INNHOLD

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Dokumentunderlag
4. Gjennomføring
5. Reviderte områder og funn
6. Deltakere ved tilsynet


Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Tilsynet er utført som systemrevisjon og omfattet følgende områder:

• Internkontrollsystemet generelt
• Saksbehandling ved tildeling av tjenester og avslag på søknader om tjenester
• Dekking av grunnleggende behov
• Smittevern i sykehjemmet med vekt på håndhygiene
  

Helhetsinntrykket er at helsetjenesten til eldre i kommunedel Sentrum fungerer godt.

Det ytes nødvendig og rask helsehjelp når behovet er tilstede. Brukerne/ beboerne får så langt som råd er tilbud etter individuelle behov. Det ble ikke avdekket avvik, men gitt to merknader innen de reviderte områdene. Merknadene dreier seg om uoversiktlig internkontrollsystem og manglende skriftlig prosedyre innen medisinsk behandling, undersøkelse og oppfølging.

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved kommunedel Sentrum – Fredrikstad kommune i perioden 12.10 – 13.10.00 Revisjonen inngår som en del av Fylkeslegens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Fjeldberg sykehjem og Åpen omsorg Fjeldberg er en del av omsorgstjenesten i Fredrikstad kommune, kommunedel Sentrum.

Fjeldberg sykehjem har totalt ca.60 beboere fordelt på 5 avdelinger, hvorav en avdeling med 14 beboere er langtidsavdeling. De øvrige avdelingene er fordelt på skjermet enhet, blandet avdeling, blandet psykiatrisk avdeling og en korttidsavdeling.

Det er ansatt to tilsynsleger som har totalt 20 timer med medisinsk tilsyn i uka fordelt på to dager (mandag og fredag)

Åpen omsorg Fjeldberg ble reorganisert fra 05.01.98. Virksomheten holder til i nye og tidsmessige lokaler i tilknytning til Fjeldberg sykehjem. Åpen omsorg Fjeldberg er organisert i tre geografiske soner (Mølla, Stadion og Dammane).

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:
Fjeldberg sykehjem:

• Årsmelding
• Virksomhetens målbeskrivelse
• Virksomhetens system for internkontroll/planer for innføring av interkontroll.
• Organisasjonskart, herunder hvem som fatter vedtak
• Oversikt over ansatte med stillingsbetegnelse
• Stillingsbeskrivelser
• Nedskrevne prosedyrer for de tema revisjonen er rettet mot

Åpen omsorg:

• Årsmelding for virksomheten 1999
• Virksomhetsplan for 2000 – 2003 med målbeskrivelse
• Virksomhetens system for internkontroll
• Organisasjonskart over virksomheten
• Oversikt over ansatte med stillingsbetegnelse
• Funksjonsbeskrivelse, herunder hvem som fatter vedtak
• Retningslinjer for enkeltvedtak med hjemmel i kommunehelsetjenesteloven

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkeslegen:

• Revisjonsvarsel 28.08.00
• Dokumentasjon oversendt Fylkeslegen 22.09 og 27.09
• Program for revisjonsdagene sendt kommunedel Sentrum som brev og fax 04.10

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 28.08.00

Formøte ble ikke avholdt

Åpningsmøte ble avholdt 12.10.00

Intervjuer
12 personer ble intervjuet.

Verifikasjoner
Følgende verifikasjoner ble gjennomført ved langtidsavdelingen, Fjeldberg sykehjem, og ved sone Mølla, Åpen omsorg Fjeldberg,

• Gjennomgang av 3 søknader om langtidsplass som hadde fått avslag
  Resultat:
  Det var gitt en skriftlig faglig begrunnelse for vedtaket. Det opplyses om klagerett og det henvises til lovhjemmel. Ved avslag om sykehjemsplass kom det ikke fram i vedtaket om det blir gitt annet tilbud.
• Gjennomgang av kardex angående 3 beboere i sykehjemmet og ved åpen omsorg for å se hvordan grunnleggende behov som hygiene, døgnrytme og tannbehandling/munnhygiene blir ivaretatt.
  Resultat:
  Begge steder var det nedtegnelser i kardex som omhandler personlig hygiene, døgnrytme og tannbehandling/munnhygiene.
• Om prosedyrer angående hygiene, døgnrytme, håndhygiene, legehjelp og tannbehandling/munnhygiene befant seg tilgjengelig for de ansatte.
  Resultat:

Prosedyrene for personlig hygiene, døgnrytme, tannbehandling/munnhygiene befant seg i permer lett tilgjengelig for de ansatte i åpen omsorg. Tilsvarende prosedyrer samt prosedyre i håndhygiene befant seg også ved sykehjemmets langtidsavdeling. Prosedyrene var vanskelig å finne på grunn av dårlig orden.
Prosedyre angående medisinsk behandling befant seg ikke ved langtidsavdelingen på sykehjemmet.

• Gjennomgang av 3 legejournaler for 3 beboere med langtidsplass ved sykehjemmet for å se om det var ført innkomststatus og årlig status.
  Resultat:
  Det var ikke notert noe spesielt omkring innkomststatus for noen av beboerne.
  Det var heller ikke ført noe i journalene om en årlig undersøkelse/status for noen av de 3 beboerne.

Sluttmøte ble avholdt 13.10.00

Det foreligger en klar ansvars og myndighetsplassering for fremdriften av arbeidet med internkontrollsystemet. Internkontrollen som sådan er forankret i kommunens sentraladministrasjon. Systemansvaret er forankret hos virksomhetslederne.

Det er etablert kvalitetsutvalg i bydelen med representant fra alle virksomhetene.

Ved sykehjemmet er det en kvalitetsutvalg gruppe bestående av sykepleier, to hjelpepleiere, omsorgsarbeider og en avdelingssykepleier. Åpen omsorg har tilsvarende bestående av to sykepleiere. Gruppene jobber med internkontrollen og konkrete prosedyrer tilpasset sykehjemmet og åpen omsorg.

Det er ikke innarbeidet avviksbehandling verken i form av prosedyrer eller i de ansattes bevissthet.

Ved langtidsavdelingen på sykehjemmet er internkontrollsystemet rotete og uoversiktlig og lite brukervennlig.

Merknaden er basert på verifikasjon ved langtidsavdelingen.

Muntlige henvendelser om sykehjemsplass blir skriftliggjorte og behandlet som en sak..

Det blir gitt skriftlig faglig begrunnelse for vedtak også ved avslag. Det opplyses om klagerett. Ved avslag om sykehjemsplass kommer det ikke frem i vedtaket om det blir gitt annet tilbud. I praksis blir det fattet vedtak om hjemmesykepleie og / eller korttidsplass ved sykehjemmet som alternativ til sykehjemsplass.

Det er ikke funnet grunnlag for avvik eller merknader på dette området.

Vi vil likevel understreke behovet for en kobling mellom avslag på sykehjemsplass og vedtak om bistand fra åpen omsorg. For søker er det av stor betydning å se disse i sammenheng, også av hensyn til rettssikkerhet og reell klagemulighet.

Det foreligger skriftlige prosedyrer for ivaretakelse av grunnleggende behov på områdene personlig hygiene, døgnrytme og tannbehandling/munnhygiene. Det fremgår at de ansatte er delvis kjent med prosedyrene som er utarbeidet. Vi fikk inntrykk av at det tas individuelle hensyn når det gjelder personlig hygiene og døgnrytme.

Det er etablert årlig avtale med tannpleier som kommer til sykehjemmet. Dette er lite kjent blant de intervjuede. En bestemt tannlege behandler etter behov. Alle de intervjuede hadde et bevisst forhold til munnhygiene og tannbehandling. Dette ble bekreftet ved verifikasjon i kardex både ved sykehjemmet og i åpen omsorg.

Sykehjemmet har 2 tilsynsleger som til dels samarbeider. Den intervjuede ga uttrykk for engasjement og interesse for arbeidet. De ansatte er fornøyd med tilsynslegens tilgjengelighet.

Det ble forevist oss et skriv angående årlig medisinsk undersøkelse. Denne forelå ikke som prosedyre og var ikke i avdelingen i sykehjemmet.

Det mangler skriftlig prosedyre på området medisinsk behandling, undersøkelse og oppfølging slik kvalitetsforskriften §3 krever.

Merknaden er basert på intervjuer og verifikasjoner.

Det foreligger en godkjent prosedyre for ivaretakelse av håndhygiene. Den er kjent av de intervjuede.

Det er ikke funnet grunnlag for avvik eller merknader på dette området.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra fylkeslegen deltok:
Fylkessykepleier/revisjonsleder : Astrid Sponheim Hunderi
Ass.fylkeslege / revisor : Siri Fosse
Fylkessykepleier / revisor: Ellinor Vangen Hamre
1.konsulent / observatør: Irja Anthi