INNHOLD

Sammendrag

Hensikten med denne systemrevisjonen har vært å klarlegge om kommunen gjennom internkontroll sikrer forsvarlig praksis når det gjelder helsetjenesten til aldersdemente.

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Medisinsk utredning av eldre ved mistanke om mental svikt
• Saksbehandling ved tildeling av tjenester
• Rettighetsbegrensninger og bruk av tvang

Rakkestad kommune har et internkontrollsystem for helsetjenesten. Det pågår for tiden et arbeid med å lage prosedyrer i skjermet avdeling for aldersdemente.

Kommunen har etablert fast ordning for medisinsk utredning ved mistanke om mental svikt. Det er også etablert praksis for hva som inngår i faglig medisinsk utredning og å innhente råd og veiledning fra spesialisthelsetjenesten i utredning av demenssykdom. Vedtakene er begrunnet og angir innholdet i helsehjelpen. Den enkelte bruker / pårørende er involvert ved utformingen av tjenestetilbudet.

Det er et høyt bevissthetsnivå om å forebygge bruk av tvang på individnivå. Bruk av tvang til den enkelte er dokumentert med faglig begrunnelse. Ved samhandling med pårørende / lege ved bruk av tvang er dette dokumentert.

Imidlertid foreligger det ikke noe system som dokumenterer oversikt over omfang, hyppighet og type tvangstiltak.

Det foreligger ingen beskrivelse av hva tvang er. Det er gjort lite for å etablere en omforent forståelse av begrepet og beskrive tiltak som kan være aktuelle for å unngå bruk av tvang.

Rapporten inneholder ett avvik fra myndighetskrav.

Dato:

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved skjermet enhet Skautun sykehjem og åpen omsorg den 10.05.2001 og er en del av et landsomfattende tilsyn, gjennomført etter oppdrag fra Statens helsetilsyn.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Rakkestad kommune har 7200 innbyggere. Pleie, rehabilitering og omsorgssektoren har startet et omfattende arbeid i forhold til kvalitetsutvikling. Kommunen har som mål at det innen utgangen av år 2001 skal det være et helhetlig og effektivt kvalitetssystem for helse- pleie og omsorg. Dette skal være integrert hos toppledelse og ned til den enkelte medarbeider.

Kvalitetssystemet består av systemperm, prosedyreperm og en perm om lover og forskrifter og er organisert med et kvalitetsteam, kvalitetsutvalg og kvalitetsgrupper.

Skautun sykehjem har 40 senger hvorav 11 plasser er i skjermet enhet. Åpen omsorg består av to grupper som betjener brukere i egne hjem og omsorgsboliger.

Revisjonen foregikk ved åpen omsorg og skjermet enhet Skautun sykehjem

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Handlingsplan for styrking av eldreomsorgen
• Oversikt over institusjoner og omsorgsboliger
• Årsmelding 2000
• Virksomhetens målsetting
• Virksomhetens system for internkontroll
• Prosedyrer i eldreomsorgen
• Plan for prosedyrer og videre arbeid i skjermet enhet (aldersdemente)
• Organisasjonskart
• Stillingsbeskrivelser
• Retningslinjer for enkeltvedtak / kommunehelsetjenesteloven
• Oversikt over ansatte

Korrespondanse mellom virksomheten og fylkeslegen:

• Varsel om tilsyn datert 12.03.01
• Dokumentasjon oversendt fra Rakkestad kommune datert 10.04.01
• Program for dagen fra fylkeslegen datert 30.04.01

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Åpningsmøte ble avholdt i forbindelse med tilsynsbesøket 10.05.01

Sluttmøte ble avholdt samme dag i forbindelse med tilsynsbesøket 10.05.01

Intervjuer
7 personer ble intervjuet.

Verifikasjoner
Følgende verifikasjoner ble gjennomført.
- Gjennomgang av 4 journaler ved skjermet enhet, Skautun sykehjem
- Gjennomgang av 5 brukerkort ved skjermet enhet, Skautun sykehjem

Undersøkelsene viste at alle brukerne hadde fått en diagnose eller var under utredning for demens.
Vedtak om tildeling av sykehjemsplass ved skjermet enhet er begrunnet ut i fra medisinske og sykepleiefaglige vurderinger. Vedtakene angir innholdet i helsehjelpen. Det gis ikke avslag.
Ved eventuell bruk av tvang var dette faglig begrunnet. Alternativer for å unngå tvang var beskrevet. Dersom de pårørende var involvert var dette dokumentert. Det var ikke dokumentert hvem som var faglig ansvarlig for beslutningen om utførelse av tvang

Område 1:
Medisinsk utredning av eldre ved mistanke om mental svikt

Det ble ikke funnet avvik eller påpekt merknader på dette området.

Kommentarer:

Kommunen har en etablert ordning med å kontakte primærlege ved mistanke om mental svikt. Alle de intervjuede ga uttrykk for dette.

Alle intervjuene viste at det er etablert ordning som sikrer at beboer, hvor det er mistanke om mental svikt, blir forsvarlig medisinsk utredet. Det er også en etablert praksis for hva som inngår i faglig forsvarlig medisinsk utredning.

Intervjuene viste også at det er etablert praksis å innhente råd og veiledning fra spesialisthelsetjenesten ved utredning av demenssykdom.

Ved gjennomgang av 4 journaler / brukerkort ved skjermet enhet i sykehjemmet fikk vi bekreftet at alle hadde fått en diagnose eller var under utredning.

Område 2:
Saksbehandling ved tildeling av tjenester

Det ble ikke funnet avvik eller påpekt merknader på dette området.

Kommentarer:

Det gjennomføres konsekvent hjemmebesøk med utgangspunkt i kvalitetsforskriften. Dette var også nedfelt i skriftlig prosedyre som alle de intervjuede kjente til. Samtlige intervjuede ga uttrykk for at

• de pårørende samt den enkelte bruker er involvert ved utforming av tjenestetilbudet.
• Det fattes vedtak etter opplysninger fra pasient / pårørende, medisinske og sykepleiefaglige vurderinger
• Vedtakene er begrunnet og angir innholdet i helsehjelpen

Ved verifikasjon av 5 vedtak ble ovenstående bekreftet. Det var ikke gitt avslag.

Område 3:
Rettighetsbegrensninger og bruk av tvang

Avvik 1

Kommunen har ikke et system som kan dokumentere oversikt over omfang, hyppighet og type tvangstiltak overfor aldersdemente jfr lov om statlig tilsyn med helsetjenesten §3, annet ledd.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Det foreligger ikke noe system som dokumenterer oversikt over omfang, hyppighet og type tvangstiltak
• Der foreligger ingen beskrivelse av hva tvang er og det er gjort lite for å etablere en omforent forståelse av begrepet og beskrive tiltak som kan være aktuelle for å unngå tvang.

Kommentarer:

De intervjuede ga uttrykk for at bruker og eventuelt de pårørende ble tatt med i den daglige pleie og stell. Ved bruk av tvang er dette skriftlig og faglig begrunnet til den enkelte Dette fremkom av intervjuer og i brukerkort. Blant de intervjuede er det høyt bevissthetsnivå om å forebygge tvang på individnivå eller en alternativ tilnærming.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra fylkeslegen deltok:
Fylkessykepleier Astrid Sponheim Hunderi, revisjonsleder
Fylkessykepleier Ellinor Vangen Hamre, revisor
Kontorsjef Lasse Johnsen, revisor