INNHOLD

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Dokumentunderlag
4. Gjennomføring
5. Reviderte områder og funn
6. Deltakere ved tilsynet

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Organisering, ansvar og myndighet.
• Ansvar og myndighet fremgikk av organisasjonskart og var kjent for de ansatte.
• Prosedyrer, retningslinjer og rutiner av betydning for helsetjenesten: Nødvendig helsehjelp, legemiddelhåndtering, taushetsplikt.
• Virksomheten hadde etablert et system for å sikre fengselsinnsatte nødvendig helsehjelp, bortsett fra i de tilfelle der den innsatte ikke behersket norsk
• Det medisinsk faglig ansvar for legemiddelforsyningen var klart definert og kjent
• Legemiddelutdelingen i fengselet foregår ikke på forskriftsmessig måte
• Oppbevaring av legemidler er forsvarlig og i samsvar med gjeldende lov og forskrift
• Det er ikke etablert tilfredsstillende rutiner for å ivareta taushetsplikten når fengselstjenestemenn er helsepersonells medhjelper
• Meldingen fra de innsatte til helsetjenesten formidles på lapper uten konvolutt
• Journaler oppbevares forsvarlig i låsbart skap og på EDB
• Avvikshåndtering

- Virksomheten har ikke et fungerende avvikshåndteringssystem

Det ble avdekket 3 avvik og gitt 1 merknad

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Helsetjenesten i Sarpsborg kretsfengsel i perioden 8.3.2001 – 10.5.2001. Revisjonen inngår som en del av fylkeslegens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Sarpsborg kretsfengsel er en av fengselsanstalene i Region Øst. Fengselsdirektøren sitter i Oslo, mens hver enkelt anstalt har en fengselsinspektør som daglig leder. Sarpsborg kretsfengsel har plass til 27 innsatte, da er 2 på tomannsrom. Det er bare mannlige innsatte og de fleste er varetektsfengslet i kortere eller lengre tid, noe som gjør det litt vanskelig for helsetjenesten å planlegge tiltak.

Den kommunale fengselshelsetjenesten er organisert direkte under helsesjefen i Sarpsborg og består av 2 leger som har 3 timer pr. uke hver i fengselet, 1 sykepleier som har 8 timer pr. uke og 1 fysioterapeut som har 4 timer pr. uke. Legene og sykepleieren er i fengselet en dag i uka.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Kvalitetshåndbok datert 2001
• Rapportering om bruk av øremerkede tilskudd til helsetjenesten til innsatte for 2000

Korrespondanse mellom virksomheten og fylkeslegen:

• Varsel om tilsyn datert 8.3.2001
• Svar fra kommunen vedlagt etterspurt dokumentasjon 19.4.2001

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 08.03.2001

Formøte ble avholdt

Åpningsmøte ble avholdt 10.05.2001

Intervjuer
5 personer ble intervjuet.

Verifikasjoner

Følgende verifikasjoner ble gjennomført.

• Helsetjenestens lokaler: Det var et rom med undersøkelsesbenk og kontorpult med datamaskin.
• Oppbevaring av legemidler: Legemidler ble oppbevart i låsbart skap og i kjøleskap
• Oppbevaring av journaler: Papirjournaler ble oppbevart i låsbart arkivskap og i datamaskinen.

Sluttmøte ble avholdt 10.05.2001

Område 1: Organisering, ansvar og myndighet.

Det ble ikke funnet avvik eller påpekt merknader på dette området.

Område 2: Prosedyrer, retningslinjer, rutiner av betydning for helsetjenesten

Nødvendig helsehjelp

Det ble ikke funnet avvik på dette området.

Merknad 1.

Fanger med annen språkbakgrunn er ikke sikret samme helsetjenestetilbud som de norske

Merknaden baserer seg på at det bli gitt uttrykk for at det var vanskelig å skaffe tolk av diverse årsaker og at dette derfor enkelte ganger ikke ble gjort. Kommunikasjon ble derfor i slike tilfelle vanskelig. Den skriftlige informasjonen som ble gitt de innsatte om helsetjenesten fantes kun på norsk.

Legemiddelhåndtering

Avvik 1:

Fengselshelsetjenesten har ikke tilfredsstillende rutiner for utdeling av reseptbelagte legemidler

Avvik fra legemiddelforskriftens § 8.4 " I sykehjem mv. bør utdeling av legemidler til pasient bare skje etter skriftlig ordinasjon fra lege eller etter generelle skriftlige retningslinjer. Utdelingen skal foretas av de personer som har myndighet til det. Lege kan unntaksvis gi myndighet til andre enn offentlig godkjent sykepleier/vernepleier. Før slik myndighet gis, skal sykehjemmet ha skriftlige retningslinjer for hvem som kan utføre dette arbeidet og for hvilken opplæring disse må ha i legemiddelhåndtering. "

Avviket er basert på at fengselsbetjenter deler ut legemidler uten å ha gjennomgått nødvendig opplæring og uten at det foreligger en individuell delegasjon.

Taushetsplikt

Avvik 2:

Virksomheten har ikke et system som sikrer vern mot spredning av taushetsbelagte opplysninger

Avvik fra tilsynslovens § 3, 1. ledd " Enhver som yter helsetjeneste skal etablere internkontrollsystem for virksomheten og sørge for at virksomhet og tjenester planlegges, utføres og vedlikeholdes i samvar med allment aksepterte faglige normer og krav fastsatt i medhold av lov eller forskrift.

Avviket baseres på at det ikke er gode rutiner for sikring av informasjonssikkerhet når noen opptrer som helsepersonells medhjelper. Fengselsbetjenter underskriver ikke eget taushetsløfte når de fungerer som leges medhjelper, og det avtales ikke i hvert enkelt tilfelle at en fengselsbetjent skal være leges medhjelper. De innsatte leverer lapper til fengselsbetjentene med ønske om time hos lege.

Lappene er ikke inne i konvolutter og kan leses av betjenten. På lappen er det en rubrikk for årsak til henvendelsen og det gis ikke informasjon om at den innsatte ikke må beskrive sitt helseproblem på lappen.

Område 3: Avvikshåndtering

Avvik 3:

Virksomheten har ikke rutiner for avvikshåndtering.

Avvik fra tilsynslovens § 3.1. ledd

Avviket er basert på at de intervjuede hadde lite kunnskap om internkontrollsystemer og avviksbehandling generelt. Det fremgikk ikke verken ved intervjuer eller verifikasjoner at virksomheten har noe system for avvikshåndtering.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra fylkeslegen deltok:
Revisjonsleder: Ass. Fylkeslege Siri E. Fosse
Revisor: Førtsekonsulent Irja Anthi
Observatør: Rådgiver Anette Mjelde