INNHOLD

Sammendrag

Denne rapporten beskriver det som ble påpekt innen fire utvalgte områder ved systemrevisjon gjennomført ved barne- og ungdomspsykiatriske poliklinikk (BUP) 12.9.02. Revisjonen omfattet hvorvidt BUP har planlagt, organisert og styrt sine tjenester slik at…:

1. barn og unge med psykiske problemer blir individuelt vurdert med tilbakemeldinger til henvisende instans
2. pasientene gis rett prioritering.
3. det utarbeides individuelle planer.
4. kommunehelsetjenesten gis veileding.

Tilsyn innen samme tema ble gjennomført i Jevnaker kommune 3.9.02 og Nord-Aurdal kommune 26.9.02 . Disse tre tilsynene blir til en viss grad sett i sammenheng. Etter at tilsynsrapportene for hver enkelt virksomhet er utarbeidet, skal det utarbeides en samlerapport for erfaringsoverføring med henblikk på samarbeide/samhandling.

BUP-Gjøvik har i hovedsak planlagt, organisert og styrt sine tjenester for å ivareta de krav som de fire overnevnte temaene omhandler:

Vurdering av henviste barn/unge skjer raskt, og pasienten og henvisende instans får tilbake-melding godt innenfor vurderingsgarantien på 30 dager.

Rutiner for mottak av henvisning, prioritering og inntak er vel innarbeidet samt at det fortløpende blir vurdert hastegrad innenfor rammen av faglig forsvarlighet.

Imidlertid har revisjonen vist at tilbakemeldinger/epikrise til henvisende instans ikke blir konsekvent gjennomført etter at pasienten har avsluttet behandling.

Arbeidet med å imøtekomme kravet om ’individuell plan’ er i en avsluttende fase, slik at iverksettelse overfor aktuelle pasienter ikke er foretatt.

BUP-Gjøvik ivaretar sin veiledningsplikt overfor kommunehelsetjenesten, men også overfor barnevernet og pedagogisk-psykologisk tjeneste i kommunene.

Det ble avdekket 1 avvik og 1 merknad ved systemrevisjonen.

Dato: 15.10.2002

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Barne- og ungdomspsykiatrisk poliklinikk (BUPP) i Gjøvik 12. september 2002. Tilsyn med helsetjenesten til barn og unge med psykiske problemer er et felles tilsyn for Statens helsetilsyn og fylkeslegene, og inngår som en del av fylkeslegens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

· aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt

· virksomheten drives innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.

  Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensiale.

Oppland fylke er delt i tre sektorer innenfor psykisk helsevern. BUP Gjøvik har ansvar for å gi poliklinisk barne- og ungdomspsykiatrisk tjeneste til 2 av sektorene. De innebefatter 14 kommuner i Vest-Oppland, med samlet ca. 24 000 innbyggere 0-18 år.

Poliklinikken er delt i to team som reiser ut til sine sektorer, med møter med hver kommune 4 ganger i året.

For 2001 var 698 barn/unge registrert som pasienter ved BUP-Gjøvik, 269 nyhenviste og 429 ’overliggere’ (tilsvarende for 2000 var 597 barn/unge registerte).

Årsmelding for 2001 – Barne- og ungdomspsykiatrien i Oppland

Kvalitetshåndbok for BUP-Gjøvik, delt i tre hovedkapitler:

• Pasientarbeid, kvalitetsrutiner
• Organisasjon og administrative rutiner, herunder organisasjonskart
• Personal- og kompetanseutvikling

4. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble sendt ut 4.7. 2002

Formøte ble avholdt 22.08.02 i Lillehammer sammen med de 5 andre tilsynsobjektene

Åpningsmøte ble avholdt som innledning til tilsynsdagen 12.9 kl. 9.00

Intervju av 6 personer.

Verifikasjoner Følgende verifikasjoner ble gjennomført:

• Gjennomgang av 11 journaler. Journalene omhandlet pasienter under behandling eller på venteliste. 6 av journalene var for pasienter fra Jevnaker og 5 journaler fra Nord-Aurdal.
• Gjennomgang av referater fra møter i distriktsteamet for sør i Vest-Oppland
• Opplysninger og erfaringer innhentet fra Jevnaker kommune (jfr. tilsyn 3.9.02) vedrørende tilbakemeldinger på henvisninger, samarbeid og veiledning fra BUP.

Sluttmøte ble avholdt 12.9 kl.14.30

Om BUP har planlagt, organisert og styrt sine tjenester slik at barn og unge med psykiske problemer blir individuelt vurdert med tilbakemeldinger til henvisende instans.

Tilbakemeldinger/ epikrise til henvisende fastlege eller annen henvisende instans, blir ikke konsekvent gjennomført.

Avvik fra følgende myndighetskrav: Forskrift om pasientjournal § 9

• Gjennomgang av pasientjournaler viser at det ikke konsekvent blir sendt tilbakemeldinger til henvisende instans og/eller fastelege.
• I 6 av 11 journaler er det også uklart om pasientkontakten er avsluttet, bl.a. med mangel på epikrise.

• Alle de intervjuede var kjent med gjeldende rutiner for henvisningsrutiner, herunder håndtering og ansvarsplassering, beskrevet som prosedyrer i kvalitetspermen.
• Inntak av pasienter deles på to geografiske team med møte 1 gang pr uke. Arbeidsoppgavene til inntaksteamene var godt kjent for alle de intervjuede.
• Journalgransking og opplysninger fra de intervjuede, viste at alle pasientene ble innkalt til inntakssamtale for å utdype omfanget av problem/sykdom, fastsette en tentativ diagnose og en foreløpig vurdering til henvisende instans om mulige tiltak i ventetiden.
• Det er satt av fast 2 timer pr dag for 2 ansatte til å ta i mot øyeblikkelig hjelp, og alle var kjent med denne rutinen. Vurdering av hastegrad ble for øvrig foretatt daglig blant nyinnkommende henvisninger.
• Samtlige journaler som ble gjennomgått, viste at alle pasientene var blitt vurdert og kalt inn til inntakssamtale innenfor vurderingsgarantien på 30 dager etter at henvisningen var mottatt.
• Brev med innkalling til inntakssamtale som ble sendt pasienten, ble sendt som kopi til henvisende instans (fastlege eller barnevernet).

Område 2
Om BUP har planlagt, organisert og styrt sine tjenester til barn og unge med psykiske problemer slik at pasientene gis rett til prioritering.

Følgende observasjoner lå til grunn for at det ikke ble gitt avvik eller merknader:

• Norsk barne- og ungdomspsykiatrisk forenings nasjonale kriterieliste, var grunnlagsdokumentet for prioritering, og samtlige av de intervjuede var godt kjent med denne listen.
• Generelt høy faglig bevissthet omkring inntak og prioritering, i tillegg til den fortløpende vurderingen knyttet til øyeblikkelig hjelp eller hjelp innen få dager.
• Ventelisten blir gått gjennom av hvert team hver uke.
• Pårørende og henvisende instans har anledning til å purre på henvendelsen, og det ble bekreftet at dette alltid ble nedskrevet og tatt med til inntaksteamene.
• I ventetiden fra inntakssamtalen til oppstart av behandlingen, kommer BUP med forslag til kommunehelsetjenesten og/eller barnevernet om behandling /tiltak overfor pasienten. Aktuelle pasienter blir også drøftet på når BUP reiser til kommunene 4x i året.

• De intervjuede var godt kjent med regelverket og innholdet i Forskrift om individuell plan
• Alle intervjuede framhevet at intensjonene i forskriften allerede er ivaretatt gjennom arbeidsrutiner ved BUP, i særlig grad gjennom ansvarsgruppene og med det systematiske samarbeidet med kommunehelsetjenesten.
• Skjema er blitt brukt tidligere, men ble forkastet fordi det var for omfattende.
• Opplæring i individuell plan blir gjennomført i oktober for begge BUP i Oppland, og nytt skjema utarbeides.

Arbeidet med individuell plan er ikke sluttført ved at enkelt pasienter mangler en utarbeidet plan som kan gjenfinnes i journalen.

Kommentar

Det er godtgjort at BUP-Gjøvik ivaretar hovedpunktene i individuell plan, men kan ikke godtgjøre at det konkret er utarbeidet slike planer for hver enkelt pasient som kan ha krav på individuell plan. Journalene viste at intensjonene i myndighetskravene var fulgt ble fulgt; plan med redegjørelse av diagnostiske vurderinger, behandlingsperspektiver, oversikt over samarbeidspartnere og fordeling av ansvar samt tidspunkt for evaluering.

Det ble lagt følgende observasjoner til grunn for at det ikke ble gitt avvik eller merknad:

• BUP har tilrettelagt arbeidet slik at helsepersonellet der kan ivareta sin veiledningsplikt etter spesialisthesletjenesteloven § 6-3.
• Alle intervjuede hadde ens beskrivelse av samarbeidslinjene med kommunehelse-tjenesten, samt barnevern og PP-tjenesten på formelt og uformelt plan – som tilgjengelighet på telefon, deltagelse i ansvarsgrupper, generell opplæring/ kurs, drøfte NN-saker m.v.
• BUP-Gjøvik har strukturert utadrettet virksomhet der poliklinikken er delt i to distriksteam med fast reiseruter. På den måten møter de hver kommune 4x i året, og dette er dokumentert som fortløpende møtereferat.
• Gjennomgang av journalene viser at samtlige pasienter, med unntak av en på venteliste, dokumenterer at veiledning er gitt til pasientens hjemkommune.
• BUP-Gjøvik egen kompetanse sikres og utvikles gjennom egne kompetansekart-legginger, opplæringsplaner m.v. dokumentert i kvalitetspermen og ens redegjort for av de intervjuede.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

Fra fylkeslegen deltok:
Svein Helgesen, seniorrådgiver/jurist
Per Thorolf Røhr, fylkeslege
Torill Ensby, rådgiver
Anne Sofie Lofthus, rådgiver

Observatør:
Ruth Andresen, Statens helsetilsyn
Svein Eggen, Fylkeslegen i Oppland (nyansatt)