INNHOLD

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Dokumentunderlag
4. Gjennomføring
5. Reviderte områder og funn
6. Deltakere ved tilsynet


Sammendrag:

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Tilsynet er utført som systemrevisjon og omfattet følgende områder:

* Internkontrollsystemet generelt

* Saksbehandling ved tildeling av tjenester og avslag på søknader om tjenester

* Dekking av grunnleggende behov

* Smittevern i sykehjemmet med vekt på håndhygiene

Helhetsinntrykket er at helsetjenesten til eldre i kommunedel Onsøy fungerer godt.

Det ytes nødvendig og rask hjelp når behovet er tilstede. Brukerne/beboerne får så langt som råd er tilbud etter individuelle behov. De intervjuede ved Onsøyheimen ga uttrykk for en frustrasjon over knapp bemanning. Det ble ikke avdekket avvik, men gitt en merknad innen de reviderte områdene. Merknaden dreier seg om manglende skriftlig prosedyre innen tannbehandling / munnhygiene.

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved kommunedel Onsøy - Fredrikstad kommune i perioden 26.09 -27.09.00. Revisjonen inngår som en del av Fylkeslegens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværnde år

Formlet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

* aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt

* virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

* Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.

* Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Onsøyheimen sykehjem er en del av omsorgstjenesten i Fredrikstad kommune, kommunedel Onsøy. Tjenesten kalles institusjonsbasert omsorg. Resten av omsorgstjenesten besåtr av åpen omsorg og forebyggende kurativ helsetjeneste, som er kommunelegetjenesten og boveiledningstjenesten. Onsøyheimen sykehjem bestr av 3 avdelinger med pasienter. Disse er en langtidsavdeling med 37 plasser, en korttidsavdeling med 25 plasser samt en dement avdeling med 24 tilrettelagte plasser. Denne ble åpnet ny i 1999. Etterspørselen etter sykehjemsplasser i kommunedelen er søtrre enn hva sykehjemmet kan tilby. Det er ansatt tilsynslege i 40% stilling.

Åpen omsorg har ca.400 brukere. Ca 60% av brukerne er over 80 år. Det ble foretatt over 11.000 besøk pr. måned. Virksomheten flyttet inn i nye, hensiktsmessige lokaler i november 1999. Brukerne kjennetegnes ved at de er dårligere, blir fortere skrevet ut fra sykehuset og har et mer komplekst sykdomsbilde enn tidligere.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

Onyheimen sykehjem:

* Årsmelding
* Virksomhetens målbeskrivelse
* Virksomhetens system for internkontroll / planer for innføring av internkontroll
* Organisasjonskart, herunder hvem som fatter vedtak
* Oversikt over ansatte med stillingsbetegnelse
* Stillingsbeskrivelser
* Retningslinjer for enkeltvedtak med hjemmel i kommunehelsetjenesteloven
* Eventuelle nedskrevne prosedyrer for de tema revisjonen er rettet mot ( dekking av grunnleggende behov og håndhygiene) åpen omsorg:
* Årsrapport for 1999
* Virksomhetsplan for 2000 – 2003
* Oversikt over permer og innhold for bedriftens internkontroll
* Brukerhåndbok nr.13 - Pleie og omsorgstjenester
* Brukerhåndbok nr. 11 – Legemiddelhåndtering
* Vårt dokumentasjonssystem
* Innholdsfortegnelse for styringsperm, samt møteplan for bl.a.HMS-, personal- og kvalitetssirkelmøter og referater fra HMS - møter.
* Organisasjonskart samt beskrivelse av delegasjoner
* Oversikt over ansatte med stillingsbetegnelse
* Stillingsbeskrivelser

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkeslegen:
* Revisjonsvarsel 21.07.00
* Dokumentasjon oversendt Fylkeslegen 16.08 og 28.08.
* Program for revisjonsdagene sendt kommunedel Onsøy 18.09.00

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 21.07.00

Formøte ble ikke avholdt

Åpningsmøte ble avholdt 26.09.00

Intervjuer
12 personer ble intervjuet.

Verifikasjoner
Følgende verifikasjoner ble gjennomført ved Onsøyheimen og åpen omsorg:

* Gjennomgang av 5 søknader om sykehjemsplass herunder 2 som hadde fått avslag, 2 som hadde fått medhold og 1klage på vedtaket.

Resultat:

Det var gitt en skriftlig faglig begrunnelse for vedtaket også ved avslag. Begrunnelsen var gitt sammen med vedtaket og sendt til søker sammen med opplysning om klagerett.

* Gjennomgang av kardex for beboer i sykehjemmet og bruker av hjemmesykepleie for å se hvordan grunnleggende behov som hygiene, døgnrytme og tannbehandling / munnhygiene blir ivaretatt.

Resultat:

Det er nedtegnelser i kardex i form av pleieplaner ved åpen omsorg som omhandler personlig hygiene, døgnrytme og tannbehandling / munnhygiene. Sykehjemmet har tilsvarende dokumentasjonssystem. De var imidlertid ikke kommet så langt som åpen omsorg, da omlegging til et nytt dokumentasjonssystem er forholdsvis nytt (vår 2000)

Det nye dokumentasjonssystemet i kommunedelen er imidlertid oversiktlig og lett orientere seg i.

* Om prosedyrene angående hygiene, døgnrytme, håndhygiene, legehjelp og tannbehandling/munnhygiene befant seg tilgjengelig for de ansatte.

Resultat.

Prosedyrer for hygiene, døgnrytme, håndhygiene befant seg i permer lett tilgjengelig for de ansatte både ved sykehjemmet og i åpen omsorg. Prosedyren for tannbehandling / munnhygiene manglet begge steder. Prosedyre angående legehjelp befant seg hos tilsynslegen. I tillegg var det på vaktrommet på Onsøyheimen oversikt over tidspunkt for årlig status av beboerne og diverse prøvetaking.

* Gjennomgang av legejournaler for 2 beboere med langtidsplass p Onsøyheimen

Resultat:

Begge journalene inneholdt årlig status . Det var ført innkomststatus i den ene.

Sluttmøte ble avholdt 27.09.00

Område 1:  Internkontrollsystemet generelt

Det foreligger en klar ansvars og myndighetsplassering for fremdriften av arbeidet med internkontrollsystemet. Systemansvaret er forankret hos virksomhetslederne. Det foreligger blant annet stillingsbeskrivelser med klare ansvarsforhold hos alle ansatte unntatt hos tilsynslegen. Det er organisert en arbeidsgruppe bestående av sykepleiere og hjelpepleiere som arbeider systematisk med utvikling og skriftliggjøring av virksomhetsinterne rutiner både ved Onsøyheimen og ved åpen omsorg. Ved Onsøyheimen er det oversykepleier som er pådriver og koordinator for kvalitetsutviklings-/ fagutviklingsarbeidet. Det skrives avviksmeldinger begge steder.

Internkontrollen som sådan er forankret i kommunens sentraladministrasjon.

Det er ikke funnet grunnlag for avvik eller merknad på dette området.

Område 2: Saksbehandling ved tildeling av tjenester og avslag på søknader om tjenester

Det foreligger saksbehandlingsprosedyre som er kjent og etterlevd . Muntlige henvendelser om sykehjemsplass blir skriftliggjorte og behandlet som en sak. Det blir gitt skriftlig faglig begrunnelse for vedtak også ved avslag. Begrunnelsen er gitt sammen med vedtaket og sendt til søker sammen med opplysning om klagerett. Inntaksteamet har fra november 1999 tatt i bruk avviksrapporteringssystem som synliggjør spriket mellom tilgjengelige plasser i forhold til de som fyller de kriterier som er satt for tildeling av intitusjonsplass. Avviksmeldingene sendes kommunedelssjefen etter hvert inntaksmøte.

Det er ikke funnet grunnlag for avvik eller merknader på dette området.

Område 3: Dekking av grunnleggende behov

Det foreligger skriftlige prosedyrer for ivaretakelse av grunnleggende behov på områdene personlig hygiene, døgnrytme og medisinsk behandling. Det fremgår at de ansatte er kjent med prosedyrene som er utarbeidet. Kvalitetsforskriften er kjent av de ansatte.

På feltet tannbehandling og munnhygiene er det ikke utarbeidet prosedyre. Beboerne på sykehjemmet og i åpen omsorg får tilbud om tannbehandling. De ansatte har et bevisst forhold til munnhygiene og tannbehandling.

Sykehjemsbeboerne blir vurdert regelmessig av tilsynslegen. Det er lagt opp til systemer som ivaretar sykehjemsbeboernes medisinske undersøkelse, behandling og oppfølging. Tilsynslegen er tilstede ved sykehjemmet 1 og 1/2 dag i uka og er tilgjengelig på telefon de andre virkedagene. Det nedtegnes status i journalen to ganger i året samt ved behov.

Merknad 1

Det mangler skriftlig prosedyre på området tannbehandling / munnhygiene slik kvalitetsforskriften 3, 1.ledd krever.

Merknaden er basert på intervjuer og verifikasjoner både ved Onsøyheimen og i åpen omsorg.

Område 4: Smittevern med vekt på håndhygiene

Det foreligger en godkjent prosedyre for ivaretakelse av håndhygiene. Den er kjent av de intervjuede.

Det er ikke funnet grunnlag for avvik eller merknader på dette området.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra fylkeslegen deltok:
Fylkessykepleier/revisjonsleder Astrid Sponheim Hunderi
Fylkessykepleier/revisor Ellinor Vangen Hamre