Sammendrag

Hensikten med denne systemrevisjonen har vært å klarlegge om legemiddelhåndteringen i kommunens sykehjem og hjemmebaserte tjenester foregår i samsvar med myndighetskravene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Ansvarsforhold vedrørende legemiddelhåndtering
• Istandgjøring og utdeling av legemidler
• Avviksregistrering og avviksbehandling vedrørende legemiddelhåndtering

Skiptvet kommune har et internkontrollsystem som sikrer en forsvarlig legemiddelhåndtering innen de reviderte områdene.

Praksis er i samsvar med de krav som gjelder for de områdene som ble revidert.

Det ble ved revisjonen ikke avdekket avvik fra myndighetskrav eller gitt merknader.

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Sollia bo- og servicesenter og hjemmebaserte tjenester, Skiptvet kommune den12.06.2002. Revisjonen inngår som en del av fylkeslegens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.
• En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene.

Sollia bo- og servicesenter består av 25 sykehjemsplasser, 12 omsorgsboliger, 10 serviceleiligheter og 27 trygdeleiligheter. I tillegg er hjemmesykepleie / hjemmehjelp, psykisk helsevern, dagsenter / sysselsetting, service – og støttetjenester inkludert i virksomheten

Pleie- og omsorgsleder (1 årsverk) er virksomhetsleder med anvisningsansvar for pleie og omsorgsavdelingen.

En kursgruppe samordner kurstilbudet for hele pleie- og omsorgsavdelingen. Det har blant annet blitt arrangert 4 kurs i legemiddelhåndtering.

Et ressursteam bestående av alle avd. ledere samt pleie- og omsorgsleder behandler blant annet enkelte avviksmeldinger og prosedyrer.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Årsmelding med organisasjonskart
• Hovedmålsetting og målsettinger for pleie- og omsorgsavdelingen
• Mal for kvalitetssikringen / ved siden av denne er det egne permer for:
  - Legemiddelprosedyrer, smittevern og tannhelse
• Innholdsfortegnelse til internkontrollen pluss innholdsfortegnelse til hovedbok og håndbok
• Legemiddelprosedyrer for sykehjemmet
• Legemiddelprosedyrer for hjemmesykepleien
• Legemiddelprosedyrer for omsorgsboligene
• Introduksjon av nyansatte og sjekkliste for opplæring av sykepleiere
• Oversikt over ansatte og hvem som er på arbeid revisjonsdagen

Korrespondanse mellom virksomheten og fylkeslegen:

• Varsel om tilsyn datert 02.05.2002
• Dokumentasjon oversendt fra Skiptvet kommune datert 31.05.2002
• Program for dagen fra Fylkeslegen datert 05.06.2002

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Åpningsmøte ble avholdt i forbindelse med tilsynsbesøket 12.06.2002

Sluttmøte ble avholdt i forbindelse med tilsynsbesøket 12.06.2002

Intervju av 6 personer

Verifikasjoner
Følgende verifikasjoner ble gjennomført.
- Gjennomgang av medisinkardex til 3 beboere på Sollia
- Gjennomgang av delegasjonsmyndighet til hjelpepleiere / omsorgsarbeidere for utdeling av medisiner fra dosett ved sykehjemmet og hjemmebaserte tjenester
- Gjennomgang av liste for kvittert dobbeltkontroll av medisiner lagt i dosett ved sykehjemmet og hjemmebaserte tjenester
- Verifisering av prosedyreperm vedrørende tema for tilsynet i hjemmebaserte tjenester og ved Sollia Bo- og servicesenter. Den var tilstede på vaktrommene.

Område 1:
Ansvarsforhold vedrørende legemiddelhåndtering

Det ble ikke funnet avvik eller påpekt merknader på dette området

Det forelå skriftlige retningslinjer angående ansvarsforhold. De intervjuede bekreftet klare ansvarsforhold.

Det forelå skriftlig delegasjon for ett år fra medisinsk ansvarlig til navngitt hjelpepleier / omsorgsarbeider angående utdeling av medisiner fra dosett samt ved setting av insulin på navngitt bruker. Forordning og seponering av medisiner ble skrevet og signert av tilsynslege i kardex.

Kurs og opplæring i legemiddelhåndtering ble gitt. Sykepleier var alltid tilgjengelig både i hjemmebaserte tjenester og ved Sollia Bo- og servicesenter.

Område 2:
Istandgjøring og utdeling av legemidler

Det ble ikke funnet avvik eller påpekt merknader på dette området

Sykepleier legger i dosett som blir kontrollert av annen sykepleier. Det kvitteres for dobbeltkontroll. Utdeling kan foretas av hjelpepleier / omsorgsarbeider som har fått en personlig delegasjon. Det forelå lister over dobbeltkontroll.

Område 3:
Avviksregistrering og håndtering vedrørende legemiddelhåndtering

Det ble ikke funnet avvik eller påpekt merknader på dette området

Alle de intervjuede ga uttrykk for en bevisst holdning til avviksregistrering og hva som skal registreres. De intervjuede ga uttrykk for en god meldekultur. Alle de intervjuede hadde fått tilbakemelding fra avdelingsleder ved meldt avvik.

De fleste avviksmeldinger behandles og "lukkes" lokalt. Noen avviksmeldinger behandles i ressursteamet. Skjemaene var lett tilgjengelige.

Det føres et samle register over alle avvik.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra fylkeslegen deltok:
rådgiver Astrid Sponheim Hunderi, revisjonsleder
rådgiver Fredrik Lorentzen, revisor
rådgiver Runa Madsen, Statens helsetilsyn, observatør