INNHOLD

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Dokumentunderlag
4. Gjennomføring
5. Reviderte områder og funn
6. Deltakere ved tilsynet


Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

Sykehusets internkontrollsystem med særlig vekt på avviksbehandling, herunder kvalitetsutvalgets oppgaver og funksjon, ledelsesfornakring og fordeling av ansvar.

Avviksbehandling i sykehus – hvordan identifiseres, meldes og håndteres svikt, feil og nestenuhell.

Oppfølging av meldinger om avvik på sykehus for å forebygge svikt.

Fylkeslegen har tidligere ført tilsyn med kvalitetsutvalget, Sykehuset Østfold og ortopedisk avdeling SØF. Vi viser til rapport av 18.07.2000 der vi varslet oppfølging med nye tilsyn for å komplettere vår vurdering. Tilsynet er nå gjennomført ved medisinsk avdeling Sykehuset Østfold Askim.

Fylkeslegens inntrykk etter tilsynet er at arbeidet som har vært og blir nedlagt i kvalitetsutvalg, pasientskadeutvalg og i kvalitetsavdelingen i liten grad omfatter medisinsk avdeling Sykehuset Østfold Askim. Arbeidet i kvalitetsutvalget og pasientskadeutvalget er dårlig kjent i avdelingen. Skriftlige rutiner om avvikshåndtering er lite kjent blant de intervjuede. Det gjøres lite systematisk forbedringsarbeid basert på avvikshendelser.

Det ble gitt tre merknader.

Revisjonen avdekker mangelfull implementering av kvalitetsarbeid. Dette er en betydelig utfordring både på overordnet ledelsesnivå og for de enkelte geografiske enheter i Sykehuset Østfold. Vi har gitt merknader fordi vi fra tidligere tilsyn vet at myndighetskrav til det overordnede kvalitetsarbeid er oppfylt. De aktuelle funn ville ellers kvalifisert til avvik på områdene 2 og 3. På denne bakgrunn vil Fylkeslegen anmode om en tilbakemelding fra Sykehuset Østfold om hva som gjøres for å sikre implementering av kvalitetssystemet i hele organisasjonen

Dato:

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Sykehuset Østfold Askim 28.11.00.

Revisjonen inngår som en del av fylkeslegens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Revisjonen er initiert på bakgrunn av landsomfattende tilsyn etter oppdrag fra Statens helsetilsyn tidligere i år.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontoll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten drives innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Sykehuset Østfold er organisert samlet i en enhet med en direktør og gjennomgående medisinsk og sykepleiefaglig ledelse. Sykehuset består av geografisk og desentraliserte klinikker (SØM, SØA, SØF, SØHa, SØS). Avdeling for kvalitetsutvikling betjener hele Sykehuset Østfold med alle fem klinikkene. Avdeling for kvalitetsutvikling består av en kvalitetssjef, to kvalitetskonsulenter og en fullmektig. Ass. direktør medisin er kvalitetssjefens nærmeste administrative overordnede og er i stab til direktøren. Dette innebærer at han har en rådgivende funksjon overfor direktøren i faglige og administrative spørsmål som vedrører avdeling for kvalitetsutvikling.

Sykehuset har et kvalitetsutvalg og et pasientskadeutvalg, Kvalitetsutvalget som ledes av ass. dir. medisin, har møter ca. hver 4. uke. De behandler bl.a. saker av "systemkarakter". Pasientskadeutvalget, som ledes av en overlege, har møter ca. hver 3.uke og behandler blant annet alle pasientskademeldinger (§18a).

Tilsynet er tidligere i år gjennomført ved ortopedisk avdeling (B5) ved SØF og ved kvalitetsavdelingen.

Det aktuelle tilsynet er gjennomført ved medisinsk avdeling, Sykehuset Østfold Askim. Avdelingen blir i det daglige ledet av ass.avdelingssykepleier, oversykepleier og avdelingsoverlege. I henhold til funksjonsfordelingen mellom sykehusenhetene har SØA ingen akuttfunksjoner.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Internkontrollsystemet som gjelder kvalitetsutvalgets virksomhet (herunder sammensetning og mandat) (tilsendt tidligere)
• Internkontrollsystemet som gjelder pasientskadeutvalgets virksomhet (herunder sammensetning og mandat) (tilsendt tidligere)
• Organisasjonskart (tilsendt tidligere)
• Internkontrollsystemet som gjelder avviksbehandling i Sykehuset Østfold (tilsendt tidligere)
• kvalitetsutvalgets årsrapport (tilsendt tidligere)
• Utkast til basisdokument for Sykehuset Østfold (tilsendt tidligere)
• Systemdokumentasjon, avdeling for kvalitetsutvikling (utkast)
• Kvalitetsutvalgets og pasientskadeutvalgets møtereferater (juni – november 2000)
• Avviksprotokoller ved med. avdeling og ved SØA samlet.
• Oversikt over ansatte med stillingsbeskrivelser i medisinsk avdeling, SØA
• Feilmedisineringer i tiden januar 1999 – mars 2000
• Pasientskademeldinger i tiden 01.01. – 21.10.2000
• Pasientskademeldinger 1999.

Korrespondanse mellom virksomheten og fylkeslegen:

• Revisjonsvarsel 05.10.2000
• Dokumentasjon oversendt Fylkeslegen 25.10.2000
• Program for revisjonsdagen sendt Sykehuset Østfold 13.11.2000

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 05.10.00

Formøte ble ikke avholdt

Åpningsmøte ble avholdt 28.1.00

Intervjuer
6 personer ble intervjuet.

Verifikasjoner
Følgende verifikasjoner ble gjennomført i medisinsk avdeling:

Om aktuelle lover og forskrifter er tilgjengelig for de ansatte.
Resultat: Aktuelle lover/forskrifter fantes ikke på vaktrommet.

Om kvalitetshåndboka er tilgjngelig for de ansatte og om den inneholder internkontrollsystemet som gjelder avviksbehandling i Sykehuset Østfold.
Resultat: Kvalitetshåndboka er lett tilgjengelig og den inneholder retningslinjer for avviksbehandling, deriblant retningslinjer for utfylling av §18a meldinger (skade, uhell, næruhell) og retningslinjer over avviksmeldinger til andre instanser (eks. uventet dødsfall).

Om avviksskjemaer (§18a – skade, uhell og næruhell) er lett tilgjengelig.
Resultat: Skjemaene befant seg på vaktrommet.

Om det foreligger skriftlig tilbakemelding i avdelingen på avvik som har skjedd i avdelingen og i Sykehuset Østfold.
Resultat: Saksbehandling i enkeltsaker oppbevares ikke på vaktrommet tilgjengelig for de ansatte. "Hurtigbrev" som sirkuleres til alle avdelinger og personell ved blant annet avvikshendelser i sykehuset kastes etter at de er lest. Vi så ingen ved vårt besøk.

Sluttmøte ble avholdt 28.11.00

Sykehuset Østfold har et internkontrollsystem i forhold til kvalitetsutvalg og avvikshåndtering. Kvalitetsutvalget og avvikshåndteringen er forankret i sykehusets ledelse ved ass. direktør medisin. Kvalitetsutvalget og pasientskadeutvalgets oppgaver, myndighet og ansvar er klart definert skriftlig. Dette står beskrevet i kvalitetshåndboka til Sykehuset Østfold som var lett tilgjengelig på vaktrommet i medisinsk avdeling SØA. Kvalitetsutvalgets oppgaver, myndighet og ansvar er lite kjent blant de intervjuede. Flere av de intervjuede kjente noe mer til pasientskadeutvalget.

Merknad 1: Sykehuset Østfold Askim får en merknad fordi kvalitetsutvalgets og pasientskadeutvalgets mandat og oppgaver er dårlig kjent i medisinsk avdeling. Merknaden er basert på utsagn fra de intervjuede.

De intervjuede forholder seg ikke til de skriftlige rutinene og avvikshåndtering i kvalitetshåndboka. Innholdet er lite kjent. Blant se intervjuede var det positiv holdning til å melde. Det er gjort lite systematisk arbeid for å understøtte meldekulturen. Det er stor usikkerhet om hva som skal meldes og det gikk ikke frem at det har vært noen diskusjon om dette i avdelingen. Avgjørelse om å melde baseres langt på vei en individuell forståelse. Det var stor enighet om at fallskader skal meldes. De fleste mener at et avvik/uhell skal meldes av den som oppdager set. I praksis blir dette likevel gjort av sykepleier. Alle de intervjuede visste hvem som skulle ha meldingene.

Merknad 1: Skriftlige rutiner av avvikshåndtering i kvalitetshåndboka er lite kjent blent de intervjuede. Merknaden er basert på utsagn fra de intervjuede.

Pasientskadeutvalgets vedtak av §18a meldinger (skade, uhell, nestenuhell) sendes til den enkelte melder, til avdelingsoverlegen og enkelte ganger til oversykepleier. Det er ingen oppbevaring av disse i avdelingen. Hurtigbrev og annen sentral informasjon oppbevares ikke systematisk og tilgjengelig for alle ansatte. Det foreligger ingen systematisk og regelmessig analyse for å kartlegge årsaker og for å hindre gjentagelser. Ingen av de intervjuede var kjent med eller hadde sett referater fra møtene i kvalitetsutvalget og pasientutvalget. Vi fant ingen erfaringsoverføring fra andre deler av Sykehuset Østfold til denne med. avd. med basis i et helhetlig kvalitetsarbeid.

Merknad 1: Medisinsk avdeling bruker ikke avvikshendelser til aktivt forbedringsarbeid og forebyggende arbeid.

Merknaden er basert på intervjuer, verifikasjoner og tilsendt dokumentasjon.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra fylkeslegen deltok:
Fylkeslege Elisabeth Lilleborge Markhus
Fylkessykepleier Astrid Sponheim Hunderi (revisjonsleder)
Underdirektør Arne Lindstad fra Statens helsetilsyn deltok som observatør