet og forankret sentralt i kommunenens ledelse. Det er heller ikke plan for utarbeiding av internkontrollsystem for skolehelsetjenesten.

Avvik fra §3 i Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten

Avviket er basert på følgende dokumentasjon:
- Det fremgår av intervjuene at arbeidet med internkontroll i skolehelsetjenesten ikke er kommet i gang. Plan for utarbeiding av internkontrollsystem foreligger ikke.

Avvik 3

Det er ikke utarbeidet rutiner som sikrer at de ansatte er kjent med regelverk og faglige standarder for skolehelsetjenesten.Avvik fra §3 i Lov om statlig tilsyn.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Det fremgår av intervjuer at det ikke er avklart hvem som har ansvar for formidling av regelverk og faglige retningslinjer og implementering av disse kravene. Det fremgår videre at det daglig administrative ansvar i skolehelsetjenesten i lang tid og fortsatt er preget av uklare ansvarsforhold. I praksis betyr det at skolehelsetjenesten utøves ulikt på de enkelte skoler.
• Det fremgår av intervjuene at det mangler plan for skolehelsetjeneste.
• Det fremgår av intervjuene og tilsendt dokumentasjon at ny "Veileder for helsestasjons- og skolehelsetjenesten" ikke er systematisk tatt i bruk.

Det medisinsk faglige ansvar for skolehelsetjenesten er lagt til kommuneoverlegen som er kommunens medisinsk faglig rådgivende lege.

Område 2:
Undersøkelser og veiledning, herunder om:

• skolehelsetjenesten tilbyr systematiske medisinske undersøkelser til alle skoleelever
• skolehelsetjenesten tilbyr individuell helseveiledning
• skolehelsetjenesten har et system for å identifisere elever med spesielle behov

Avvik 4

Skolehelsetjenesten tilbyr ikke systematiske medisinske undersøkelser til alle, heller ikke individuell helseveiledning og andre medisinske tiltak, herunder helseopplysning

Avvik fra forskrift om helsetjenester i skoler §3

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Det fremgår av intervjuene at det ikke tilbys systematiske medisinsk undersøkelser samt oppfølging av elevene i skolehelsetjenesten. Det verifiseres at årskull –95 ikke har fått skolestartundersøkelse med lege. Den sykepleiefaglige delen av skolestartundersøkelse er utført av helsesøster . Dette er dokumentert ved undersøkelse av 5 helsekort/journaler.
• Det er ikke er beskrevet fra kommunens side på hvilken måte eller i hvilket omfang legeressurser skal inngå i skolehelsetjenesten, samt praktisering av henvisningsrutiner.
• Det fremgår av intervjuene at når helsesøster avdekker behov for legetjeneste i forbindelse med individuell helseveiledning eller ved målrettede undersøkelser blir eleven/foresatte bedt om å kontakte fastlege. Elever på videregående skole blir bedt om å kontakte fastlege eller ungdomshelsestasjonen ved behov for legekontakt. Dette sikrer ikke elevene tilgang på legetjeneste i henhold til intensjonen i forskriften

Det bekreftes ved revisjonen at helsesøster/sykepleier tilbyr individuell helseveiledning. Det er informert om dette både muntlig og skriftlig til elever, foresatte og samarbeidspartnere. Skolehelsetjenestens tilbud i videregående skole formidles til brukerne både muntlig og skriftlig.

Skolehelsetjenesten har etablert et nært samarbeide med skolens personale for å fange opp elever med spesielle behov.

Område 3
Tiltak for utsatte grupper, herunder om

• skolehelsetjenesten har etablert et forpliktende tverrfaglig samarbeid, herunder henvisningsrutiner, for å hjelpe elever som har sammensatte problemer av helsemessig, pedagogisk, psykologisk eller sosial art
• om skolehelsetjenesten har system for rådgivning og bistand til skolen vedrørende tilrettelegging for integrering av kronisk syke elever og funksjonshemmede elever

Det ble ikke funnet avvik på dette området.

Det bekreftes i intervju, dokumenteres og verifiseres at det er etablert forpliktende tverrfaglig samarbeid for å hjelpe elever som har sammensatte problemer. Samarbeidet skjer regelmessig i møter i tverrfaglige team. På videregående skole er det utviklet dokumenterte tilnærmingsmåter for å hjelpe elever med sammensatte problemer.

Når det gjelder kronisk syke elever og funksjonshemmede elever er det ikke etablert noe systematisk arbeide. Imidlertid er det etablert praksis med skolen som aktiv samarbeidspartner. Det er etablert ansvarsgrupper rundt funksjonshemmede barn.

Område 4
Helseovervåking, herunder om:

• skolehelsetjenesten har iverksatt systematiske tiltak for å få oversikt over helseproblemer blant elevene og risikofaktorer som kan ha sammenheng med skolemiljøet
• skolehelsetjenesten har formidlet kunnskap om dette til skolen.

Det ble ikke funnet avvik på dette området.

Informantene gir inntrykk av at skolehelsetjenesten gjennom tett elevkontakt og samarbeid med ulike instanser har kjennskap til helseproblemer og risikofaktorer som påvirker elevenes helse. Kommunen har gjennom sine mange prosjekter avdekket helseproblemer og iverksatt tiltak på grunnlag av dette. Imidlertid er det ikke etablerte rutiner i kommunens overvåking av helseproblemer og riskofaktorer.

Det er avdekket usikkerhet om hvordan skolehelsetjenestens kunnskap og oversikt over helseproblemer/risikofaktorer systematisk blir formidlet og videreført til kommunens ledelse og fulgt opp i overordnet planarbeid.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra Fylkeslegen deltok:
Rådgiver Ellinor Vangen Hamre, revisjonsleder
Rådgiver Finn Martinsen, revisor