Tidsrom for revisjonen: 9. desember 1997

Kontaktperson i virksomheten: Avdelingsoverlege Torgeir Løvig

Regelverk:

• Tilsynsloven
• Sykehusloven
• Legeloven
• Journalforskriften

Hovedkonklusjon
1. Innledning
2. Spesielle forhold ved virksomheten
3. Dokumentunderlag
4. Omfang
5. Gjennomføring
7 Avvik
8. Anmerkninger
Vedlegg 1


Denne rapporten beskriver de avvik og anmerkninger som ble avdekket innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet:

• avdelingens arbeid med internkontrollsystem
• journalføring og tilgjengelighet av journal
• melderutiner/avviksbehandling
• sikring av rett kompetanse i avdelingen.

Det ble funnet ett avvik fra myndighetskrav. Avviket gjelder journalføring og tilgjengelighet av journalopplysninger. Det ble gitt tre anmerkninger. Disse gjelder internkontrollsystemet og avdelingens melderutiner ved betydelig skade på person og unaturlig dødsfall. Det ble gitt en anmerkning i forhold til avdelingens arbeid for å sikre rett personellkompetanse (korttidsvikarer og fremmedspråklig helsepersonell).

Dato:

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav ved hjelp av sitt kvalitets-eller internkontrollsystem. Revisjonen omfattet blant annet undersøkelse om:

• virksomhetens internkontroll er hensiktsmessig og dekkende
• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten når sine mål og driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Anmerkning er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men som tilsynsmyndighetene mener det er nødvendig å påpeke.

1. Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten (1984-03-30 nr 15) §3
   Lov om sykehus (1969-06-19 nr 57) § 18 og § 18a
   Lov om leger (1980-06-13 nr 42) § 41
2. Forskrift om leges og helseinstitusjons journal for pasient
   Forskrift om leges melding til politiet om unaturlig dødsfall
3. Rundskriv IK-28/92, IK-28A/92 og IK-2/92
4. Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning.
   - basisdokument for Moss sykehus
   - skriv fra avdelingsoverlegen om avdelingens rammevilkår og virksomhet
   - årsmelding 1996
   - målsetting
   - internkontrollsystemet
   - organisasjonskart
   - stillingsbeskrivelser
   - opplæringsprogram

Utgangspunktet for fylkeslegens revisjon var en forventning om at virksomheten hadde utformet et internkontroll/kvalitetssystem basert på målrettet styring. Målrettet styring og internkontroll/kvalitet kan beskrives gjennom generelle tiltak som å:

• fastsette mål
• planlegge og organisere for at målene skal nås
• kontrollere og verifisere at arbeidet blir utført som planlagt
• vurdere og behandle avvik, og foreta nødvendige korrigerende tiltak for å hindre gjentakelser
• bruke erfaringer systematisk til forbedringer

I det aktuelle tilsynet konsentrerte vi oss om å se på hvor langt avdelingen var kommet i oppbyggingen av et internkontrollsystem/kvalitetssystem blant annet ved å undersøke om den enkelte medarbeider er klar over sitt ansvar og sine oppgaver, hvordan avdelingen arbeider med internkontrollsystemet, hva slags rutiner som finnes for å lage, endre og oppdatere prosedyrer og hvem som har ansvaret for disse oppgavene.

Føring av journal. Forskrift om leges og helseinstitusjons journal for pasient.

Tilsynet var rettet mot avdelingens oppfyllelse av myndighetskrav når det gjaldt føring av journal, særlig med henblikk på om det forelå rutiner for føring av fortløpende journalnotater, operasjonsbeskrivelser o.l., hvordan avdelingen sikrer kvalitet på journalnotatene, om nødvendige opplysninger om pasienter er tilgjengelige i høytider/helger, om det var tilstrekkelig skrivehjelp, om det foreligger oppfølgingsnotater og operasjonsbeskrivelser som underbygger valg av terapi, om det foreligger rutiner som sikrer at opplysninger fra poliklinikk, røntgenavdeling, laboratorier o.l. er å finne i journalen og om det forelå utskrivningsnotat (epikrise) med informasjon om hva som er gjort, videre behandlingsopplegg og anførsel av hvilke avtaler som er inngått.

Revisjonen var rettet mot de rutiner avdelingen hadde for melding av skader uhell og nestenuhell, om rutinene var kjent av de ansatte, og om de ansatte, særlig legene, kjente til hvilke kriterier som gjelder for å melde " betydelig skade på pasient" til fylkeslegen og "unaturlig dødsfall" til politiet.

Revisjonen var rettet mot avdelingens rutiner for å sikre at alle ansatte har den kompetansen som er nødvendig for å utføre egne oppgaver på en tilfredsstillende måte. Det ble særlig lagt vekt på opplæring av nyansatte og vikarer.

Til stede på formøtet var sjeflege, sjefsykepleier og avdelingsledelsen. Fylkeslegen orienterte om bakgrunnen for tilsynsbesøket og informerte om målsetting og temaer for systemrevisjonen. Praktiske forhold ved selve besøket ble avtalt. Kontaktperson ble utpekt som avdelingsoverlege Torgeir Løvig.

Revisjonsleder orienterte om bakgrunnen for og hensikten med besøket. Videre ble praktiske forhold ved besøket avklart.

10 personer ble intervjuet.

5 verifikasjoner ble gjennomført.

På sluttmøtet ble resultatene fra revisjonen lagt fram i form av observasjoner innen de 4 områdene som ble revidert. Møtedeltagerne hadde anledning til å kommentere observasjonene for å rette opp mulige misforståelser.

I vedlegg 2 er gitt en oversikt over deltakerne på systemrevisjonen

1. Etterspørsel etter journal på 4 tilfeldig valgte inneliggende pasienter for å sjekke om journalen var lett tilgjengelig. Av 4 journaler var 3 på plass i avdelingen og 1 var på et kjent sted. Rutiner for nedsetting av blindjournal i journaltralle ble ikke fulgt.
2. Gjennomlesning av 4 journaler for å sjekke fortløpende journalføring. 2 av journalene omhandlet pasienter som bare hadde vært innlagt i 2 dager. I de to andre journalene som omhandlet pasienter som hadde vært innlagt i over 1 uke, var det en operasjonsbeskrivelse henholdsvis en rapport fra medisinsk tilsyn, men intet notat. Vi ble vist at fortløpende notater ble nedtegnet i sykepleiedokumentasjonen dersom det skjedde endringer med pasienten i løpet av sykehusoppholdet. Denne praksisen er akseptabel.
3. Gjennomgang av 2 journaler på pasienter som var operert dagen før for å finne ut om operasjonsbeskrivelse var skrevet og at operasjonsindikasjon var drøftet. Operasjonsbeskrivelse manglet i den ene, men var i orden i den andre. Operasjonsbeskrivelse ble i tillegg gjennomlest i 4 andre journaler og ble funnet å være iorden.
4. Gjennomsyn av 8 journaler (både på ortopediske- og gastro- pasienter) som var skrevet ut 1-2 uker før besøket, for å sjekke om epikrise var skrevet og om kvaliteten var tilfredsstillende. Epikrise var ikke skrevet i noen av de undersøkte journalene.
5. Sjekket om melderutiner var lett synlige på avdelingen og at skjemaer var tilgjengelige. Melderutinene var oppslått på tavle på vaktrom. Meldeskjemaene var i en perm på vaktrommet. Dette var tilfredsstillende.

Avviket gjelder journalføring og tilgjengelighet av journalopplysninger. De manglene vi fant gjør at vi samlet sett har kommet til at det foreligger et avvik med hensyn til forsvarligheten ved journalhåndtering.

Det kan ta lang tid, opptil 1 mnd, å få skrevet epikriser på pasienter som skrives ut til hjemmet og det skrives ikke foreløpige epikriser.

Lovgrunnlaget:

Journalforskriftens §7 siste ledd :

Kommentar:

Journalforskriftens §7 sier at det ved utskrivning skal sendes epikrise til innleggende lege. Dette for å sikre at innleggende lege ved utskrivning får så riktige og tilstrekkelig opplysninger som mulig om pasienten og forhold av betydning for den oppfølgende hjelp han/ hun trenger ( journalforskriftens §6).

Avdelingen har ikke klare retningslinjer for hvor lang tid det kan gå før epikrise blir skrevet. På ortopediske pasienter er regelen at epikrise skrives utskrivningsdagen, mens det ved den generelle kirurgiske avdeling er uklart om det er noen fast rutine. De 8 journalene som ble undersøkt 1-2 uker etter utskrivelse viste at epikrise ikke var skrevet i noen av dem. Det ble opplyst at det kunne gå opptil en måned i noen tilfelle. Det var for tiden ikke mangel på skrivehjelp som var flaskehalsen, men fraværende leger, vikarer som var reist osv.

For mange pasienter vil det være av avgjørende betydning for at de skal få en faglig forsvarlig legetjeneste at innleggende lege har nødvendig informasjon. For disse pasientene er det ikke forsvarlig å måtte vente opp til en måned på epikrise. Journalforskriftens krav er at epikriser skal skrives ved utskrivning, noe vi har funnet ikke blir gjort i flere tilfeller.

Avdelingen hadde ikke etablert faste rutiner som sikret at røntgensvar og laboratoriesvar var på plass i journalen.

Lovgrunnlaget:

Journalforskriften §5, §7 og §9 .

§5, første ledd:

§7, punkt 6:

§9:

Kommentar:

I praksis kan det gå flere dager før en beskrivelse av røntgenfunn er dokumentert i journal. Det lages ikke skriftlige foreløpige beskrivelser. Røntgenfunn blir meddelt muntlig på de daglige demonstrasjoner for avdelingen. Kirurgene vurderer også røntgen bilder selv, på vakt og i helger, men tilkaller vakthavende røntgenlege ved behov.

Henvisning til f.eks. medisinsk tilsyn skjer ofte ved håndskrevne notater. Skriftlig tilbakemelding kan ta flere dager. Muntlig rapportering praktiseres i mellomtiden.

Under henvisning til ovenstående ser fylkeslegen et klart behov for å forbedre tilgjengelighet til oppdatert journal.

Avdelingen har et ufullstendig utbygget internkontrollsystem. Det er lite kunnskap i avdelingen om hva et internkontrollsystem er. Ledelsen ved sykehuset opplyser om planer for det videre arbeid, herunder skolering av mellomledere.

Lovgrunnlaget

Lov om statlig tilsyn §3, annet ledd sier følgende:

"Fylkeslegen skal påse at alle som yter helsetjenester har etablert internkontrollsystem og fører kontroll med sin egen virksomhet på en slik måte at det forebygger svikt i helsetjenesten."

I bestemmelsens første ledd står:

Internkontroll defineres som å påse at krav fastsatt i medhold av lov eller forskrift overholdes.

Internkontrollsystem defineres som systematiske tiltak som skal sikre og dokumentere at aktivitetene utøves i samsvar med krav fastsatt i medhold av lov eller forskrift. De systematiske tiltakene skal være beskrevet i administrative prosedyrer.

Kommentar:

Det forventes at man innen alle områder av helsetjenesten er kommet godt igang med arbeidet med å utvikle internkontrollsystemet. I "Nasjonal strategi for kvalitetsutvikling i helsetjenesten" er det bemerket at man først innen utløpet av år 2000 forventer at virksomhetene har etablert "effektive og helhetlige internkontrollsystemer/kvalitetssystemer". Dette er uttrykk for at man erkjenner at en fullstendig gjennomføring nødvendigvis vil ta tid. Det er imidlertid viktig å være klar over at den rettslige bindende plikt til internkontroll faktisk har vært gjeldende siden 1. januar 1994.

Forskrift om internkontroll etter tilsynsloven er under utarbeidelse, men er ikke vedtatt pr. dato. Fylkeslegen vil derfor ikke bruke betegnelsen "avvik" når det avdekkes mangler ved internkontrollsystemene, bortsett fra i de tilfelle der organisasjonen ikke har startet arbeidet med et internkontrollsystem.

Fylkeslegen har merket seg sykehusets arbeid med basisdokument, samt med HMS, som har vært forankret på ledelsesnivå. Elementer av kvalitetsutviklingsarbeid skjer også på avdelingsnivå, men mangler en overordnet, helhetlig styring. Uten at dette arbeidet blir prioritert høyere, kan virksomheten vanskelig nå målene i Nasjonal strategi.

Det er usikkerhet blant de ansatte om kriterier for melding av "betydelig skade på pasient" og om "unaturlig dødsfall".

Lovgrunnlaget:

Sykehuslovens § 18a

Det vises til Rundskriv IK-28A/92 som omtaler nærmere kriterier for melding av "betydelig skade på pasient."

Legelovens § 41

Det vises til: Forskrift om leges melding til politiet om unaturlig dødsfall o.l. (1982-03-15 nr 755) og IK-2/92 fra Helsedirektoratet.

Det er altså fra sentrale helsemyndigheter gitt veiledende retningslinjer for de lovpålagte meldeordningene. Hvert enkelt tilfelle må likevel vurderes, noe som innebærer en skjønnsutøvelse. Erfaring tilsier at det er behov for rutiner for at det internt på sykehuset kan sikres en enhetlig forståelse av meldeplikten, og for å kunne føre kontroll med praksis.

Avdelingen har ikke etablert et system for å sikre at korttidsvikarer og fremmedspråklig helsepersonell har den nødvendige kompetanse (inkludert språkferdigheter) til å utføre sine oppgaver på en tilfredsstillende måte. Avdelingen hadde ikke faste rutiner for opplæring av personell i nye behandlingsrutiner.

Lovgrunnlaget:

Sykehuslovens §18

Tilsynslovens §3 omhandler plikten til internkontroll.

Kommentarer:

Fylkeslegen har merket seg at avdelingen har utarbeidet rutiner på enkelte områder, som eksempelvis opplæringsplan for pleiepersonell og plan for introduksjon av fast nyansatt pleiepersonell, samt at avdelingen er godkjent som gruppe II for spesialistutdanning i ortopedi. Det mangler likevel en helhetlig, overordnet tilnærming til dette arbeidet.

Sykehusloven har ikke et eksplisitt krav om opplæring av de ansatte. Tilsynet fokuserer derfor på systemer for opplæring (ikke på enkeltpersoner eller på avdelingens samlede reelle kompetanse). Fullstendig fravær av opplæring og kompetanse som tema i sykehuset ville være et brudd på kravet om forsvarlig virksomhet i sykehuslovens § 18 og ville blitt klassifisert som avvik.

Revisjonen ved kirurgisk avdeling ved Moss sykehus avdekket at systemet for sikring av rett kompetanse er mangelfullt, og fylkeslegen gir derfor en anmerkning for å signalisere at det er et forbedringpotensiale på dette området. Med det betydelige innslag sykehuset har av korttidsvikarer, både av leger og sykepleiere - også med fremmedspråklig bakgrunn - er dette en klar utfordring i kvalitetsarbeidet.


VEDLEGG

Deltakere på revisjonen

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.