INNHOLD

Revisjonen omfattet Fosbykollen sykehjem og åpen omsorg.

I tjenestegren pleie- og omsorg legges det vekt på å utøve tjenesten på en individuell måte.

Revisjonsteamet møtte et engasjert og stabilt personale som ga uttrykk for å trives.

Et generelt helhetsinntrykk er at pasientene blir ivaretatt med god behandling, omsorg og pleie.

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble avdekket innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfatttet følgende områder:

• Internkontrollsystemet generelt
• Saksbehandling ved tildeling av tjenester og avslag på søknader om tjenester
• Dekking av grunnleggende behov herunder hygiene, døgnrytme, tannhelse og legehjelp
• Smittevern med vekt på håndhygiene i sykehjemmet
  

Det ble avdekket 2 avvik innen de reviderte områdene. Avvikene dreide seg om en manglende skriftlig plan for internkontrollsystem, herunder mangel på fremdriftsplan hvor ansvar for fremdrift og gjennomføring er fastsatt og manglende skriftlige prosedyrer for å sikre ivaretakelse av beboernes grunnleggende behov herunder hygiene, døgnrytme, tannhelse og legehjelp.

1. Innledning

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen tar utgangspunkt i om :

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer, samtaler, befaring og ved verifikasjon av at rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Fylkeslegen har revidert følgende områder:

• Internkontrollprogrammet generelt.
• Saksbehandling ved tildeling av tjenester og avslag på søknader om tjenester.
• Dekking av grunnleggende behov herunder hygiene, døgnrytme, tannhelse og legehjelp
• Smittevern ved sykehjemmet med vekt på håndhygiene

Pleiepersonalet i sykehjemmet og hjemmesykepleien har felles turnus og møtes i et felles pleieteam på omsorgsbasen.

Avdelingslederfunksjonen er avskaffet og erstattet med en gruppesykepleierfunksjon som har ansvar for å samordne og følge opp de ulike pleiemessige tiltak rundt brukere i den daglige drift i pleieteamet.

Sykehjemmet er for tiden under utbygging

Regelverk: Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten, av 30.04.84, nr.15 (Tilsynsloven) §3

• Kommunehelsetjenesteloven § 2-1
• Forvaltningsloven kap.4 om saksforberedelse av vedtaket og kap.5 om vedtaket
• Forskrift om kvalitet i omsorg og pleie (Kvalitetsforskriften)
• Forskrift om sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie
• Forskrift om smittevern i helseinstitusjoner – sykehusinfeksjoner, av 07.05.96
• Forskrift om lovbestemt sykepleietjeneste i kommunens helsetjeneste

Fylkeslegen mottok følgende dokumenter fra Aremark kommune 08.02.2000:

• PO – sektorens årsrapport og resultatvurdering 1998
• Organisasjonskart
• Aremark kommunes virksomhetsmål for 2000
• IK – håndbok hovedperm, tjenestegren pleie og omsorg
• Forslag til funksjonsbeskrivelse for PO-leder, ass.PO –leder og gruppesykepleier
• Innholdsfortegnelse over smittevernhåndbok
• Stillingsbeskrivelser
• Saksbehandlingsrutiner

Åpningsmøte ble avholdt 16.03.2000 ved Furulund Allbrukshus, Aremark. På åpningsmøte ble det fra Fylkeslegen informert om bakgrunn for og hensikten med besøket, og om den praktiske gjennomføringen av revisjonen.

Det ble gjennomført 6 intervjuer.

Sluttmøte ble avholdt 16.03.2000

Følgende verifikasjoner ble gjennomført ved tjenestegren pleie og omsorg:

• Gjennomgang av utformingen av skriftlig vedtak på søknad om sykehjemsplass og eventuelt avslag.
  Resultat:
  Vedtak om tildeling av sykehjemsplass er skriftlig. Det er opplyst om klagerett. Det foreligger ingen avslag på søknad om sykehjemsplass.
• Gjennomgang av kardex på tre beboere i sykehjemmet og tre brukere i hjemmesykepleien for å se hvordan grunnleggende behov ( hygiene, døgnrytme, tannstell) blir ivaretatt.
  Resultat:
  Angående døgnrytme og personlig hygiene er ingenting dokumentert i kardex på hovedkortet. Tannstell og munnhygiene er dokumentert i kardex på gule lapper.

Revisjonen ble avsluttet med et sluttmøte 16.03 der følgende observasjoner ble presentert:

• Internkontrollsystemet er i startgropa. Det foreligger forslag til funksjonsbeskrivelse for gruppesykepleier, PO-leder og ass. PO-leder, organisasjonskart over tjenestegren pleie og omsorg samt oversikt over aktuelle lover og forskrifter.
  Det mangler imidlertid en skriftlig plan med ansvarsforhold og tidsplan for innføring av internkontrollsystemet og prosedyre for avviksbehandling.
• Kravene til skriftlig vedtak ved tildeling av sykehjemsplass og hjemmesykepleie er ivaretatt så langt Fylkeslegen kan se. Det er pr. revisjonstidspunktet ikke fattet vedtak på avslag på søknader om tjenester etter kommunehelsetjenesteloven.
• Det er ikke nedfelt skriftlige prosedyrer for helsetjenesten til eldre når det gjelder ivaretakelse av grunnleggende behov på områdene hygiene, døgnrytme, tannhelse og legehjelp.
  Det taes individuelle behov når det gjelder døgnrytme og hygiene. Alle de intervjuede bekreftet dette. Når det gjelder tannstell blir dette ivaretatt av tannpleier med årlig undersøkelse av hver enkelt og eventuelt henvisning til tannlege. Munnhygiene blir ivaretatt ved generelt stell. Tannpleier lager individuelle tannpleieplaner.
  Det foreligger godkjent prosedyre i håndhygiene som er kjent blant de fleste av de intervjuede.

Internkontrollsystemet generelt.

Arbeidet med internkontrollsystemet er i startgropa.

Avvik 1

Det mangler en fremdriftsplan hvor ansvar og myndighet er forankret og hvor det fremgår hvem som har ansvar for fremdrift og gjennomføring. Virksomhetens internkontrollsystem mangler flere sentrale elementer blant annet prosedyre for avviksbehandling.

Avvik fra tilsynsloven §3.

Avviket er basert på intervjuer og gjennomgang av tilsendt dokumentasjon.

Område 2.
Saksbehandling ved tildeling av tjenester og avslag på søknader om tjenester.

Man har kommet godt i gang med å fatte vedtak. Det er pr. revisjonstidspunktet ikke fattet vedtak på avslag på søknader om tjenester etter kommunehelsetjenesteloven

Det ble ikke funnet avvik eller påpekt merknader på dette området.

Område 3
Dekking av grunnleggende behov.

Det foreligger ikke skriftlige prosedyrer for ivaretakelse av grunnleggende behov på områdene personlig hygiene, døgnrytme, tannbehandling/munnhygiene og medisinsk behandling. Det taes allikevel individuelle hensyn på områdene personlig hygiene og døgnrytme. Når det gjelder tannstell blir dette ivaretatt av tannpleier med årlig undersøkelse av hver enkelt og eventuelt henvisning til tannlege. Tannstell og munnhygiene blir ivaretatt ved generelt stell og ved at tannpleier lager individuelle tannpleieplaner.

Revisjonsteamet fikk inntrykk av at pasientene får tilstrekkelig legehjelp og at det er gode uformelle samarbeidsrelasjoner mellom lege og det øvrige personalet. Tilsynslegen går visitt formelt hver torsdag, men er der uformelt nesten hver dag samt tilgjengelig på telefon.

Avvik1

Tjenestegren pleie- og omsorg har ikke utarbeidet skriftlige retningslinjer / prosedyrer for å sikre ivaretakelse av grunnleggende behov på områdene personlig hygiene, døgnrytme, tannbehandling / munnhygiene og medisinsk behandling.

Avvik fra forskrift om kvalitet i pleie – og omsorgstjenesten §3.

Avviket er basert på intervjuer og gjennomgang av tilsendt dokumentasjon.

Område 4
Smittevern med vekt på håndhygiene

Det foreligger en godkjent prosedyre for ivaretakelse av håndhygiene. Den er kjent av de fleste som ble intervjuet.

Det ble ikke funnet avvik eller påpekt merknader på dette området.