INNHOLD

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Dokumentunderlag
4. Gjennomføring
5. Reviderte områder og funn
6. Deltakere ved tilsynet

Tilsynet er utført som systemrevisjon.

Systemrevisjonen ved Borge sykehjem viste at internkontrollsystemet er i gang med klare ansvarsforhold for fremdrift og gjennomføring.

Det er et godt arbeidsmiljø, stabil personalsituasjon og få ufaglærte arbeidstakere ved sykehjemmet.

Denne rapporten beskriver de avvik og anmerkninger som ble avdekket innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Internkontrollsystemet generelt
• Saksbehandling ved tildeling av tjenester og avslag på søknader om tjenester
• Dekking av grunnleggende behov
• Smittevern med vekt på håndhygiene

Det ble avdekket 2 avvik og 5 anmerkninger innen de reviderte områdene. Avvikene dreide seg om at det ikke forelå skriflig vedtak om avslag på søknad om tildeling av sykehjemsplass og ingen skriftlige retningslinjer for medisinsk behandling og oppfølging.

Anmerkningene dreide seg om uklarhet om hvem som har ansvar for å godkjenne og endre prosedyrene, samt at prosedyrene for ivaretakelse av personlig hygiene, balansen mellom aktivitet / hvile og prosedyren for tannhelsetjeneste var dårlig eller ikke kjent blant de intervjuede. Prosedyren for håndhygiene inneholdt ikke avviksbehandling og var lite kjent blant de intervjuede.

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Borge sykehjem 04.05.99 Revisjonen inngår som en del av fylkeslegens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.
Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen tar utgangspunkt i om :

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer, samtaler, befaring og ved verifikasjon av at rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis. Rapporten omhandler avvik og anmerkninger som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Anmerkning er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Fylkeslegen har revidert følgende områder:

• Internkontrollsystemet generelt
• Saksbehandling ved tildeling av tjenester og avslag på søknader om tjenester
• Dekking av grunnleggende behov
• Smittevern med vekt på håndhygiene

Ved Borge sykehjem er det ansatt lege i 100% stilling.

Tilsynet ble gjennomført ved post 2 ved sykehjemmet.

Regelverk:

• Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten, av 30.04.84, nr.15 (Tilsynsloven) §3
• Kommunehelsetjenesteloven § 2-1
• Forvaltningsloven kap.4 om saksforberedelse av vedtaket og kap.5 om vedtaket Forskrift om kvalitet i omsorg og pleie (Kvalitetsforskriften)
• Forskrift om sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie.
• Forskrift om smittevern i helseinstitusjoner – sykehusinfeksjoner.

Følgende dokumentasjon fra Borge sykehjem ble oversendt Fylkeslegen 30.03.99:

• Årsrapport 1998 – Borge sykehjem
• Virksomhetsplan 1999 – Borge sykehjem
• Foreløpig utkast – kvalitetssikringsprogram/infeksjonskontrollprogram
• Innhold i kvalitetssikringshefte – Borge sykehjem
• Utdrag av brukerhåndbok – Fredrikstad kommune
• Oversikt over alle ansatte med stillingsbetegnelse
• Introduksjonshefte for sykepleiere – Borge sykehjem
• Introduksjonshefte for andre nyansatte – Borge sykehjem
• Vedr.enkeltvedtak i forhold til plass ved sykehjemmet
• Vedr.vedtak om oppholdsbetaling ved sykehjemmet
  Korrespondanse mellom fylkeslegen og Borge sykehjem:
• Revisjonsvarsel 19.03.99 og program for revisjonen 27.04.99
• Ettersendt utfyllende materiell vedr.saksbehandling om korttidsopphold/langtidsopphold i sykehjem og presiseringer angående enkelte ansatte ved post 5.
• Ettersendt 10.05.99 delegering av fullmakter og avslag på søknad datert 07.05.99 om langtidsplass i institusjon.

Åpningsmøte ble avholdt 04.05.99 ved Borge sykehjem

4 personer ble intervjuet.

Følgende verifikasjoner ble gjennomført på Borge sykehjem post 2:

• Gjennomgang av brukerhåndbok – Fredrikstad kommune for å se om prosedyrer i henhold til de reviderte områder var tilgjengelig for personalet.
  Resultat:
  Håndboken inneholdt blant annet prosedyrer som var i henhold til de reviderte områdene. Prosedyrene som var godkjente og iverksatte var:
  Balanse mellom aktivitet og hvile,
  individuelt tilpasset hjelp,
  tannhelsetjeneste for brukere i hjemmetjenesten og institusjon.
  Prosedyren om håndhygiene forelå som et utkast.
• Gjennomgang av pasientkardex over to pasienter for å se hvordan grunnleggende behov (hygiene og døgnrytme, tannstell og rehabilitering) ble ivaretatt.
  Resultat:
  Kardexen inneholdt pleieplan hvor pasientens behov for personlig hygiene som bad, hårvask, toilettbesøk o.s.v. var dokumentert .Det stod ingenting om pasientens leggetider og/eller når pasienten ønsket å stå opp om morgenen.
  Angående tannstatus var det i kardex dokumentert om pasientene hadde egne tenner eller ikke. Det var ikke dokumentert den enkeltes behov for munnhygiene og hvordan den ble ivaretatt. Tannbehandling var dokumentert. Det stod ingenting om rehabilitering.
• Gjennomgang av 3 journaler for å se om det ble ført innkomstnotater og notat fra regelmessige (årlige ) helsekontroller.
• Resultat:
  Alle 3 journaler hadde innkomstnotat. Alle inneholdt årlig notat, men de var svært korte (en linje). Notatet var ikke basert på klinisk undersøkelse, men på gjennomgang av bl.a.kardex sammen med sykepleier. I kardex ble det av lege ført fortløpende notater ved endring av tilstanden.
• Gjennomgang av utformingen av skriftlig vedtak.
  Resultat:
• Vedtaket om tildeling av sykehjemsplass var skriftlig og undertegnet av oversykepleier.Vedtak om avslag på søknad om sykehjemsplass var ikke tilgjenglig og det var uklart om slike fantes.
  Revisjonen ble avsluttet med et sluttmøte 04.05.der følgende observasjoner ble presentert.
• Internkontrollsystemet var i gang. En del prosedyrer fantes. Det var uklart hvem som hadde ansvar for å godkjenne og endre prosedyrer. Det var ingen rutine for avviksbehandling.
• Et inntaksteam i hver kommunedel fattet vedtak om innleggelse i sykehjem. I Borge fattet inntaksteamet i Borge vedtak om tildeling av plass.Vedtaket undertegnes av oversykepleier ved Borge sykehjem. Det er uklart om det fattes vedtak om avslag.Vi har ikke sett skriftlig avslag.Vedtak om tildeling av plass fattes på en helhetlig faglig begrunnelse.
  Hver kommunedel har et bestemt antall plasser, slik at det ikke alltid er behovet alene som avgjør tildeling av plass.
• Når det gjelder personlig hygiene forsøker personalet å imøtekomme individuelle ønsker. Det finnes skriftlig prosedyre på personlig hygiene som ikke er kjent blant de intervjuede.
  Prosedyren for balanse mellom aktivitet og hvile var dårlig kjent blant de intervjuede. Imidlertid forsøker personalet å imøtekomme individuelle behov, men det lykkes ikke alltid av praktiske årsaker. Posten er i gang med et forbedringsarbeid for å gjøre mulighetene større.
  Det finnes skriftlig prosedyre på tannbehandling og munnhygiene som ikke er kjent blant alle de intervjuede. Det er imidlertid tannpleier på sykehjemmet en dag i uka. Det er uklart om pasientene regelmessig blir sett på av tannpleier eller om dette kun gjøres etter behov. Det er også uklart om tannpleier veileder personalet i munnhygiene. Det er tannlege ved sykehjemmet to ganger i måneden. Det er usikkert om kontroll utføres for alle pasientene.
  Det er også uklart om pasientene blir undersøkt ved innleggelse med hensyn til munnhygiene og tannstatus.
  Det finnes ingen skriftlige retningslinjer for medisinsk behandling og oppfølging.Det foretas ikke årlige helsekontroller. Det skrives innkomstnotat og epikrise for de som reiser. Legen møter opp på hver post daglig og spør om det er behov for legehjelp. Sykehjemslegen er å treffe på dagtid ellers brukes kommunal legevakt. Det er sykepleier som tilkaller lege ved behov.
  Angående rehabilitering er det pleiepersonalet som gir det meste av opptreningen. Gjennom intervjuene får vi inntrykk av at opptreningen kunne vært bedre ivaretatt.
• Det finnes utkast til prosedyre i håndhygiene som delvis er kjent.
• Det er ingen rutine for avviksbehandling når det gjelder håndhygiene.

Internkontrollsystemet er i gang. Det er forankret i sentraladministrasjonen med oversikt over hvem som har ansvar for fremdrift og gjennomføring.

Anmerkning 1

Uklart hvem som har ansvar for å godkjenne og endre prosedyrer. Prosedyrene er generelt lite kjent blant de ansatte.

Anmerkningen er basert på intervjuer.

Et inntaksteam i hver kommunedel fatter vedtak om innleggelse ved sykehjem i sin kommunedel. Når det gjelder kommunedel Borge fatter inntaksteamet for Borge vedtak om tildeling av sykehjemsplass. Vedtaket undertegnes av oversykepleier ved Borge sykehjem.

Det foreligger ikke skriftlige vedtak om avslag på søknad om tildeling av sykehjemsplass.

Avvik fra kommunehelsetjenesteloven §2-1 jfr.forvaltningsloven §25

Avviket er basert på verifikasjon.

Prosedyrer i henhold til de reviderte områdene innen grunnleggende behov, befant seg på post 2.

Ingen skriftlige retningslinjer for medisinsk behandling og oppfølging.

Avvik fra forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene § 3, 2.ledd

Avviket er basert på intervjuer, gjennomgang av dokumenter og verifikasjoner. Det blir foretatt rutinemessige undersøkelser ved innkomst. Lege vurderer pasientene fortløpende ved å se igjennom kardex med sykepleier. Det foretas ikke rutinemessige helsekontroller.

Prosedyren for ivaretakelse av personlig hygiene er ikke kjent blant de intervjuede.

Anmerkningen er basert på intervjuer. Imidlertid ble det opplyst at personalet forsøker å imøtekomme individuelle hensyn

Prosedyren for balansen mellom aktivitet og hvile er dårlig kjent blant de intervjuede.

Anmerkningen er basert på intervjuer. De intervjuede opplyste om at man forsøker å imøtekomme individuelle hensyn uten at det alltid lykkes av praktiske årsaker. Det ble opplyst om at man ved post 2 er i gang med et forbedringsarbeid for å gjøre mulighetene større.

Prosedyren for tannhelsetjeneste er ikke kjent blant de intervjuede.

Anmerkningen er basert på intervjuer.

Det er tannpleier ved sykehjemmet en dag i uka. Det er imidlertid uklart om pasientene regelmessig blir sett på av tannpleier eller etter behov. Det er også uklart om tannpleier veileder personalet i munnhygiene.

Det er tannlege to dager i måneden ved sykehjemmet. Det er usikkert om kontroll utføres på alle pasientene.

Det er også usikkert om pasientene blir undersøkt ved innleggelse med hensyn til munnhygiene og tannstatus.

Prosedyren for håndhygiene foreligger som utkast.

Prosedyren for håndhygiene inneholder ikke omtale for avviksbehandling. Prosedyren er heller ikke godt kjent blant de intervjuede.

Anmerkningen er basert på intervjuer.

6. Deltakere på revisjonsbesøket:

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra Borge sykehjem: