Revisjonen utført: 20.06.97

Kontaktperson i virksomhetene: Kommunelege I Knut Michelsen, Askim (for tilsynet i Askim)

• Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten, nr.15, av 30.03.84 (Tilsynsloven)
• Lov om helsetjenesten i kommunene, nr.66, av 19.11.82 (Kommunehelsetjenesteloven)
• Lov om leger, nr.42, av 13.06.80 (Legeloven)
• Forskrift om medisinsk nødmeldetjeneste (kommunikasjonsberedskap i helsetjenesten) nr.720, av 20.08.90, gitt i medhold av Kommunehelsetjenesteloven og Sykehusloven.
• Forskrift om leges og helseinstitusjons journal for pasient, nr.277, av 17.03.89, gitt i medhold av Legeloven og Sykehusloven.

Det ble ført tilsyn med kommunenes legevakttjenester, som i denne sammenheng omfatter tilgjengelighet til nødvendig legehjelp på dagtid såvel som under organisert legevaktvirksomhet utenom vanlig arbeidstid. Det ble også ført tilsyn med medisinsk nødmeldetjeneste (kommunikasjonsberedskap). Kommunene er pålagt å organisere slike tjenester, og Askim og Trøgstad har valgt å løse disse oppgavene ved å delta i samarbeidet mellom flere kommuner og fylkeskommunen, som omfatter Indre Østfold Legevakt og Indre Østfold Alarmsentral.

Denne rapporten beskriver de avvik og anmerkninger som ble avdekket innen de reviderte områdene.

Systemrevisjonen omfattet:

1. Internkontrollsystem. Tjenesteyters egen kontroll med at tjenestene tilfredsstiller gitte krav.
2. Tilgjengelighet. Hvorvidt nødvendige helse- og legetjenester er tilgjengelige til enhver tid.
3. Opplæring og kompetanse. Oppbygging og vedlikehold av personellets kunnskaper.
4. Dokumentasjon. Registrering/journalføring av pasientkontakt, rådgivning og behandling.

Hovedkonklusjon:

Fylkeslegen har påvist ett avvik (manglende bruk av helseradionettet) og tre anmerkninger (h.h.v. manglende driftsorganisasjon, generelt uferdig internkontrollsystem, samt betydelig uklarhet omkring ansvarsforholdene i alarmsentralen utenom legevaktsentralens åpningstid).

Avvik og anmerkninger angår begge kommuner, idet begge har ansvar for organisering av legevaktsentralen og alarmsentralen, og for de tjenester som der ytes.

Systemrevisjonen ble gjennomført ved granskning av dokumenter, ved intervjuer, samtaler, befaring og ved verifikasjon av at rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis. Rapporten omhandler avvik og anmerkninger som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Anmerkning er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men som tilsynsmyndighetene mener det er nødvendig å påpeke.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav ved hjelp av sitt internkontrollsystem. Revisjonen omfattet blant annet undersøkelse om:

• virksomhetens internkontroll er hensiktsmessig og dekkende
• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten når sine mål og driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

Følgende emner var valgt ut:

1. Internkontrollsystem
2. Tilgjengelighet
3. Opplæring og kompetanse
4. Dokumentasjon

Fylkeslegen vil knytte noen utdypende kommentarer til det enkelte emne:

Plikten til å etablere internkontrollsystem følger av tilsynslovens § 3:

"Enhver som yter helsetjeneste skal etablere internkontrollsystem for virksomheten og sørge for at virksomhet og tjenester planlegges, utføres og vedlikeholdes i samsvar med allment aksepterte faglige normer og krav fastsatt i medhold av lov eller forskrift. .."

I "Nasjonal strategi for kvalitetsutvikling i helsetjenesten" (IK-2482) er det bemerket at man først innen utløpet av år 2000 forventer at virksomhetene har etablert ".. effektive og helhetlige internkontrollsystemer/kvalitetssystemer. Dette er uttrykk for at man i helsesektoren, som i andre sektorer hvor man har innført internkontroll, erkjenner at en fullstendig gjennomføring nødvendigvis vil ta tid. Det er imidlertid viktig å være klar over at den rettslig bindende plikt til internkontroll har vært gjeldende siden 1. januar 1994. Ut fra lovens krav må det derfor kunne forventes at man innen alle deler av helsetjenesten har startet internkontrollarbeidet og at prosessen med å utvikle internkontrollsystemer har kommet godt i gang.

Internkontroll defineres som å påse at krav fastsatt i medhold av lov eller forskrift overholdes. Internkontrollsystem defineres som systematiske tiltak som skal sikre og dokumentere at aktiviteteneutøves i samsvar med krav fastsatt i medhold av lov elletr forskrift. De systematiske tiltakene skal være beskrevet i administrative prosedyrer.

Det er ikke gitt forskrift om internkontroll etter tilsynsloven. Tilsynsmyndigheten vil derfor ikke stille detaljerte krav til innholdet i internkontrollsystemene, men har ført tilsyn med om det foreligger beskrivelser av ansvarsforhold og oppgavefordeling. Dette vil være nært knyttet til kravet om forsvarlighet. Både i den medisinske nødmeldetjeneste og i legevakttjenesten foregår mye av arbeidet etter delegasjon fra lege. Dette gjør at behovet for klargjøring av ansvarsforhold er særlig fremtredende på disse områdene.

Pasientens møte med helsetjenesten vil i denne sammenheng ofte skje via den medisinske nødmeldetjenesten. Det er derfor naturlig at man i tilsynet med tilgjengelighet begynner med denne.

I Forskrift om medisinsk nødmeldetjeneste, § 2-1, slås fast: "Mottak og oppfølging av medisinsk nødmelding er en medisinsk fagoppgave som skal utføres av helsepersonell. Med begrepet nød forstås her befolkningens behov for øyeblikkelig hjelp fra helsepersonell i vakt." Helsetjenestens kommunikasjonsberedskap skal ifølge § 2-2 bl.a. sikre befolkningen ".. direkte kontakt med medisinsk fagkyndighet". Forskriftens § 5-3, åttende ledd slår fast at legevaktsentral fortrinnsvis bør betjenes av sykepleier etter jobbrotasjonsprinsippet.

Ved at tjenesten er definert som en medisinsk fagoppgave må man kunne stille krav om at lege ivaretar det medisinskfaglige ansvar. En rekke av de praktiske gjøremål vil imidlertid bli ivaretatt av annet personell, slik det er forutsatt i de nevnte bestemmelser i forskriften.Dette personell vil i sin pasientrettede virksomhet være å anse som leges medhjelper, jfr. Legelovens § 17 hvor det heter:

Det ble under tilsynet fokusert på hvorvidt den lege som ivaretar det medisinske fagansvar har gitt retningslinjer for personellets pasientrettede virksomhet, og om oppgavefordelingen på dette området skjer i tråd med kravene i Legelovens § 17. Fylkeslegen tok også opp hvorvidt personellet er gjort kjent med ansvarsforholdene i virksomheten, herunder de ulike medhjelper-relasjoner. Dette anses viktig ettersom personell i den medisinske nødmeldetjeneste i sin pasientrettede virksomhet vil måtte forholde seg til ulike leger.

Tilsynet omfattet kommunens system som sikrer befolkningen tilgang til lege i en forsvarlig organisert legevaktordning. Plikten til å etablere legevaktordning må innebære at befolkningen skal ha mulighet til rask kontakt med lege når det medisinsk sett er nødvendig. Ordningen må sikre at lege er tilgjengelig innenfor forsvarlige tidsrammer gjennom hele døgnet. Begrepet legevaktordning i denne sammenheng omfatter altså de ordninger som sikrer befolkningen slik legehjelp, og ikke bare tradisjonell legevakt utenom legekontorenes ordinære åpningstid. Fylkeslegen vil imidlertid presisere at det ikke kreves at ordinær legevakt, med vaktlege uten andre oppgaver enn å motta øyeblikkelig-hjelp - pasienter, også etableres på dagtid. Spørsmålet er hvorvidt allmennlegetjenesten er organisert slik at rask kontakt med lege er sikret også utenom legevaktens åpningstid.

Det følger av §5-5 i Forskrift om medisinsk nødmeldetjeneste at lege i vaktberedskap skal være tilgjengelig i det kommunikasjonssystem som er nærmere beskrevet i forskriften. Tilsynet tok opp hvilke systemer kommunen har for å sikre overholdelse av dette kravet.

Også innenfor legevaktordningen vil personell i betydelig utstrekning utføre oppgaver som leges medhjelper. Det ble derfor fokusert på hvorvidt det er etablert et system for forsvarlig delegasjon i henhold til Legelovens § 17. Fylkeslegen vil her påpeke den tilleggs-utfordring som ligger i at de fleste oppgavene utføres av personell som ikke er ansatt av kommunene, men av fylkeskommunen. Fra tilsvarende organisasjoner har fylkeslegen erfaring for at dette har medført betydelig usikkerhet omkring ansvarsforholdene. Fylkeslegen vil presisere at legevakttjenester er et kommunalt ansvar, jfr. kommunehelsetjenesteloven § 1-3 annet ledd nr. 1. Kommunen har således et ansvar for å organisere legevakttjenesten, ved siden av en administrativ instruksjonsmyndighet. Vi viser her til kommunehelsetjenestelovens § 6-3 om tilsyn, hvor det indirekte fremkommer at kommunen har plikt til å etablere og drive en forsvarlig helsetjeneste- herunder legevaktordning. Fylkeslegen anser at kommunens ansvar ikke bortfaller selv om deler av kommunens tjenester utføres av fylkeskommunalt ansatt personell. Kommunen må etter fylkeslegens mening sørge for at avtaler om kjøp av tjenester fra fylkeskommunen ivaretar kommunens rett til å instruere personell som utfører kommunale oppgaver.

Legevaktsentralens (LV-sentralens) dokumentasjonsplikt er dels regulert i Nødmeldeforskriften, dels i Legeloven med tilhørende journalforskrift. I § 6-1 i Nødmeldeforskriften heter det:

"AMK- og LV-sentralens pasientrettede virksomhet skal dokumenteres. Skriftlig dokumentasjon oppbevares etter reglene for medisinsk journalmateriale."

Når det gjelder medisinske pasientopplysninger har ikke legevaktsentralen noen egen journalføringsplikt, ettersom sentralen ikke er en institusjon i henhold til journalforskriftens definisjon. Plikten til å sørge for journalføring, herunder journalføring av de råd som gis av sykepleier, påhviler derfor den enkelte lege som deltar i vaktordningen.

• Myndighetskravene
• Korrespondanse mellom virksomheten og fylkeslegen.
• Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning.

  Fylkeslegen vil knytte følgende kommentar til systembeskrivelsen for legevakten (Dokument 1 virksomhetens egen dokumentasjon.):

Innholdsfortegnelsen omfatter stort sett de emner som hører til i en systembeskrivelse, men i teksten mangler vesentlige områder, herunder organisasjonskart (pkt.2.2) med beskrivelse av ansvar og myndighet. Dokumentet mangler dessuten bl.a. funksjonsbeskrivelse (pkt.2.4) for sentrale aktører som legevaktråd, legevaktsjef og vakthavende leger, samt det viktige punktet "Beskrivelse av virksomheten / faglig aktivitet" (pkt.4), som det opplyses skal omhandle blant annet bruk av oppslagsverket "Norsk indeks for medisinsk nødhjelp" (pkt.4.4).


3. Omfang

I tillegg til innhenting og gjennomgang av dokumentasjon omfattet tilsynet formøter i begge kommuner (henholdsvis 03.06.97 og 11.06.97). Tilsynsbesøkene ble foretatt 20.06.97 med åpnings- og avslutningsmøter i Askim, intervjuer i begge kommuner, samt befaring av alarmsentral og legevaktsentral i Askim. Med bakgrunn i det begrensede omfang av besøket i Trøgstad ble tilsynet der avsluttet med en foreløpig oppsummering umiddelbart etter intervjuene.

4. Avvik

(Se pkt.2 for definisjon.)

Avvik 1

Personell i ekstern vakt er ikke tilgjengelige i helseradionettet.

Avvik fra: Nødmeldeforskriftens §5.5, som lyder: "Helsepersonell i ekstern vaktberedskap skal knyttes til dette kommunikasjonssystemet. Personalet skal være tilgjengelig i det lukkede helseradionett i VHF-2-m-båndet ved bruk av personsøker, bærbar radiotelefon eller fastmontert mobilsett (ambulanse). Offentlig tilgjengelige radiotjenester kan bare benyttes som supplement".

Kommentar:

Avviket angår begge kommuner. Som begrunnelse for manglende bruk av radio opplyste flere intervjuobjekter at man tidlig ble oppmerksom på at deler av vaktdistriktet var uten radiodekning, og at man derfor raskt gikk tilbake til å benytte ordinær mobiltelefon. Det ble også opplyst at kommunene etter noen tid skal ha samlet inn radioutstyret, men at man ikke kjente til hvorvidt det var gjort forsøk på å forbedre forholdene.

Det foreligger ikke dokumentasjon på at det er etablert en driftsorganisasjon i henhold til nødmeldeforskriftens §7, som bl.a. sier (§7-1): "Fylkeskommunene og kommunene skal utarbeide en systembeskrivelse som omfatter organisasjons-, ansvars- og myndighetsforhold, og de prosedyrer, ressurser og kvalifikasjoner som tilsammen skal sikre at resultatet tilfredsstiller de til enhver tid gitte krav. .." §7-2 lyder: " Driftsorganisasjonen i fylkeskommuner og kommuner skal bestå av Utvalg for akuttmedisinsk beredskap (fylkeskommune). ledelse av AMK- og LV-sentraler (fylkeskommune/kommune) og teknisk drifts- og vedlikeholdsorganisasjon i hovedsak basert på bruk av teknisk kompetanse i fylkeskommuner og kommuner."

Kommentar:

Anmerkningen angår begge kommuner. I henhold til revisjonsmetodens terminologi representerer mangelen et avvik. Imidlertid er ansvaret for opprettelse av en slik organisasjon fordelt på kommuner og fylkeskommune, og ettersom fylkeskommunen ikke er tilsynsobjekt i denne omgang finner fylkeslegen ikke å ville klassifisere forholdet som avvik, men som et område hvor det finnes forbedringspotensiale. Fylkeslegen anser at driftsorganisasjonen vil være rett instans for å rette opp bl.a. forhold som er omtalt under Avvik 1 ovenfor, og vil sterkt oppfordere kommunene til å bidra til at organisasjonen snarest etableres.

Systembeskrivelse og øvrig dokumentasjon gir ikke tilstrekkelig beskrivelse av struktur og ansvarsforhold i organiseringen av arbeidet i legevakt- og alarmsentral. Dette bekreftes av intervjuene, som bl.a. påviste at det forelå usikkerhet med hensyn til hvilke medisinske oppgaver som var delegert, hvem som foresto delegasjon av oppgaver til annet personell, samt hvorvidt og hvorledes det føres kontroll med delegasjonen.

Kommentarer:

Anmerkningen angår begge kommuner. Systembeskrivelse som nevnt i anmerkning 1 er et helt sentralt og grunnleggende element i et internkontrollsystem. Spesielt i legevaktordninger, hvor mange oppgaver utføres etter delegasjon av lege, tydeliggjøres dette behovet. Indre Østfold Legevakt og Indre Østfold Alarmsentral må ta hånd om ytterligere en organisatorisk utfordring idet kommunale oppgaver utføres av personell som er ansatt i fylkeskommunen.

Kravet om tydelige ansvarsforhold kan også avledes av legelovens §16 (om forsvarlighet og legens uavhengighet av andre) og §17 (om delegasjon av legearbeid). Se forøvrig kommentar til systembeskrivelsen i pkt.2 i denne rapporten.

Det fremkom at det hersker stor usikkerhet omkring hvem som står ansvarlig for vurderinger og råd som gis pr. telefon fra Indre Østfold Alarmsentral på dagtid, altså når legevaktsentralen ikke er åpen. Det er heller ikke gitt klare retningslinjer for hvordan henvendelser skal håndteres, herunder kriterier for hvilken type henvendelser som skal foranledige legekontakt i dette tidsrommet, samt hvordan dette skal gjøres.

Kommentar.

Anmerkningen angår begge kommuner, og berører samme forhold som anmerkning 2. Fylkeslegen velger å ta opp dette forhold spesielt ettersom det dreier seg om døgnets mest "sårbare" periode når det gjelder rask tilgang til nødvendig helsehjelp. I denne perioden har sykepleier ikke samme mulighet til raskt å innhente råd fra lege ved behov, og delegasjon og retningslinjer for perioden bør etter fylkeslegens mening derfor gis spesielt omhyggelig oppmerksomhet og utforming.

7. Andre forhold

Indre Østfold Legevakt startet sin virksomhet 01.10.96. Driften av legevakten er et samarbeidsprosjekt mellom Østfold fylkeskommune og kommunene Askim, Eidsberg, Hobøl, Marker, Skiptvedt, Spydeberg og Trøgstad. Legevakten er lokalisert i Indre Østfold Sykehus, hvor Indre Østfold Alarmsentral også finnes. Legevakt og alarmsentral er fysisk adskilt. Alarmsentralen har vært i drift i flere år, men har gjennomgått organisatoriske endringer de senere år. Sentralen er et samarbeidsprosjekt mellom de samme aktører som driver legevakten, og tar foruten telefonhenvendelsene til legevakten også hånd om brannvarsling samt tekniske og andre beredskapsordninger.

8. Gjennomføring

Systemrevisjonen ble forberedt og gjennomført av ass.fylkeslege Audun Fredriksen (revisjonsleder), fylkeslege Elisabeth Lilleborge Markhus, fylkessykepleier Aud Steinholt og kontorsjef Eli Gotteberg. Revisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Formøter.

Askim 03.06.97 i Indre Østfold sykehus, Askim.

Trøgstad 11.06.97 i Trøgstads kommunes lokaler, Trøgstad.

Fra fylkeslegekontoret redegjorde ass.fylkeslege/revisjonsleder Audun Fredriksen og kontorsjef Eli Gotteberg om bakgrunn, metodikk og gjennomføring for tilsynet.

Indre Østfold sykehus den 20.06.97.

Fylkeslege Elisabeth Lilleborge Markhus orienterte om bakgrunn, metodikk og gjennomføring av tilsynet, med hovedvekt på intervjusituasjonen.

Det ble ikke arrangert åpningsmøte i Trøgstad, idet begge intervjuobjektene var til stede ved formøtet uken før.

To team à to personer fra fylkeslegekontoret gjennomførte 2 intervjuer i Trøgstad og 7 i Askim.

Begge team deltok på befaring i lokalene til Indre Østfold Alarmsentral og Indre Østfold Legevakt. Begge sentraler er lokalisert i første etasje i Indre Østfold Sykehus.

20.06.97 i Indre Østfold Sykehus. Revisjonsleder oppsummerte de foreløpige konklusjoner etter intervjuer og befaring. Varighet: ca. 30 minutter.

I vedlegg 2 er gitt en oversikt over deltakerne på systemrevisjonen.

VEDLEGG 1

Dokumentunderlag

Nedenfor er listet dokumenter som var av spesiell viktighet som dokumentunderlag for revisjonen

• Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten, nr.15, av 30.03.84 (Tilsynsloven)
• Lov om helsetjenesten i kommunene, nr.66, av 19.11.82 (Kommunehelsetjenesteloven)
• Lov om leger, nr.42, av 13.06.80 (Legeloven)
• Forskrift om medisinsk nødmeldetjeneste (kommunikasjonberedskap i helsetjenesten) nr.720, av 20.08.90, gitt i medhold av Kommunehelsetjenesteloven og Sykehusloven.
• Forskrift om leges og helseinstitusjons journal for pasient, nr.277, av 17.03.89, gitt i medhold av Legeloven og Sykehusloven.

Dokumentasjon fra virksomheten:

1. "Systemdokumentasjon legevakt Indre Østfold Sykehus", merket "Ny 01.05.97, Versjon 1.0". 40 sider. Dokumentet er under utarbeidelse, med uutfylte rubrikker for "Utarbeidet av", "Godkjent av", "Gyldig fra", "Revidert" og "Systemansvarlig".
   
2. "Legevakten i indre Østfold, Prosedyreperm", bestående av 6 del-dokumenter:
   -"Generelt om prosedyrer", datert 20.04.97.
   -"Medisinsk faglig ansvar", datert 18.04.97.
   -"Henvisninger", datert 20.04.97.
   -"Vaktlister leger", datert 15.03.97.
   -"Sykdom leger", datert 28.02.97.
   -"Beredskap på dagtid", datert 16.04.97.
   Dokumentet mangler opplysninger om hvem som har utarbeidet det, hvem som har godkjent det, godkjenningsdato, virkeområde, samt tidspunkt for revidering.
   
3. Oversikt over faste leger og vikarleger, datert 01.04.97, usignert.
4. Vaktnummerliste, udatert, usignert.
5. Vaktliste april - september
6. "Årsmelding og regnskap 1996, Legevakten i indre Østfold", representantskapet 05.02.97, styret 02.04.97. Inneholder også noe virksomhetsstatistikk og budsjett for 1997.
7. "Årsmelding og regnskap 1996, Indre Østfold Alarmsentral", udatert, usignert.

VEDLEGG 2

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.