INNHOLD

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Dokumentunderlag
4. Gjennomføring
5. Reviderte områder og funn
6. Deltakere ved tilsynet

Tilsynet er utført som systemrevisjon.

Sammendrag:

Systemrevisjonen ved Sykehuset Østfold viste at sykehuset er kommet godt i gang med planleggingen av infeksjonskontrollprogrammet med klare ansvarsforhold og tidsplan for når programmet skal være ferdig.

Denne rapporten beskriver de avvik og anmerkninger som ble avdekket innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Plikt til å ha et infeksjonskontrollprogram og ansvar for planlegging, gjennomføring og vedlikehold av programmet
• Forebygging av alvorlige infeksjoner fremkalt av antibiotikaresistente bakterier (MRSA)
• Håndhygiene
  Smittevern i forbindelse med korridorpasienter skal sees særskilt på når det gjelder forebygging av antibiotikaresistente bakterier og håndhygiene.
  Infeksjonskontrollprogrammet var ikke iverksatt.

Det ble avdekket fire avvik og to anmerkninger innen de reviderte områdene.

Avvikene dreide seg om at infeksjonskontrollprogrammet ikke inneholder avviksprosedyre, uklart ansvar for gjennomføringen av tiltak i infeksjonskontrollprogrammet, manglende prosedyre for hvilke pasienter som ikke kan ligge på korridor og manglende kjennskap til prosedyren i håndhygiene blant de intervjuede.

Anmerkningene dreide seg om at flere prosedyrer etter smittevernforskriften mangler i det nåværende utkastet og at prosedyre over sammensetningen av kvalitetsutvalget mangler omtale av smittevernkompetanse.

På oppdrag fra Statens helsetilsyn gjennomfører fylkeslegen hvert år samordnede tilsyn med utvalgte virksomheter i alle fylker. Tilsyn med smittevern i sykehus er ett av to områder for felles tilsyn i 1999.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen tar utgangspunkt i om :

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer, samtaler, befaring og ved verifikasjon av at rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis. Rapporten omhandler avvik og anmerkninger som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Anmerkning er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Fylkeslegen har revidert følgende områder:

• Plikt til å ha et infeksjonskontrollprogram og ansvar for planlegging, gjenomføring og vedlikehold av programmet.
• Forebygging av alvorlige infeksjoner fremkalt av antibiotikaresistente bakterier.
• Håndhygiene

Smittevern i forbindelse med korridorpasienter når det gjelder forebygging av alvorlige infeksjoner fremkalt av antibiotikaresistente bakterier (MRSA) og håndhygiene.

1. for divisjon kirurgi
2. for divisjon medisin

Tilsynet ble gjennomført ved kirurgisk avdeling post1, SØM 13.04 og ved medisinsk avdeling post B5, SØF 14.04.99. På grunn av den administrative oppbyggingen har vi valgt å utarbeide en felles rapport for begge tilsynene. Vår viktigste begrunnelse for dette er at sykehuset bygger opp et felles internkontrollsystem for alle enheter.

Dokumentgjennomgåelsen i forbindelse med tilsynet har konstatert at Sykehuset Østfold har et internkontrollsystem som er i ferd med å bli implementert.

3. Dokumentunderlag

Dokumentunderlaget for systemrevisjonen var:

Følgende dokumentasjon fra Sykehuset Østfold ble oversendt Fylkeslegen 15.03.99

• Innholdsfortegnelse i smittevernhåndboken inkludert infeksjonskontrollprogrammet
• Prosedyre i generell håndhygiene og prosedyre for tiltak mot spredning av MRSA (Methicillinresistente gule stafylokokker)
• Organisasjonskart for avdeling for smittevern, divisjon for medisinsk service, divisjon for akutt medisin, divisjon for kirurgi, divisjon for medisin.
• Kvalitetsutvalgets sammensetning og mandat.
• Stillingsbeskrivelse for smittevernkoordinerende overlege, ledende hygienesykepleier og hygienesykepleier.
• Oversikt over ansatte som arbeider ved kirurgisk avdeling post1 Sykehuset Østfold Moss og medisinsk avdeling B5 Sykehuset Østfold Fredrikstad.
• Diverse rapporter og skriv vedrørende luftkvaliteten på operasjonsavdelingen ved Sykehuset Østfold Moss (SØM)og Sykehuset Østfold Fredrikstad (SØF) samt siste validering av autoklaven på sterilsentralen ved Sykehuset Østfold Fredrikstad (SØF)
• Tidligere tilsendte prosedyrer (januar 99)
  Korrespondanse mellom fylkeslegen og Sykehuset Østfold:
• Revisjonsvarsel 11.02.99
• Brev fra Sykehuset Østfold 23.02 og 07.04.99

9 personer ble intervjuet.

Følgende verifikasjoner ble gjennomført på Sykehuset Østfold:

• Om infeksjonskontrollprogrammet var i avdelingen.
  Både på kirurgisk avdeling post 1, SØM og medisinsk avdeling post B5 SØF var deler av programmet i avdelingene.
• Om avdelingene hadde kontaktsmitteisolat.
  Kirurgisk avdeling post 1, SØM hadde to kontaktsmitteisolat.
  Ved medisinsk avdeling post B5,SØF var det ikke kontaktsmitteisolat. Pasienter som hadde behov for isolering, ble lagt på enerom uten forgang, men med eget toalett og vask.
• Forekomst av håndvask og utstyr på pasientrom, korridor, medikamentrom, undersøkelsesrom og vaktrom.Ved kirurgisk avdeling post1, SØM var det håndvask med tilsvarende utstyr som sepe og papirhåndklær på alle ovennevnte rom. Eventuelle korridorpasienter ble lagt i nærheten av vask. (muntlig rutine)
  Ved medisinsk avdeling post B5, SØF var det kun håndvask med tilsvarende utstyr på medikamentrom. Det var ikke vask på pasientrom og undersøkelsesrom, men vask i tilhørende forgang.
  Det er bevilget penger til bygging av flere vasker i inneværende år.
• Om det var korridorpasienter. Ved kirurgisk avdeling post1, SØM var det ingen korridorpasienter 13.04.99
  Ved medisinsk avdeling post B5, SØF var det 5 korridorpasienter 14.04.99.

Revisjonen ble avsluttet med et oppsummeringsmøte i Moss 13.04 og et samlet sluttmøte 14.04 i Fredrikstad der følgende observasjoner ble presentert:

• Ingen løpende oversikt over sykehusinfeksjonene
• Infeksjonskontrollprogrammet foreligger som et utkast og er ikke komplett. Det skal forankres i ledelsen og er en del av kvalitetssystemet.Infeksjonskontrollprogrammet inneholder ingen avviksprosedyre.(I kvalitetssystemet er det en generell avviksprosedyre) Infeksjonskontrollprogrammet planlegges ferdig innen 01.01.2000.Det var uklart blant de intervjuede hvem som har ansvaret for gjennomøringen av tiltakene i programmet.
  Kvalitetsutvalget mangler krav til smittevernkompetanse i prosedyren
• Det er etablert skriftlig prosedyre for mottak av pasienter fra sykehus utenfor Norden og for undersøkelse, behandling og pleie for infeksjon med meticillinresistente gule stafylokokker (MRSA).
• Ingen prosedyre for hvilke pasienter som ikke skal ligge på korridor.
• Prosedyren for håndhygiene var ikke kjent.

Fylkeslegen har fått tilsendt diverse rapporter og skriv vedrørende luftkvaliteten på operasjonsavdelingen ved Sykehuset Østfold, Moss, Fredrikstad, Sarpsborg, Halden og Askim. Målingene er foretatt i løpet av 1997 og 1998. Rapportene har resultert i diverse forslag til tiltak. Fylkeslegen har ikke" kontrollert" om tiltakene er iverksatt.
Siste validering av autoklaven på sterilsentralen, Sykehuset Østfold Fredrikstad, ble utført 23.09.98.


5. Reviderte områder og funn

Område 1.
Plikt til å ha et infeksjonskontrollprogram og ansvar for planlegging, gjennomføring og vedlikehold av programmet.

Det foreligger et utkast til infeksjonskontrollprogram som ble fordelt til avdelingene omkring påske i år.
Dokumentgjennomgåelsen bekrefter at infeksjonskontrollprogrammet skal forankres i ledelsen og skal være en del av kvalitetssystemet. Dette er bekreftet ved intervjuene.

Avvik 1
Infeksjonskontrollprogrammet inneholder ingen avviksprosedyre.

Avvik fra Smittevernforskriften §2-1 jmf.Tilsynsloven §3.

Avviket er basert på informasjon fra intervjuer.

Fylkeslegen er kjent med at Sykehuset Østfold har en generell avviksprosedyre som er godkjent. Vi er imidlertid i tvil om den dekker avviksbehandling i henhold til infeksjonskontrollprogrammet.

Avvik 2
Ansvaret for gjennomføringen av infeksjonskontrollprogrammets tiltak er uklart for de intervjuede.

Avvik fra Smittevernforskriften §2-1, jf. tilsynsloven §3.

Avviket er basert på intervjuer. Det faglige og organisatoriske ansvaret for tiltak i prosedyrer, er imidlertid nedfelt i kvalitetssystemet, ref. tilsendt dokumentgjennomgåelse.

Anmerkning 1
I beskrivelsen av sammensetningen av kvalitetsutvalget mangler henvisning til smittevernkompetanse. Imidlertid er smittevernkompetanse per dags dato representert i kvalitetsutvalget ved smittevernkoordinerende overlege. Utkastet til prosedyre for kvalitetsutvalget sikrer således ikke at smittevernkompetanse til enhver tid representeres i kvalitetsutvalget.

Anmerkningen er basert på gjennomgåelse av utkastet til prosedyre for kvalitetsutvalget.

Anmerkning 2
Flere prosedyrer/retningslinjer mangler i utkastet til infeksjonskontrollprogrammet.

Skriftlige prosedyrer/retningslinjer som mangler i utkastet:

• bruk av antibiotika i institusjonen
• vask av tekstiler, vask og evt.desinfeksjon av senger og sengeutsyr
• alminnelig renhold i institusjonen
• håndtering av avfall
• intern transport av smittefarlig materiale
• sterilforsyning, herunder innkjøp, lagring og transport, renhetsgrad før sterilisering, pakking før sterilisering, sterilisatorer og kontrollrutiner.

Gjennom intervjuer er det opplyst at programmet planlegges komplementert innen årsskiftet. Ansvarlige for utarbeidelsen av prosedyren er utpekt og de ansvarlige er kjent med ansvaret.

Sykehuset Østfold har etablert skriftlige prosedyre for undersøkelse, behandling og pleie for infeksjon med meticillinresistente gule stafylokokker (MRSA). Under behandling i prosedyren inngår isolering.

Likeså er det etablert skriftlig prosedyre for å ta imot pasienter som har vært innlagt i helseinstitusjon utenfor Norden.

Avvik 1
Sykehuset Østfold har ikke prosedyrer/retningslinjer for hvilke pasienter som ikke kan ligge på korridor.

Avvik fra Sykehusloven §18.

Sykehuset Østfold har ikke utarbeidet slik prosedyre/retningslinje med den begrunnelse at det ikke skal være korridorpasienter. Man følger imidlertid skriftlige retningslinjer for isolasjon av pasienter med mulig infeksjon med meticillinresistente bakterier (MRSA).

Forøvrig følges uformelle kriterier når det oppstår spørsmål ved plassering på korridor.

Det var ulik oppfatning om hvem som har ansvaret for å avgjøre hvilke pasienter som skal ligge på korridor.

Prosedyren om håndhygiene som omfatter håndvask før, under og etter fysisk kontakt med pasient, er utarbeidet som utkast og vil etter planen bli godkjent sammen med det øvrige infeksjonskontrollprogrammet i slutten av april i år.

Avvik 1
Prosedyre for håndhygiene er ikke kjent.

Avvik fra smittevernforskriften §2-2b)2),jf. sykehuslovens §18b.

Avviket er basert på intervjuer. De intervjuede beskrev ulik praksis og at de ikke kjente til retningslinje/prosedyre for håndhygiene.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.