INNHOLD

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Fylkeslegen har under tilsynet vært opptatt av hvorvidt kommunen har planlagt, organisert og styrt sin virksomhet slik at barn og unge med psykiske problemer blir ivaretatt på følgende områder:

• Hvorvidt barn og unge med psykiske problemer får individuell undersøkelse og oppfølging.
• Hvorvidt samarbeidet rundt barn og unge med psykiske problemer blir ivaretatt.
• Hvorvidt det utarbeides individuelle planer for barn og unge med psykiske problemer.

Rygge kommune sørger for at barn og unge med psykiske problemer får individuell undersøkelse og oppfølging. Man har imidlertid ikke etablert som fast praksis at alle barn og unge med psykiske problemer blir undersøkt av lege, og det er heller ikke etablert som fast praksis at fastlegene informeres ved iverksetting av tiltak. Begge disse forholdene innebærer avvik fra myndighetskravene.

Det tverrfaglige og tverretatlige samarbeidet i kommunen rundt barn og unge med psykiske problemer er godt ivaretatt.

Kommunen har startet et arbeid med individuelle planer. På bakgrunn av at man ikke har kommet særlig langt i dette, har Fylkeslegen funnet grunnlag for å gi et avvik.

Fylkeslegen har også funnet grunnlag for å gi kommunen et avvik, knyttet til helsetjenestens internkontrollsystem. Avviket bygger på at sentrale elementer i internkontrollsystemet ikke er vedtatt og implementert i virksomheten.

Disse manglene innebærer blant annet at det foreligger en fare for at pasientens fastleger ikke får adekvat informasjon om pasientene, og at pasienter hvor man mistenker psykiske problemer ikke blir tilstrekkelig utredet. Dette kan igjen føre til at pasientene ikke får forsvarlig medisinsk behandling. Manglene i arbeidet med individuelle planer, medfører at pasientene ikke får oppfylt sine lovhjemlede rettigheter. Manglende implementert internkontrollsystem kan få mange negative konsekvenser. Blant annet vil et manglende

avvikshåndteringssystem innebære stor fare for at arbeidet med avvikshendelser ikke blir gjennomført på en adekvat måte.

Tilsyn med det samme hovedtema ble også gjennomført i Våler kommune 27.08.2002, og ved Psykisk helsevern Østfold HF, BUPP Moss 28.08.2002. Det ble i forkant av revisjonene også gjennomført et felles formøte med alle tre virksomhetene torsdag 15.08.2002. Disse tilsynene vil til en viss grad bli sett i sammenheng. Når rapportene er ferdige vil Fylkeslegen lage en samlerapport hvor vi tar for oss områder for erfaringsoverføring, samarbeid og samhandling.

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon i Rygge kommune 17.09.2002. Revisjonen inngår som en del av Fylkeslegens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Rygge kommune har ca. 13 500 innbyggere. Man har ledende helsesøster i 100 % stilling, og i tillegg 4,9 helsesøster stillinger. Man har videre ansatt en jordmor i 100 % stilling samt 1.13 ansatte i merkantile stillinger. Det er også ansatt en spesialsykepleier i 80 % stilling tilknyttet skolehelsetjenesten. Det er videre satt av 12 timer pr. uke for lege i helsestasjon og skolehelsetjeneste.

Antall barn i alderen mellom 0 og 5 år er 1315 og antall barn i alderen 6 til 18 år 2258.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Virksomhetsplan for 2002 Rygge helsestasjon/helsevern for barn og unge.
• Årsrapport for 2001 Rygge helsestasjon (jordmortjeneste – helsestasjons, skolehelsetjeneste og vaksinasjonskontor).
• Prosedyre: - Barn med spesielle behov
• Prosedyre: - Sikre tilbud til mødre med psykiske sykdom
• Prosedyre: - Samarbeid med BUPP på helsestasjon
• Prosedyre: - Samarbeid med barneverntjenesten
• Prosedyre: - Henvisning til PPT
• Vedtekter for ansvarsgrupper og samtykkeerklæring
• Mal for individuell tiltaksplan
• Forslag til plan for helsetjenester til barn og unge Rygge kommune (plan for virksomheten og kvalitetssystem for virksomheten).
• Kommentarer vedrørende ansatte. Kommentar vedrørende bruk av psykiatrimidler til forebyggende helsearbeid
• Habiliteringsplan for barn og unge

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkeslegen:

• Fylkeslegen tok kontakt med virksomheten pr. telefon i forkant av tilsynet, og sendte brev med varsel om tilsyn 24. juni 2002. Brev med anmodning om oversendelse av styrende dokumenter ble oversendt 1. juli 2002.
• Vi har mottatt brev vedrørende utsettelse av tilsynet datert 16.07.02 og brev vedlagt aktuell dokumentasjon fra kommunen datert 25.07.2002.
• I ettertid har vi også mottatt dokumenter vedrørende arbeid i ansvarsgrupper brev av 20.09.2002 og oversikt over befolkningsdata og personellressurser pr. telefax 19.09.2002.

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 24.06.2002.

Formøte ble avholdt torsdag 15.08.2002 samlet for Rygge, Våler og BUPP Moss.

Åpningsmøte ble avholdt revisjonsdagen 17.09.2002.

Intervjuer
5 personer ble intervjuet.

Verifikasjoner
Følgende verifikasjoner ble gjennomført
- Fylkeslegen gikk igjennom 6 journaler
- Fylkeslegen gikk igjennom 3 referater fra ansvarsgruppemøter
- I ettertid har Fylkeslegen gått igjennom dokumenter for 3 pasienter hvor man jobber i ansvarsgrupper rundt pasientene

Sluttmøte ble avholdt revisjonsdagen 17.09.2002.

Intervjuer med barneverntjenesten og PPT i kommunen
I tillegg til dette, ble det i henhold til veilederen for gjennomføringen av tilsynet, gjennomført telefonintervjuer av leder for kommunens PPT og barnevern. Formålet med dette var å innhente informasjon fra aktuelle samarbeidspartnere til helsetjenesten (i Rygge kommune), vedrørende praksis for samordning av tjenestetilbudet til barn og unge med psykiske problemer.

Område 1: Individuelle undersøkelser og oppfølging av barn og unge med psykiske problemer.

Det ble under dette området avdekket to avvik fra myndighetskravene.

Avvik fra følgende myndighetskrav: Kommunehelsetjenestloven § 6-3 (kravet til faglig forsvarlighet) jfr. § 2-1 (rett til nødvendig helsehjelp).

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Det fremkom under intervjuene at man ikke hadde etablert en fast praksis for at barn og unge, hvor man mistenker psykiske problemer, blir undersøkt av lege.
• Det er ikke implementert skriftlige rutiner som ivaretar dette i kvalitetssystemet.

Avviket er basert på følgende observasjoner.

• Det fremkom under intervjuene at man ikke hadde etablert en slik praksis.
• Det er ikke implementert noen slik praksis i virksomhetens kvalitetssystem.
• Gjenomgang av journalmateriale viste at man ikke gjennomfører dette som en fast praksis.

Følgende observasjoner legges til grunn for at det ikke gis avvik eller anmerkning under dette område.

• Det arbeides systematisk i ansvarsgrupper rundt brukerne.
• Store saker diskuteres tverretatlig på fagsjef nivå i kommunen.
• Det er formalisert et månedlig samarbeid med BUPP Moss.
• Helsetjenesten samarbeider godt med PPT og barneverntjenesten i kommunen.
• Det er etablert ungdomshelsestasjon, ungdomshelseteam i ungdomsskolene.
• Det er etablert samarbeid med områdepediater.
• Tjenesten er organisert slik at samarbeid og opplysningsplikt til barneverns og sosialtjenesten kan ivartas. Meldeplikten til barnevernet er kjent og benyttes i tjenesten

Det ble under dette området avdekket et avvik fra myndighetskravene

Avvik fra følgende myndighetskrav: Dette er avvik fra kommunehelsetjenesteloven § 6-2a (kommunenes plikt til å utarbeide individuelle planer), jf. pasientrettighetsloven § 2-5. Vi viser også til forskrift av 08.06.2001, nr 676 om individuelle planer etter helselovgivningen

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Kommunen arbeider med flere planer opp mot den aktuelle gruppen. Det dreier seg blant annet om barnevernets tiltaksplaner, og habiliteringsplaner for barn og unge.
• Disse planene dekker imidlertid ikke de grunnleggende kravene til en individuell plan jf. forskriften § 6.
• Det er heller ikke fremlagt noen eksempler på planer for enkeltpasienter som fyller kravene i forskriften.
• Det er ikke vedtatt noen fast mal for hvordan individuelle planer skal bygges opp for den aktuelle gruppen.
• Kommunen har ikke utpekt noen ansvarlig instans som skal sørge for at gruppen barn og unge med psykiske problemer får en individuell plan i de tilfelle dette er en rettighet for den enkelte pasient.
• Det arbeides systematisk med ansvarsgrupper rundt pasienter som har behov for langvarige og koordinerte tjenester. Dette arbeidet kan imidlertid ikke erstatte pasientenes rett til å få en individuell plan.

Avvik 1. Kommunen mangler sentrale elementer i helsetjenestens internkontrollsystem.

Avvik fra følgende myndighetskrav: Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3, jfr. kommunehelsetjenesteloven § 1-3a.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Det er lite av de sentrale rutinene rundt individuell undersøkelse og oppfølging samt tverretatlig/tverrfaglig samarbeid rundt barn og unge med psykiske problemer, som er dokumentert i internkontrollsystemet.
• Det er utarbeidet en kvalitetshåndbok som vil dekke mange av disse forholdene, men denne er ikke vedtatt og implementert i virksomheten.
• Virksomheten mangler et avvikshåndteringssystem.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra fylkeslegen deltok:
Underdirektør Lasse Johnsen – revisjonsleder
Rådgiver Solveig Hagelskjær – revisor
Rådgiver Anette Mjelde – revisor

Fra Statens helsetilsyn deltok:
Rådgiver: Astri Teien – observatør