Tidsrom for revisjonen: Tirsdag 2. desember 1997

Kontaktperson i virksomheten: Avdelingssykepleier Marit Krogstad

Regelverk: Tilsynsloven, Legeloven, Sykehusloven, Journalforskriften.

Denne rapporten beskriver de avvik og anmerkninger som ble avdekket innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet :

• Internkontroll
• Avvikshåndtering
• Journalføring og epikriser
• Sikring av rett kompetanse

Seksjonen har gode rutiner for opplæring av nyansatt pleiepersonell i faste stillinger. De ansatte føler seg trygge på at både de selv og seksjonen har tilstrekkelig kompetanse til å utføre pålagte oppgaver.

Det ble ikke påvist avvik fra myndighetskrav ved systemrevisjonen på de reviderte områder.

Det ble gitt 4 anmerkninger for: ufullstendig utbygget internkontrollsystem, mangelfulle rutiner for å sikre at fortløpende journalnotater er korrekte, usikkerhet om kriterier for melding av "betydelig skade på pasient" og melding til politiet om unaturlig dødsfall og manglende rutiner for å sikre at korttidsvikarer og fremmedspråklig helsepersonell har tilstrekkelig kompetanse, herunder språkferdigheter.

Dato:

Revisjonsleder:	Fylkeslege
ass. fylkeslege Siri E. Fosse	Elisabeth Lilleborge Markhus

INNHOLD

1. Innledning
2. Spesielle forhold ved virksomheten
3. Dokumentunderlag
4. Omfang
5. Gjennomføring
7 Avvik
8. Anmerkninger
Vedlegg 1



1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved gastroenterologisk seksjon, kirurgisk avdeling ved Østfold sentralsykehus den 2.12.97. Revisjonen inngår som en del av fylkeslegens planlagte revisjonsvirksomhet i inneværende år.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav ved hjelp av sitt internkontrollsystem. Revisjonen omfattet blant annet undersøkelse om:

• virksomhetens internkontroll er hensiktsmessig og dekkende
• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten når sine mål og driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

Systemrevisjonen ble gjennomført ved granskning av dokumenter, ved intervjuer, samtaler, befaring og ved verifikasjon av at rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis. Rapporten omhandler avvik og anmerkninger som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Anmerkning er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

1. Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten (1984-03-30 nr 15) § 3
   Lov om sykehus (1969-06-19 nr. 57) § 18 og § 18a
   Lov om leger (1980-06-13 nr. 42) § 41
2. Forskrift om leges og helseinstitusjons journal for pasient
   Forskrift om leges melding til politiet om unaturlig dødsfall
3. Rundskriv IK-28/92, IK-28A/92 og IK-2/92
4. Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning.
   - basisdokument for ØSS
   - basisdokument for sykepleietjenesten ved ØSS
   - organisasjonsplan for sykepleietjenesten ved ØSS
   - organisasjonsplan- kirurgisk klinikk
   - funksjonsbeskrivelse for sykepleietjenesten
   - undervisningsprogram høst 1997
   - oversikt over faste møter i avdelingen
   - interne prosedyrer for gastropasienter
   - introduksjonsprogram for sykepleietjenesten
   - "grønn perm" med prosedyrer, melderutiner osv.

Utgangspunktet for fylkeslegens revisjon var en forventning om at virksomheten hadde utformet et internkontroll/kvalitetssystem basert på målrettet styring. Målrettet styring og internkontroll/kvalitet kan beskrives gjennom generelle tiltak som å:

• fastsette mål
• planlegge og organisere for at målene skal nås
• kontrollere og verifisere at arbeidet blir utført som planlagt
• vurdere og behandle avvik, og foreta nødvendige korrigerende tiltak for å hindre gjentakelser
• bruke erfaringer systematisk til forbedringer

I det aktuelle tilsynet konsentrerte vi oss om å se på hvor langt seksjonen var kommet i oppbyggingen av et internkontrollsystem/kvalitetssystem blant annet ved å undersøke om den enkelte medarbeider er klar over sitt ansvar og sine oppgaver, sjekke hvordan avdelingen arbeider med internkontrollsystemet, hva slags rutiner som finnes for å lage, endre og oppdatere prosedyrer og hvem som har ansvaret for disse oppgavene.

Fylkeslegen sjekket oppfyllelse av myndighetskrav når det gjaldt føring av journal, særlig med henblikk på om det foreligger rutiner for føring av fortløpende journalnotater, operasjonsbeskrivelser o.l., hvordan seksjonen sikret kvalitet på journalnotatene, om nødvendige opplysninger om pasienter er tilgjengelig i høytider/helger, om det var tilstrekkelig skrivehjelp, om det foreligger oppfølgingsnotater og operasjonsbeskrivelser som underbygger valg av terapi, om det foreligger rutiner som sikrer at opplysninger fra poliklinikk, røntgenavdelinger, laboratorier o.l. er å finne i journalen og om det foreligger utskrivningsnotat(epikrise) med informasjon om hva som er gjort, videre behandlingsopplegg og anførsel av hvilke avtaler som er inngått.

Melderutiner/avviksbehandling. Sykehusloven § 18 a og Legeloven § 41

Revisjonen så på hvilke rutiner seksjonen hadde for melding av skader, uhell og nestenuhell, om rutinene var kjent av de ansatte, om de ansatte, særlig legene, kjente til hvilke kriterier som gjelder for å melde "betydelig skade på pasient" til fylkeslegen og "unaturlig dødsfall" til politiet.

Revisjonen undersøkte om seksjonen hadde rutiner for å sikre at alle ansatte har den kompetansen som er nødvendig for å utføre egne oppgaver på en tilfredsstillende måte. Det ble særlig lagt vekt på opplæring av nyansatte og vikarer.

På formøtet var avdelingsledelsen og klinikkledelsen tilstede. Vi orienterte om målsetting for systemrevisjonen, fremgangsmåter og avklarte de praktiske forhold.

På møtet ble det gitt informasjon om hensikten med revisjonen, hvilke forhold som skulle revideres og hvordan dagsorden skulle være. Det var rom for spørsmål om den praktiske gjennomføringen.

8 personer ble intervjuet.

5 verifikasjoner ble gjennomført

På sluttmøtet ble resultatene fra revisjonen lagt frem i form av observasjoner innen de 4 områdene som ble revidert. Møtedeltagerne hadde anledning til å kommentere observasjonene for å rette opp mulige misforståelser.

I vedlegg er gitt en oversikt over deltakerne på systemrevisjonen.

1. Etterspørsel etter journal på 4 tilfeldig valgte inneliggende pasienter for å sjekke om journalen var på plass. Journalene ble fremlagt uten problemer.
2. Gjennomgang av 4 journaler for å sjekke fortløpende journalføring. Dette ble funnet tilfredsstillende.
3. Gjennomgang av 4 journaler på pasienter som var operert dagen før for å sjekke at notat var skrevet og at operasjonsindikasjon var drøftet. Dette ble også funnet tilfredsstillende.
4. Gjennomsyn av 5 journaler på pasienter som var skrevet ut 10 dager tidligere for å se om epikrise var skrevet og om kvaliteten var tilfredsstillende. Samtlige undersøkte journaler hadde epikrise med tilfredsstillende innhold.
5. Sjekket om melderutiner var lett synlige på avdelingen og at skjemaer var tilgjengelige. Dette var tilfredsstillende.

7. Avvik

Fylkeslegen fant ingen avvik fra lover og forskrifter på de reviderte områder.


8. Anmerkninger

Anmerkning 1

Seksjonen har et ufullstendig utbygget internkontrollsystem og har ikke planlagt det videre arbeidet. Sykehusets overordnete arbeid med internkontrollsystemet er mest kjent blant klinikkledelsen og mindre kjent utover i organisasjonen

Lovgrunnlaget:

Lov om statlig tilsyn § 3, annet ledd sier følgende:

"Fylkeslegen skal påse at alle som yter helsetjenester har etablert internkontrollsystem og fører kontroll med sin egen virksomhet på en slik måte at det forebygger svikt i helsetjenesten". I bestemmelsens første ledd står:

" Enhver som yter helsetjeneste skal etablere internkontrollsystem for virksomheten og sørge for at virksomhet og tjenester planlegges, utføres og vedlikeholdes i samsvar med allment aksepterte faglige normer og krav fastsatt i medhold av lov eller forskrift."

Internkontroll defineres som å påse at krav fastsatt i medhold av lov eller forskrift overholdes.

Internkontrollsystem defineres som systematiske tiltak som skal sikre og dokumentere at aktivitetene utøves i samsvar med krav fastsatt i medhold av lov eller forskrift. De systematiske tiltakene skal være beskrevet i administrative prosedyrer.

Kommentarer:

Det forventes at man innen alle områder av helsetjenesten er kommet godt igang med arbeidet med å utvikle internkontrollsystemet. I "Nasjonal strategi for kvalitetsutvikling i helsetjenesten" er det bemerket at man først innen utløpet av år 2000 forventer at virksomhetene har etablert "effektive og helhetlige internkontrollsystemer/kvalitetssytemer."

Dette er et uttrykk for at man erkjenner at en fullstendig gjennomføring nødvendigvis vil ta tid. Det er imidlertid viktig å være klar over at den rettslige bindende plikt til internkontroll faktisk har vært gjeldende siden 1. januar 1994.

Forskrift om internkontroll etter tilsynsloven er under utarbeidelse men er ikke vedtatt pr. dato. Fylkeslegen vil derfor ikke bruke betegnelsen "avvik" når det avdekkes mangler ved internkontrollsystemet bortsett fra i de tilfelle der organsisasjonen ikke har startet arbeidet med et internkontrollsystem.

Mangelfulle rutiner for sikring av at de fortløpende notater var korrekte.

Lovgrunnlaget:

Journalforskriftens § 9 sier:

Det er usikkerhet blant de ansatte om kriterier for melding av og innholdet i begrepene "betydelig skade på pasient" og "unaturlig dødsfall". Skriv fra sjeflegen om tolkning av begrepet "betydelig skade på pasient" var ukjent for de vi intervjuet og manglet i den grønne permen.

Lovgrunnlaget:

Sykehuslovens § 18 a

Det vises i tillegg til Rundskriv IK-28A/92 som omtaler nærmere kriterier for melding av "betydelig skade på pasient".

Legelovens § 41

Det vises også til Forskrift om leges melding til polititet om unaturlig dødsfall o.l. (1982-03-15 nr 755) og IK-2/92 fra Helsedirektoratet.

Seksjonen har ikke noe system for å sikre at korttidsvikarer og fremmedspråklig helsepersonell har den nødvendige kompetanse (inkludert språkferdigheter)

til å utføre sine oppgaver på en tilfredsstillende måte. Seksjonen forsøker i det lengste å unngå bruk av korttidsvikarer

Lovgrunnlaget:

Sykehuslovens § 18 :

Tilsynslovens § 3 omhandler plikten til internkontroll.

Kommentarer:

Sykehusloven har ikke et eksplisitt krav om opplæring av de ansatte. Tilsynet fokuserer derfor på systemer for opplæring. Fullstendig fravær av opplæring og kompetanse som tema i sykehuset ville være et brudd på krav om forsvarlig virksomhet i sykehuslovens § 18 og ville blitt klassifisert som et avvik. Revisjonen ved gastroenterologisk seksjon ved ØSS Fredrikstad avdekket at systemet for sikring av rett kompetanse for korttidsansatte og fremmedspråklige var mangelfullt og det gis derfor en anmerkning fordi det er et forbedringspotensiale på dette området.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.