INNHOLD

Innhold i rapporten
Hovedkonklusjon
1. Innledning
2. Spesielle forhold ved virksomheten
3. Dokumentunderlag
4. Omfang
5. Gjennomføring
6. Resultater fra verifikasjoner
7. Avvik
8. Anmerkninger
Vedlegg 1 Dokumentunderlag
Vedlegg 2 Deltakere på revisjonen


Rapportens innhold

Denne rapporten beskriver de avvik og anmerkninger som ble avdekket innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet internkontrollsystemet for helsetjenesten til eldre, saksbehandling ved tildeling og avslag på søknad om tildeling av tjenester, dekking av grunnleggende behov på følgende områder: personlig hygiene, døgnrytme, tannbehandling og nødvendig medisinsk behandling

Hovedkonklusjon

Personalet bestreber seg på å utøve tjenesten ut fra individuelle behov, men det er til en viss grad avhengig av bemanningen til enhver tid. Det overordnede inntrykk fylkeslegen fikk ved de to reviderte virksomhetene, var at alle pasienter får hjelp når de trenger det. De reviderte virksomheter fremstår med mange kvaliteter samtidig som det fremdeles er rom for forbedringer.

Det ble under tilsynet påvist 1 avvik og 2 anmerkninger.

Fylkeslegen påviste avvik i forbindelse med kommunens saksbehandling av søknader om sykehjemsplass etter kommunehelsetjenesteloven og forvaltningsloven.

Fylkeslegen fant grunn til å anmerke to forhold. De reviderte virksomheter har et forbedringspotensiale i forhold til å nå nasjonale målsettinger og lovpålagte krav når det gjelder å etablere internkontrollsystem.

Kommunen får anmerkning for at virksomheten ved hjemmesykepleien ikke tar tilstrekkelig hensyn til pasientens behov for en individuell døgnrytme.

Revisjonen inngikk som en del av fylkeslegens planlagte revisjonsvirksomhet med helsetjenesten for eldre for 1999. Samtidig som det er en oppfølging av systemrevisjonen ved Mosseporten sykehjem fra desember 1996.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav ved hjelp av sitt kvalitets- eller internkontrollsystem. Revisjonen omfattet blant annet undersøkelse om:

- virksomhetens internkontroll er hensiktsmessig og dekkende

- aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt

- virksomheten når sine mål og driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

Systemrevisjonen ble gjennomført ved granskning av dokumenter, ved intervjuer, samtaler, og ved verifikasjon av at rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis. Rapporten omhandler avvik og anmerkninger som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Anmerkning er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensiale.

• Aktuelle lover, forskrifter og eventuelle rundskriv og godkjenninger.
• Korrespondanse mellom virksomheten og fylkeslegen.
• Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning.

• fastsette mål
• planlegge og organisere for at målene skal nås
• kontrollere og verifisere at arbeidet blir utført som planlagt
• vurdere og behandle avvik, og foreta nødvendige korrigerende tiltak for å hindre gjentagelser
• bruke erfaringer systematisk til forbedringer

Revisjonen omhandlet virksomhetens håndtering av følgende emner:

• internkontrollsystemet
• saksbehandlingsrutiner for tildeling av tjenester
• dekking av grunnleggende behov når det gjelder personlig hygiene og døgnrytme,
• tannbehandling og nødvendig medisinsk behandling

Nasjonal strategi for kvalitetsutvikling

• Innen utgangen av 1996 skal alle virksomheter i helsetjenesten ha utarbeidet planer for innføring av internkontroll i egen virksomhet og for sitt kvalitetsutviklingsarbeid.
• Innen utgangen av år 2000 skal virksomhetene ha etablert effektive og helhetlige internkontrollsystemer/kvalitetssystemer.

Åpningsmøte 13.04.99
Informasjon fra fylkeslegen om hensikten med besøket og gjennomføringen av revisjonen.

Intervjuer og verifikasjoner
Det ble foretatt 9 intervju.
Det ble gjennomført verifikasjon med hensyn til saksbehandling ved tildeling og avslag på søknad om plass/tjenester

Sluttmøte 14.04.99
Oppsummering med presentasjon av resultatene.

I vedlegg 2 er gitt en oversikt over deltakerne under systemrevisjonen.

"For vedtak om hjemmesykepleie og vedtak om tildeling eller bortfall av plass i sykehjem eller boform for heldøgns omsorg og pleie gjelder likevel forvaltningslovens regler."

Kommunehelsetjenestelovens § 2-1 forutsetter en konkret individuell behandling av pasientens søknad, og at vurderingen og avgjørelsen av søknaden skjer på et rent faglig grunnlag (pleiefaglig og medisinsk).

Det fremkom under fylkeslegens gjennomgang med kommunens praksis, at man i en rekke saker fatter vedtak om oppføring på venteliste. En slik registrering av søkere på institusjonsplasser er i seg selv ikke ulovlig, og det vil etter fylkeslegens syn være en god service til søkerne.

Vedtak om oppføring på venteliste må imidlertid oppfattes som et avslag på søknad om plass i sykehjem, og et slikt avslag krever etter forvaltningslovens regler en konkret faglig begrunnelse. De begrunnelsene som blir gitt i disse sakene fyller ikke forvaltningslovens krav til begrunnelse jfr. forvaltningslovens §§ 23 - 25.

Kravene forvaltningsloven stiller til begrunnelser i enkeltvedtak vil variere med bl.a hvorvidt det dreier seg om en full innvilgelse av søknaden, eller et avslag eller et delvis avslag. I saker hvor søker får fullt medhold i sin søknad, er kravene til faglig begrunnelse (i første omgang) ikke særlig omfattende. Søker kan imidlertid kreve en konkret begrunnelse også i disse sakene - jfr. forvaltningslovens § 24. Dreier det seg om et avslag eller et delvis avslag, stiller forvaltningsloven klare krav til en konkret faglig begrunnelse for vedtaket.

Generelt kan man si at begrunnelsen må være så omfattende og konkret at søkeren og eventuelt klageinstansen (kommunalt organ eller fylkeslegen), kan få klare holdepunkter for å avgjøre hvorvidt avgjørelsen er faglig holdbar.

Vi har et positivt inntrykk av arbeidet med internkontroll. De to virksomhetene vi har revidert har i sitt arbeid tatt utgangspunkt i kvalitetsforskriften og bygget systemdelen opp etter mal fra denne. Arbeidet er forankret hos soneleder. Ulike arbeidsgrupper arbeider med å utvikle prosedyrer.

Det fremgår av Lov om statlig tilsyn § 3 første ledd;

Det gjenstår enda mye arbeide før et ferdig utviklet internkontrollsystem foreligger. Det var bl.a uklart hvem som skal godkjenne prosedyrene når de er ferdige, mange sentrale prosedyrer mangler og arbeidet med internkontroll er foreløpig lite kjent i organisasjonen. Det forelå heller ikke rutiner for ajourføring av prosedyrer, samt avviksbehandling og korrigerende tiltak.

Fylkeslegen gir anmerkning for at kommunen ikke i tilstrekkelig grad har vektlagt myndighetenes krav om at den som yter helsetjenester skal etablere internkontroll. Etter vår vurdering må kommunen fortsatt prioritere dette arbeidet høyt, slik at de når de nasjonale målsettingene på området.

Når det gjelder døgnrytme i avdelingen post 3, har vi ingen merknader.

Når det gjelder individuell døgnrytme i hjemmesykepleien ved Sone Syd har vi observert at i helger kan det forekomme at brukere ikke kommer opp om morgenen før ved 12.30 tiden

Det er liten mulighet for brukere i Sone Syd å få legge seg etter kl. 22.00 for den som ønsker det. Aftenvakten avslutter sin vakt kl. 21.45.

Personalet gir uttrykk for ønske om å imøtekomme den enkelte brukers behov, men bemanningen tillater ikke at individuelle ønsker til enhver tid kan oppfylles.

Det er ikke noe formelt samarbeid mellom pleie og omsorgstjenesten og tannhelsetjenesten. Tannlege tilkalles ved behov. Det foretas ingen rutinemessige tannhelsekontroller av brukerne av pleie og omsorgstjenesten.

Vi har ingen merknad til legetjenesten hverken i institusjon eller i hjemmesykepleien.

Samhandlingen internt i kommunen har vi ingen merknader til.

Generelt kan vi si at vi fikk et positivt inntrykk av virksomhetene. Vi møtte engasjerte medarbeidere som er opptatt av å utføre en faglig god tjeneste. Samtidig registrerte vi at de ansatte både i institusjon og i hjemmesykepleien følte at de ikke strekker til når det gjelder å gi brukerne nok sosial stimulering og bidra til at brukerne får mulighet til å opprettholde og videreutvikle egenomsorg i den grad det lar seg gjøre.

Nedenfor er listet dokumenter som var av spesiell viktighet som dokumentunderlag for revisjonen

1. Lov om helsetjenesten i kommunene av 19.11.82 nr 66 (kommunehelsetjenesteloven)
2. Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten av 30.03.84 nr.15
3. Lov om behandlingsmåter i forvaltningssaker (forvaltningsloven) av 10.02.67
4. Forskrift for sykehjem og boform før heldøgns omsorg og pleie av 14.11.88 (sykehjemsforskriftene)
5. Forskrift om leges og helseinstitusjons journal for pasient av 17.03.89
6. Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten for tjenesteyting etter lov av19.november 1982 nr. 66 om helsetjenesten i kommunene
7. 7. Forskrift om lovbestemt sykepleietjeneste i kommunens helsetjeneste av 23.11.83 av lov av 19.november 1982 nr. 66 om helsetjeneste i kommunene og lov av 19. november 1982 nr. 68 om planlegging av og forsøksvirksomhet i sosialtjenesten og helsetjenesten i kommunen

Rundskriv I - 28/91. Forskrift av leges og helseinstitusjons journal for pasient - EDB basert på medisinsk journal.

Rundskriv IK - 19/91. Forskrift om leges og helseinstitusjons journal for pasient - kartlegging av muligheter for EDB-basert journal.

Rundskriv IK - 1/91. Vedrørende sykepleiedokumentasjon - journalføring og oppbevaring.

Rundskriv IK - 2482/95 Nasjonal strategi for kvalitetsutvikling i helsetjenesten.

• Organisasjonskart, også organisering av de ulike soner
• Bemanningsoversikter over alle soner samt forvaltningskontoret
• Utdrag fra årsrapport fra 1998, samt overordnet målbeskrivelse
• Diverse saksbehandlingsrutiner og foreløpige gjeldende kriterier for tildeling av tjenester
• Anbudsinvitasjon og anbudsunderlag for driften av hjemmebaserte tjenester på sone Vest
• Kvalitetssystem samt ulike prosedyrer på Sone Vest
• Retningslinjer for legemiddelhåndtering ved Mosseporten sykehjem
• Retningslinjer for journalføring av medisinsk dokumentasjon ved Mosseporten sykehjem
• Dokumenter som viser plan for kvalitetsutvikling ved Mosseporten sykehjem og noen prosedyrer
• Oversikt over medlemmer av samarbeidsutvalget på Mosseporten sykehjem
  Utkast til ny oppdatert brosjyren "Velkommen til Mosseporten sykehjem"
• Oversikt over underholdning og hygge for brukerne på Mosseporten sykehjem
• Beskrivelse av temaet dokumentasjon ved Mosseporten sykehjem
• "Velkommen til hjemmesykepleien" Sone Syd
• Ulike prosedyrer utarbeidet i Sone Syd

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Navn	Funksjon	Åpningsmøte	Intervju	Sluttmøte
Inger Johanne Fjeldbraaten	Omsorgssjef	x		x
Hans Inge Gjerdevik	Sykepleier	x	x	x
Rønnaug Bekkhus	Avdelingssykepleier	x	x	x
Anne Lise Iversen	Hjelpepleier		x	x
Elisabeth Baade - Mathisen	Soneleder	x	x	x
Jan Erik Hellstrøm	Plankonsulent	x		x
Jorunn Møgster	Hjelpepleier	x	x	x
Jan Skrzypkowski	Sykepleier	x	x	x
Knut Lindhom	Tilsynslege	x	x	x
Cathrine Silseth	Leder av Forvaltningskontoret	x		x
Grete Lauritzen	Konstituert soneleder	x	x	x
Wenche Paulsen	Hjelpepleier		x	x
Gerd Haave	Kommunalsjef			x
Greta Kant	Ordfører			x
Liv Leierstein	Leder av helse- og sosialutvalget			x