Revisjonens innhold

Fylkeslegen i Østfold gjennomførte i juni 1998 tilsyn med Østfold fylkeskommune for å kontrollere om fylkeskommunen etterlever ventetidsforskriften. Denne rapporten inneholder en samlet vurdering av hvorledes fylkeskommunen ivaretar sitt ansvar på ventelisteområdet. Fylkeslegens vurderinger bygger på de tre vedlagte rapporter kalt vedlegg I til III, som beskriver de avvik og anmerkninger fylkeslegen avdekket under revisjon i Sentraladministrasjonen i Helse- og Sosialavdelingen, Østfold fylkeskommune, Voksenpsykiatrisk poliklinikk, Sarpsborg og Nevrologisk avdeling ved Sykehuset Østfold.

De viktigste temaene under revisjonen var:

• hvordan prioriteres pasienter i fylket
• hvordan informeres pasienter og henvisende lege om utfallet av sykehusets vurdering og om hvilken behandling som planlegges
• hvordan håndteres garantibruddene

Hovedkonklusjon

Det er fylkeslegens hovedkonklusjon at Østfold fylkeskommune ikke i tilstrekkelig grad har sikret etterlevelse av ventetidsforskriften på de revidere områdene. Etter fylkeslegens vurdering har fylkeskommunen ikke på en god nok måte sikret driften i forhold til hvordan pasienter prioriteres i fylket, hvordan lege og pasient informeres og hvordan garantibrudd håndteres.

Østfold fylkeskommune har et overordnet ansvar for at pasienter prioriteres mest mulig likt i fylket. Prioriteringen skal også være i tråd med nasjonale målsettinger. Fylkeskommunen deltar som forventet i arbeidet i faggruppene i helseregion (region II ). Oppfølgende arbeid i Sykehuset Østfold er ikke som forventet, og fylkeslegen konstaterer at sykehusets praksis avviker fra myndighetenes krav på dette området.

Etter ventetidsforskriften skal fylkeskommunen sikre seg at pasienter og henvisende lege får informasjon om ventetidsstatus og behandlingstiltak. Ved Voksenpsykiatrisk poliklinikk i Sarpsborg og Nevrologisk avdeling ved Sykehuset Østfold var det mangler ved den informasjon som ble gitt. Fylkeslegen registrerer avvik da Østfold fylkeskommune ikke har sikret oppfyllelse av ventetidsforskriften på dette området. Vurderingsgarantien, som innebærer at pasienter skal få en vurdering av henvisning innen tretti dager, er begge steder oppfylt.

Ved garantibrudd har fylkeskommunen ansvar for å skaffe behandlingstilbud ved annen institusjon innen fylket eller i et annet fylke, fortrinnsvis innen regionen. Østfold fylkeskommunen har ikke i tilstrekkelig grad sikret seg at pasienter med behandlingsgaranti får tilbud om behandling innen fylket eller regionen, og fylkeslegen konstaterer her avvik fra myndighetenes krav.

Denne rapporten beskriver de avvik og anmerkninger som ble avdekket ved fylkeslegens tilsyn 15. 06. 98 ved Sentraladministrasjonen, Helse- og Sosialavdelingen i Østfold fylkeskommune. Tilsynet er en del av en større systemrevisjon rettet mot Østfold fylkeskommune for å kontrollere at kravene i ventetidsforskriften blir etterlevd, samt bidra til kvalitetsforbedring i helsetjenesten. De viktigste temaene under denne delen av revisjonen var prioritering av pasienter, og fylkeskommunens håndtering av garantibrudd.

Hovedkonklusjon:

Fylkeslegen konkluderer med at Østfold fylkeskommune har gjort det som på det nåværende tidspunktet kan forventes på regionalt nivå når det gjelder organisering av arbeidet rundt prioritering av pasienter. Fylkeskommunen ivaretar derimot ikke i tilstrekkelig grad sitt ansvar for pasienter med garantibrudd, og på dette området må fylkeslegen konstatere avvik fra myndighetenes krav slik disse fremkommer i ventetidsforskriften.

INNHOLD

1. Innledning
2. Dokumentunderlag
3. Omfang
4. Avvik
5. Andre forhold
6. Gjennomføring

Vedlegg
Vedlegg 1: Deltakere ved fylkeslegens revisjon

Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Sentraladministrasjonen, Helse- og sosialavdelingen i Østfold fylkeskommune 15. 06. 98. Revisjonen er en del av et større tilsyn rettet mot Østfold fylkeskommune og inngår som en del av fylkeslegens planlagte revisjonsvirksomhet i inneværende år. I tillegg til Sentraladministrasjonen ble det 10. 06. 98 gjennomført revisjon ved Voksenpsykiatrisk sektor og 23. 06. 98 i Sykehuset Østfold. I Voksenpsykiatrisk sektor ble systemrevisjonen gjennomført ved Voksenpsykiatrisk poliklinikk (VOPP) i Sarpsborg, og i Sykehuset Østfold vil det være nevrologisk avdeling i Fredrikstad som blir revidert.

Ett av formålene med fylkeslegens tilsyn er å vurdere hvorledes Sentraladministrasjonen i Østfold fylkeskommune ivaretar ventetidsforskriftens krav ved hjelp av et internkontrollsystem. I henhold til dette omfattet revisjonen blant annet en undersøkelse om

• virksomheten har oversikt over lover og forskrifter som gjelder på ventetidsområdet.
• om det er fastsatt mål for ventetidsarbeidet
• om det finnes oversikt over organisasjonen med angivelse av hvordan ansvar, oppgaver og myndighet er fordelt, administrativt og faglig.
• om det foreligger oversikter over risikofylte områder/områder hvor det er fare for svikt med hensyn til ventetidsarbeidet
• om det er iverksatt prosedyrer for å sikre seg at myndighetskrav i ventetidsforskriften blir etterlevet
• om det er etablert prosedyrer for behandling av avvik i forhold til ventetidsforskriftens krav.

Systemrevisjonen ble gjennomført ved granskning av dokumenter, ved intervjuer, samtaler og ved verifikasjon av at rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis. Rapporten omhandler avvik og anmerkninger som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.

• Anmerkning er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men som tilsynsmyndighetene mener det er nødvendig å påpeke.

2. Dokumentunderlag

Dokumentunderlaget for systemrevisjonen var:

• Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten av 30. mars 1984.
• Forskrift om ventetidsgaranti av 27.juni 1997
• Økonomiplan for Østfold fylkeskommune for perioden 1996 - 99, formålsdokument vedtatt av Fylkestinget desember 1995.
• Korrespondanse mellom virksomheten og fylkeslegen.
  Av dette nevnes :
• Brev av 04.06.98 fra fylkesdirektør Hans - Olav Instefjord med informasjon angående organiseringen av ventetidsgarantien med følgende vedlegg:
• organisasjonskart over fylkeskommunens administrasjon
• organisasjonskart over Sykehuset Østfold
• ventelister fra Sykehuset Østfold pr 30.04.98.
• venteliste - nyhenviste pasienter-pr. 30. 04. 98. Adferdsfaglig sektor
• venteliste - nyhenviste pasienter-pr. 30. 04. 98. Voksenpsykiatrisk sektor

3. Omfang

Formålet med tilsynet er å kontrollere at kravene i forskrift om ventetidsgaranti for prioritering av pasienter til undersøkelse og behandling i den fylkeskommunale helsetjenesten blir etterlevd. Det er også et formål å bidra til kvalitetsforbedring i helsetjenesten.

Revisjonen omfatter problemstillingene:

• Hvordan prioriteres pasienter i fylket ?
• Hvordan informeres pasienter og henvisende lege om utfallet av vurderingen og om hvilken behandling som planlegges ?
• Hvordan håndteres garantibrudd ?

Fylkeslegen i Østfold ønsker i tillegg å undersøke rutiner rundt oppdatering og vedlikehold av ventelistene og rutiner for stryking/rydding av listene.

Ved tilsynet i Sentraladministrasjonen ble det lagt særlig vekt på hvordan pasienter prioriteres og hvordan garantibrudd håndteres.


4. Avvik

Avvik

Fylkeskommunen ivaretar ikke i tilstrekkelig grad sitt ansvar for pasienter med garantibrudd. Det finnes gråsoner med hensyn til ansvarsforhold og arbeidet med å skaffe behandlingstilbud er ikke tilstrekkelig systematisert.

Ventetidsforskriften § 8, annet ledd

Kommentarer:

Østfold fylkeskommune har garantibrudd på mange områder både innen somatikken og psykiatrien. Så lenge det finnes ledig behandlingskapasitet ved annet offentlig sykehus i landet, må det konstateres avvik med hensyn til ivaretakelse av behandlingsgarantien.

For fylkeslegen var det viktig å få klarhet i hvem som har ansvaret for å skaffe et behandlingstilbud til pasienter med brutte garantier. Ansvaret ble beskrevet til dels å ligge på det politiske nivået i fylkeskommunen, dels å være en administrativ oppgave for fylkesdirektøren. I tillegg hadde den enkelte sektor- direktør et ansvar. Det ble også forventet at den enkelte avdelingsoverlege påtok seg et ansvar da det ofte var han/hun som hadde den beste oversikten over hvor det kunne være ledig kapasitet i regionene.

Det fantes ikke skriftlige delegasjoner eller nedfelte oppgavefordelinger på dette området. Det var ingen i sentraladministrasjonen som hadde som spesiell oppgave å finne ledig behandlingskapasitet institusjonene imellom (særlig innen psykiatrien) og ellers i landet.

Etter fylkeslegens oppfatning er fylkeskommunens arbeid med garantibruddene ikke tilstrekkelig systematisert. Vi oppfatter det som "gråsoner" i ansvarsforholdene, særlig mellom sentraladministrasjonen og direktørene. Avdelingsoverlegen har også et ansvar, men heller ikke på dette nivået oppfattet vi klare ansvarsforhold eller noen systematisk tilnærming til problemet. Vi fastslår her at fylkeskommunen ikke har etablert tilstrekkelig internkontoll i sitt arbeid med garantibrudd


5. Andre resultater

Andre resultater 1 En av fylkeslegens hovedkonklusjoner er at Østfold fylkeskommune har gjort det som på det nåværende tidspunktet kan forventes på regionalt nivå når det gjelder organisering av arbeidet rundt prioritering av pasienter.

Ventetidsforskriften inneholder bestemmelser om hvilke pasienter som skal prioriteres før andre. Ventetidsforskriften § 8, første ledd lyder:

Bestemmelsen over retter seg primært mot institusjonene. Det følger av ventetidsforskriftens formålsbestemmelse (§1) at likhet, rettferdighet og nasjonale prioriteringer skal stå sentralt ved praktiseringen av prioriteringer etter bestemmelsen. Det innebærer at det må være en harmonisering av praksis mellom avdelinger, institusjoner og mellom fylkeskommuner.

Organiseringen av somatisk sektor i Østfold fylkeskommune burde medvirke til en harmonisering av praksis mellom avdelinger og sykehus. Det er gjennom organisering av Sykehuset Østfold tilrettelagt for felles ventelister for all virksomhet i fylket. Fylkeslegen er imidlertid usikker på hvor langt dette arbeidet er kommet. Vi har merket oss opplysninger om at det ble ført egne lister for ventetid ved Sykehuset Østfold, avdeling Moss, og egne for avdelingen i Fredrikstad. I Voksenpsykiatrisk sektor føres det særskilte ventelister for hver institusjon/poliklinikk og her må en forvente et mere aktivt arbeid for å få til en harmonisering av praksis.

Østfold fylkeskommune har gjennom å delta i regionale fagråd (helseregion 2) og fagråd innen den enkelte divisjon søkt å få til en felles forståelse av kriteriene innen regionen og den enkelte faggruppe. Faggruppene er ikke ferdige med sitt arbeid. Hvordan fylkeskommunen vil sikre implementering av retningslinjer/konsensus i fagrådene innenfor egen organisasjon, er ikke fastlagt. På dette punktet er det ikke etablert noen internkontroll for å etterleve myndighetskravene.

Helsesektoren behandler en rekke pasienter uten garantistatus (i tillegg til øyeblikkelig hjelp og pasienter med behandlingsgaranti.) Antallet behandlede pasienter uten garantistatus varierer mye fra avdeling til avdeling. Det ble angitt flere grunner til dette:

• Fra fylkeskommunens side ble særlig forholdet mellom politisk vedtatte satsninger og ventetidsforskriftens prioriteringer fremhevet, i den forstand politiske avgjørelser kan gå mer eller mindre på tvers av de prioriteringer forskriften viser til.
• En annen grunn kan være overkapasitet som kan være vanskelig å justere hvis man i det hele tatt skal ha et faglig forsvarlig behandlingstilbud på området.
• Fylkeslegen har også merket seg at hensynet til videreutdanning og andre utdanningsoppgaver for helsepersonell kan påvirke inntaket av pasienter.
• Gode behandlingspakker fra avdelingens/poliklinikkens side. Gode behandlingsresultater og det faktum at det er behov for tjenesten skaper etterspørsel.
• Forebygging av utbrenthet hos personalet. Det siste er særlig aktuelt for psykiatriens område.

Fylkeslegen har ikke spesielt kritiske kommentarer til dette. Den offentlige helsetjenesten har i tillegg til et behandlingsansvar, store opplærings og utdanningsoppgaver som ikke overraskende påvirker inntaket av pasienter. Det er også slik at pasienter uten behandlingsgaranti medisinsk sett kan ha et stort behov for undersøkelse og behandling som det offentlige er nærmest til å ta seg av.


6. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Forberedende interne møter for å planlegge revisjonen.

Forberedende informasjonsmøte i helse- og sosialutvalget i april 1998.

Informasjon fra fylkeslegen om gjennomføring av revisjonen.

Det ble intervjuet 2 personer

Oppsummering med presentasjon av resultatene.

I vedlegg 1 er gitt en oversikt over deltakerne på systemrevisjonen.


Vedlegg 1

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

VEDLEGG II

Ventetidstilsyn - rapport fra fylkeslegens systemrevisjon ved Voksenpsykiatrisk poliklinikk, Sarpsborg

Rapportens innhold:

Denne rapporten beskriver de avvik og anmerkninger som ble avdekket ved systemrevisjon den 10. 06. 98 ved Voksenpsykiatrisk poliklinikk i Sarpsborg. Revisjonen er en del av et større tilsyn rettet mot Østfold fylkeskommune for å kontrollere at kravene i ventetidsforskriften blir etterlevd, samt bidra til kvalitetsforbedring. Tema under tilsynet har vært knyttet til hvordan pasienter prioriteres, hvordan det informeres om utfallet av vurderingen og om hvilken behandling som planlegges. I tillegg har poliklinikkens håndtering av garantibrudd vært et tema.

Hovedkonklusjonen er at det i poliklinikken er etablert et system som synes å sikre lik prioritering av de pasientene som faller inn under forskriftens bestemmelse om behandlingsgaranti. Fylkeslegen har påvist to avvik og gitt en anmerkning. Klinikken oppfyller vurderingsgarantien med god margin, og på revisjonstidspunktet forekom det ikke brudd på behandlingsgarantien. Rutiner for informasjon om garantistatus og følgene av denne er mangelfulle, både til pasienten selv, og til henvisende lege, og på dette området må fylkeslegen konstatere avvik i forhold til myndighetenes krav.

INNHOLD

1. Innledning
2. Dokumentunderlag
3. Internkontroll
4. Avvik
5. Anmerkninger
6. Andre forhold
7. Gjennomføring

Vedlegg
Vedlegg 1: Deltakere ved fylkeslegens revisjon


1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Voksenpsykiatrisk poliklinikk i Sarpsborg 10.06.98. Revisjonen er en del av en større revisjon rettet mot Østfold fylkeskommune og inngår som en del av fylkeslegens planlagte revisjonsvirksomhet i inneværende år. I tillegg til Voksenpsykiatrisk poliklinikk i Sarpsborg, blir det foretatt en revisjon ved Sykehuset Østfold, nevrologisk avdeling i Fredrikstad, samt fylkeskommunens sentraladministrasjon.

Systemrevisjonene blir gjennomført ved granskning av dokumenter, ved intervjuer, samtaler, befaring og ved verifikasjon av at rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis. Rapporten omhandler avvik og anmerkninger som er avdekket under revisjonene.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.

• Anmerkning er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men som tilsynsmyndighetene mener det er nødvendig å påpeke.

2. Dokumentunderlag

Dokumentunderlaget for systemrevisjonen var:

• Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten
• av 30. mars 1984.
• Forskrift om ventetidsgaranti av 27. juni 1997
• Korrespondanse mellom virksomheten og fylkeslegen. Av dette nevnes :

• Voksenpsykiatrisk sektor, statusrapport pr. april 1998
• Brev av 25.05.98 fra Administrasjonen ved Voksepsykiatrisk sektor.

3. Internkontrollsystem

Ett av formålene med revisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ventelisteforskriftens krav ved hjelp av sitt internkontrollsystem.

Revisjonen omfatter blant en annet undersøkelse om følgende viktige elementer i et internkontrollsystem er på plass:

• virksomheten har oversikt over lover og forskrifter som gjelder på ventetidsområdet.
• om det er fastsatt mål for ventetidsarbeidet
• om det finnes oversikt over organisasjonen med angivelse av hvordan ansvar, oppgaver og myndighet, administrativt og faglig, er fordelt
• om det foreligger oversikter over risikofylte områder/områder hvor det er fare for svikt med hensyn til ventetidsarbeidet
• om det er iverksatt prosedyrer for å sikre seg at myndighetskrav i ventetidsforskriften blir etterlevet
• om det er etablert prosedyrer for behandling av avvik i forhold til ventetidsforskriftens krav.

Fylkeslegen har merket seg at poliklinikken ikke har utarbeidet et samlet internkontrollsystem for virksomheten. Vi har fått opplyst at det i nær fremtid vil bli gitt ut en metodebok for poliklinikken som også i noen grad vil omhandle organisatoriske forhold.

Når det gjelder poliklinikkens arbeide med ventelisteproblematikken, konstaterer vi at det ikke foreligger skriftlige instrukser eller beskrivelser. Den enkeltes ansvar og arbeidsoppgaver i tilknytning til ventelistene, synes imidlertid å være forholdsvis klart. Dette gjelder ikke poliklinikkens ansvar for garantibruddene, der det synes å være uklarheter med hensyn til poliklinikkens ansvar og fylkeskommunens sentraladministrasjon. Når det gjelder organiseringen av selve ventelistearbeidet, så foregår dette i tilknytning til et ukentlig møte, et "inntaksmøte" hvor poliklinikkens terapeuter deltar. I forkant av dette møtet diskuterer avdelingsoverlegen, sjefpsykologen og en kontoransatt alle innkomne henvisninger. Vi forstår det slik at garantistatus blir fastsatt på dette formøtet. Avdelingsoverlegen, sjefpsykologen og kontoransatt følger opp de praktiske tingene rundt henvisningene og garantistatus etter at sakene har fått en ytterlige drøftelse i inntaksmøtet.

Det foreligger databaserte rutiner knyttet til ventelisteregistrering og garantistatus. Registeret er imidlertid ikke oppdatert i forhold til nåværende ventetidsforskrift. I tillegg oppleves datasystemets rapporter som upålitelige, og det nedlegges et betydelig merarbeid i manuelle føringer. De manuelle føringene oppleves som helt nødvendige.

Vi har notert oss at det ikke foreligger noe systematisk arbeid i poliklinikken for å sikre seg at de personer som har dette som arbeidsoppgave, har tilstrekkelig kunnskap om ventetidsforskriften.


4. Avvik

Avvik 1

Informasjonen til pasienter med garanti er mangelfull med hensyn til garantistatus og de rettigheter som følger av dette.

Ventetidsforskriften §7, tredje ledd:

Kommentarer :

På dette området ble det i stor grad benyttet standardbrev til pasientene. Disse var mangelfulle med hensyn til hvilken garantivurdering pasienten faktisk hadde fått. Brevene gir ikke god nok informasjon om hva garantistatus innebærer f.eks. med hensyn til å få dekket utgifter. Den muntlige informasjonen som eventuelt blir gitt i tillegg, ivaretar neppe informasjonsbehovet da det i virksomheten var lite kjennskap til regelverket på dette området.

Institusjonen har ikke pålitelige ventelistetall med hensyn til eventuelle garantibrudd.

Ventetidsforskriften § 4 Ventelisteregistrering

Poliklinikken fører ventelisteregister på datasystemet CG- psykiatri. I forbindelse med fylkeslegens tilsynsbesøk 10.06.98 ble det tatt ut rapporter som viste seg ikke å stemme med de faktiske forhold. Dette gjaldt antallet garantipasienter og pasienter med eventuelle brutte garantier. Feilen skyldes et datateknisk problem. Feilen har særlig fått utslag på rapporter i tilknytning til den nye ventelisteføringen fra høsten 1997.


5. Anmerkninger

Anmerkning 1

Anmerkningen gjelder ajourhold av ventelistene, som ikke var god nok.

Ventetidsforskriften §5 Stryking av henvisning fra ventelisteregistrene

Poliklinikken har som fast rutine å stryke pasienter fra ventelisteregisteret den dato behandlingen starter. Pasienter som ikke møter til time (annen gang) blir etter en faglig vurdering strøket. Utover dette blir det ikke foretatt oppdateringer av ventelisteregisteret slik forskriften krever. Det å tilskrive eller på annen måte ta kontakt med pasienter som har stått på venteliste i mer enn seks måneder, oppleves som meget ressurskrevende.


6. Andre resultater

Andre resultater 1

Poliklinikkens ivaretakelse av vurderingsgarantien.

Under revisjonen fikk vi opplysninger om poliklinikkens ivaretakelse av vurderingsgarantien.

Vurderingsgarantien står omtalt i ventetidsforskriften og har dette innholdet:

§7 Vurderingsgaranti

Henvisninger blir registrert bl.a. på en manuell liste og blir i de alt overveiende tilfeller vurdert i løpet av en ukes tid. Henvisningen blir drøftet i førstkommende inntaksmøte. Pasientene blir tilskrevet umiddelbart etter dette. Verifikasjon i ti saker bekreftet denne rutinen.

Vår konklusjon er at pasientenes rett til en vurdering innen 30 dager blir etterlevet ved denne poliklinikken. Ventetidsbestemmelsen blir ivaretatt med god margin.

Prioritering av pasienter ved poliklinikken

Fylkeslegen har merket seg at det i poliklinikken er etablert et system for å sikre lik prioritering av de pasientene som faller inn under forskriftens bestemmelse om behandlingsgaranti

Ventetidsforskriften § 8, første ledd lyder:

Bestemmelsen over inneholder myndighetenes krav til hvordan prioritering av pasienter skal foregå, i den forstand at disse pasientene skal ha prioritet foran andre. Poliklinikken har arbeidet for å klargjøre hvordan kriteriene skal forstås og har komme frem til en liste over hvilke pasientkategorier som skal prioriteres foran andre. Listen er vurdert og justert av sjefslegen og er nå innført ved alle de fem voksenpsykiatriske poliklinikkene i fylket. Kriteriene var godt kjent av ansatte i poliklinikken.

Når det gjelder pasienter uten garanti, noterte vi oss under verifikasjonen at det av ti utplukkede saker fra februar 1998, var en som hadde fått behandlingsgaranti. Av de ni uten garanti hadde tre fått et behandlingstilbud. De resterende seks var satt på venteliste på ubestemt tid og var i realiteten avvist. Manuell opptelling for siste halvår viste at 16 % av de som hadde fått behandling, var uten garantistatus.

Fylkeslegen har merket seg de grunner som ble angitt for å gi et behandlingstilbud til pasienter uten garantistatus. Særlig ble hensynet til videreutdanning og andre utdanningsoppgaver, gode behandlingspakker fra poliklinikkens side og forebygging av utbrenthet hos personalet fremhevet.

Om ansvarsforhold og oppgavefordeling mellom fylkeskommunens sentraladministrasjon og poliklinikken:

Ett av hovedtemaene for fylkeslegens revisjon er hvorledes fylkeskommunen ivaretar sitt ansvar for pasienter med brutt behandlingsgaranti.

Ventetidsforskriften § 8, annet ledd:

Arbeidet med å skaffe pasienter med garantibrudd et annet behandlingstilbud innen tre måneders fristen, var ikke systematisert. Avdelingsoverlegen hadde et ansvar for å skaffe pasientene behandling, og ofte klarte han å få til et akseptabelt tilbud for pasientene. Det er ikke utarbeidet fylkeskommunale retningslinjer for hvordan arbeidet med garantibruddene skulle håndteres.


7. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Informasjonsmøte for fylkets helse- og sosialutvalg i april 1998.

Forberedende internt møte hvor sjeflege Hans Løvdahl deltok i mai 1998.

Informasjon fra fylkeslegen om gjennomføring av revisjonen.

Ti registrerte søknader ble gjennomgått for å se hvordan de var blitt behandlet ( avslag, prioritet m.v.), hvordan det i disse tilfellene er gitt informasjon til pasientene, samt

hvordan det er gitt informasjon til henvisende lege.

Det ble intervjuet 4 personer.

Oppsummering med presentasjon av resultatene.

I vedlegg 1 er gitt en oversikt over deltakerne på systemrevisjonen.

Deltakere på revisjonen

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Rapportens innhold:

Denne rapporten beskriver de avvik og anmerkninger som ble avdekket ved systemrevisjon 23. 06. 98 ved nevrologisk avdeling, Sykehuset Østfold, avdeling Fredrikstad. Revisjonen er en del av et større tilsyn rettet mot Østfold fylkeskommune for å kontrollere at kravene i ventetidsforskriften blir etterlevd, samt bidra til kvalitetsforbedring. Tema under tilsynet var hvordan pasienter prioriteres, og hvordan pasient og henvisende lege får informasjon. I tillegg har avdelingens håndtering av garantibruddene vært et tema.

Nevrologisk avdeling er en avdeling hvor hovedtyngden av pasientene trenger øyeblikkelig hjelp, og således faller utenfor ventetidsbestemmelsene. En annen stor gruppe er pasienter med kroniske nevrologiske lidelser som får et tilbud uten behandlingsgaranti.

Fylkeslegen har under sitt tilsyn registrert fire avvik fra myndighetenes krav slik disse er formulert i ventetidsforskriften. Avvikene gjelder avdelingens manglende intern-kontrollsystem og mangler ved den informasjon som blir gitt til pasient og henvisende lege. Det må også konstateres avvik for praksis rundt prioritering av pasienter og for pasienter med behandlingsgaranti etter den gamle forskriften.

Det gis anmerkning for føring av ventelistene med hensyn til "halvøyeblikkelig hjelp" og fordi ajourholdet av listene ikke er godt nok. Avdelingen synes å ivareta vurderingsgarantien på tretti virkedager.

INNHOLD

1. Innledning
2. Dokumentunderlag
3. Omfang
4. Avvik
6. Anmerkninger
7. Andre forhold
8. Resultater av verifikasjoner
9. Gjennomføring

Vedlegg 1: Deltakere ved fylkeslegens revisjon

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved nevrologisk avdeling, Sykehuset Østfold, avdeling Fredrikstad. Revisjonen er en del av et større tilsyn rettet mot Østfold fylkeskommune og inngår som en del av fylkeslegens planlagte revisjonsvirksomhet i inneværende år. I tillegg til nevrologisk avdeling, ble det 10. 06. 98 gjennomført tilsyn ved Voksenpsykiatrisk sektor og 15.06. 98 ved Østfold fylkeskommune. I Voksenpsykiatrisk sektor ble systemrevisjonen gjennomført ved Voksenpsykiatrisk poliklinikk (VOPP) i Sarpsborg, og i Østfold fylkeskommune var det Sentraladministrasjonen, Helse- og sosialavdelingen som ble revidert.

Systemrevisjonene ble gjennomført ved granskning av dokumenter, ved intervjuer, samtaler, befaring og ved verifikasjon av at rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis. Rapporten omhandler avvik og anmerkninger som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Anmerkning er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men som tilsynsmyndighetene mener det er nødvendig å påpeke.

2. Dokumentunderlag

Dokumentunderlaget for systemrevisjonen var:

• Aktuelle lover, forskrifter og eventuelle rundskriv og godkjenninger.
• Korrespondanse mellom virksomheten og fylkeslegen.
• Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning.

Dokumenter av spesiell viktighet for gjennomføringen var:

• Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten av 30.04.84.
• Forskrift om ventetidsgaranti av 27.06.97
• Korrespondanse mellom virksomheten og fylkeslegen. Av dette nevnes :
• Brev av 08.06.98 fra Sykehuset Østfold med vedlegg:
• notat om organisering av ventelister
• oppdaterte ventelister pr 30.04.98
• årsberetning 1997
• utkast til organisasjonskart
• stillingsoversikt
• informasjonsbrosjyrer fra Sosial - og helsedepartementet og om fritt sykehusvalg i Helseregion 2
• eksempler på standardbrev fra avdelingen

3. Omfang

Formålet med tilsynet er å kontrollere at kravene i forskrift om ventetidsgaranti for prioritering av pasienter til undersøkelse og behandling i den fylkeskommunale helsetjenesten blir etterlevd. Det er også et formål å bidra til kvalitetsforbedring i helsetjenesten.

Revisjonen omfattet problemstillingene:

• Hvordan prioriteres pasienter i fylket ?
• Hvordan informeres pasienter og henvisende lege om utfallet av vurderingen og om hvilken behandling som planlegges ?
• Hvordan håndteres garantibrudd ?

Fylkeslegen i Østfold ønsket i tillegg å undersøke rutiner rundt oppdatering og vedlikehold av ventelistene og rutiner for stryking/rydding av listene.


4. Avvik

Avvik 1

Det foreligger ikke et internkontrollsystem ved nevrologisk avdeling som sikrer etterlevelse av ventetidsforskriften.

Tilsynsloven § 3 Plikt til å opprette internkontrollsystem og tilsyn med at det føres internkontroll

Ett av formålene med fylkeslegens tilsyn er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ventelisteforskriftens krav ved hjelp av sitt internkontrollsystem.

Myndighetene forventer at man innen alle områder av helsetjenesten er kommet godt igang med å utvikle internkontrollsystemer. Den rettslig bindende plikten ble innført i 1994. I

" Nasjonal strategi for kvalitetsutvikling i helsetjenesten" er det lagt til grunn at man først innen utløpet av år 2000 har kommet så langt i arbeidet at det er etablert helhetlige systemer i virksomhetene.

Det foreligger ikke et samlet internkontrollsystem for nevrologisk avdeling, Sykehuset Østfold.

Når det gjelder nevrologisk avdelings arbeide med internkontroll og ventelisteproblematikken, ønsker vi å knytte noen kommentarer til følgende elementer som vi anser som særlig viktige:

• virksomheten må ha oversikt over lover og forskrifter som gjelder på ventetidsområdet.
• virksomheten må ha fastsatt mål for ventetidsarbeidet
• det må i virksomheten finnes en oversikt over organisasjonen med angivelse av hvordan ansvar, oppgaver og myndighet er fordelt, administrativt og faglig.
• virksomheten må ha iverksatt rutiner eller prosedyrer for å sikre seg at myndighetskravene i ventetidsforskriften blir etterlevet

Vi har notert oss at det ikke foreligger noe systematisk arbeid i avdelingen for å sikre seg at de personer som har dette som arbeidsoppgave, har tilstrekkelig kunnskap om ventetidsforskriften.

Det er hverken i avdelingen eller divisjonen angitt målsettinger for ventetidsarbeidet.

Når det gjelder ansvarsforhold og oppgavefordeling, konstaterer vi at det ikke foreligger skriftlige instrukser eller beskrivelser. Det foreligger et utkast til organisasjonskart. Den enkeltes ansvar og arbeidsoppgaver i tilknytning til ventidsarbeidet, synes imidlertid å være forholdsvis klart. Dette gjelder ikke avdelingens arbeid med garantibruddene, der det synes å være uklarheter med hensyn til avdelingens ansvar og fylkeskommunens, se kommentarer under.

Når det gjelder organiseringen av selve ventelistearbeidet, er dette i stor grad knyttet opp til databaserte rutiner. Rutinene synes ikke å være gjennomarbeidet ennå, blant annet mangler en faste rutiner for når saker skal innføres i registeret o.l.

Pasient og henvisende lege får ikke den informasjon de har krav på.

Ventetidsforskriften § 7, annet ledd

Ved nevrologisk avdeling blir informasjon om ventetidsregisrering gitt skriftlig. Avdelingen bruker flere typer standardbrev, som etter hva vi forstår er utarbeidet etter forslag fra den sentrale ledelsen i sykehuset. Etter fylkeslegens vurdering ivaretar standardbrevene ikke myndighetenes krav. Brevene inneholder ikke spesifiserte opplysninger om tilstandens alvorlighet, samt hvilke utredninger og behandlingsprosedyrer som er aktuelle slik forskriften krever. Vi gjør oppmerksom på at vi ikke legger til grunn at det skal være individuelt utformede brev til hver pasient, men det må forventes mer informative formuleringer f.eks. knyttet til pasientens tilstand.

Standardbrevene blir sendt til pasienten. Henvisende lege får ikke kopi, og bare unntaksvis får legen en eller annen form for tilbakemelding. Ventetidsforskriften krever at henvisende lege skal ha informasjon, og på dette punktet må det konstateres avvik fra myndighetenes krav.

Ventetidsforskriften må forstås slik at avdelingen må kunne dokumentere at informasjon er gitt. Avdelingen har ikke som rutine å ta kopi av det brevet som sendes pasienten, og det fremgår ikke av pasientjournalen om det er gitt informasjon eller ikke. Imidlertid fremgår det av avdelingens elektroniske ventelisteregister at det er sendt brev til pasienten og også hvilken type standardinformasjon som gitt.

Etter fylkeslegens vurdering kan avdelingen gjennom sitt ventelisteregister dokumentere at det er sendt informasjon til pasienten. Vi aksepterer med dette de elektroniske opplysningene i ventelisteregisteret som dokumentasjon for at det er gitt informasjon.

Prioritering av pasienter ved nevrologisk avdeling er ikke sikret å skje i samsvar med krav og kriterier i ventetidsforskriften.

Ventetidsforskriften § 8, første ledd.

Bestemmelsen er skjønnsmessig og forutsetter en operasjonalisering innen det enkelte fagområdet, f.eks. ved at det utarbeides retningslinjer for hvordan prioriteringskriteriene skal forstås. Ved nevrologisk avdeling er det ikke utarbeidet retningslinjer for praktisering av behandlingsgarantien.

Avdelingsoverlegen deltar i det regionale fagrådet (helseregion 2) og fagråd innen medisinsk divisjon. Fagrådene er opprettet for å få til en felles forståelse av kriteriene innen regionen og den enkelte faggruppe. Faggruppen som arbeider med problemstillinger innenfor nevrologiske spørsmål har ikke kommet frem til anvendbare kriterier. Det synes å være uvisst om man vil komme frem til felles kriterier innenfor området. Det foreligger ikke noen tidsplan for virksomhetene i fagrådene.

Ventetidsbestemmelsen over retter seg primært mot institusjonene. Det følger av ventetidsforskriftens formålsbestemmelse (§1) at likhet, rettferdighet og nasjonale prioriteringer skal stå sentralt ved praktiseringen av prioriteringer etter bestemmelsen. Det innebærer at det må være en harmonisering av praksis mellom avdelinger, institusjoner og mellom fylkeskommuner.

Nevrologisk avdeling driver virksomhet i Fredrikstad, Sarpsborg og Halden. Det føres egne ventelister for hvert sted. Den polikliniske virksomheten i Sarpsborg og Halden drives av leger som har sitt hovedarbeid ved avdelingen i Fredrikstad, og det er disse legene som har ansvar for å vurdere pasienten på de forskjellige stedene. Fylkeslegen antar at denne organiseringen innebærer en viss harmonisering av praksis

Nevrologisk avdeling behandler en rekke pasienter uten garantistatus (i tillegg til øyeblikkelig hjelp og pasienter med behandlingsgaranti.) Ved avdelingen i Fredrikstad er det pasienter med kroniske lidelser som er den største gruppe pasienter som blir behandlet uten garanti.

Pasienter med garantistatus etter den gamle forskriften får ikke tilbud om behandling innen seks måneder.

Ventetidsforskriften § 10 Overgangsbestemmelser

Avdelingen hadde pr 30.04.98 161 garantibrudd. Etter det opplyste er dette pasienter som er vurdert etter kriteriene i den gamle ventelisteforskriften, og som etter det gamle regelverket hadde fått seks måneders garanti. Fylkeslegen konstaterer her et avvik i forhold til ventetidsforskriftens §10.


6. Anmerkninger

Anmerkning 1

Nevrologisk avdeling tar imot både til innleggelse og poliklinisk behandling en stor gruppe pasienter innen en til to uker. Avdelingen fører ikke disse "halvøyeblikkelige pasientene" i sitt ventelisteregister da pasientene oftest blir behandlet i løpet av svært kort tid. Fylkeslegen gir avdelingen en anmerkning for dette.

Ventetidsforskriften § 4 Ventelisteregistrering

Etter sykehusloven § 6 regnes øyeblikkelig hjelp for hjelp som må gis innen 24 timer. Ved nevrologisk avdeling er det en stor gruppe pasienter som trenger behandling innen en til to uker. Avdelingen fører ikke disse pasientene inn i sitt ventelisteregister da pasientene oftest blir behandlet i løpet av svært kort tid. Pasientene blir betegnet som halvøyeblikkelig hjelp

og som sådan gis de et tilbud innen den tid avdelingen mener er faglig forsvarlig.

Fylkeslegen har forståelse for at begrepet øyeblikkelig hjelp kan forstås ulikt innen de forskjellige medisinske profesjonene og at 24 timers grensen er vanskelig å håndtere som et kriterium innen nevrologien. Vi vil likevel anbefale avdelingen å registrere også disse "halvøyeblikkelig hjelp tilfellene" i ventelisteregisteret. Avdelingen synes å gi en forholdsvis liten prosent av de henviste pasienten behandlingsgaranti (av 1 374 registrerte henvisninger

pr 30. 04. 98 hadde 166 fått behandlingsgaranti). En av forklaringene på dette kan være at de halvøyeblikkelig hjelp pasientene ikke er oppført i registeret.

Anmerkningen gjelder ajourhold av ventelistene som ikke var god nok.

Ventetidsforskriften §5 Stryking av henvisning fra ventelisteregistrene

Avdelingen har rutine for å stryke pasienter fra ventelisteregisteret den dato behandlingen starter. Dette gjøres automatisk i det elektroniske systemet. Utover dette blir det ikke foretatt oppdateringer av ventelisteregisteret slik forskriften krever. Det å tilskrive eller på annen måte ta kontakt med pasienter som har stått på venteliste i mer enn seks måneder, oppleves som meget ressurskrevende.


7. Andre forhold

Andre forhold som ble vurdert under tilsynet var ansvarsforhold og oppgavefordeling mellom fylkeskommunens sentraladministrasjon og nevrologisk avdeling. Ett av forholdene fylkeslegen ønsket å få belyst var hvorledes fylkeskommunens ivaretar sitt ansvar for pasienter med brutt behandlingsgaranti.

Ventetidsforskriften § 8, annet ledd:

Avdelingens arbeid med å skaffe pasienter med garantibrudd et annet behandlingstilbud innen tre måneders fristen, var ikke systematisert. På det tidspunktet revisjonen ble foretatt, var det etter det opplyste ikke brudd på behandlingsgarantier etter den nye forskriften.( De 161 bruddene som var registrert, var pasienter vurdert etter gammelt lovverk). Siden behandlingsgarantien på tre måneder ble innført 01.07.97. har det imidlertid vært garantibrudd ved avdelingen. Det er ikke lagt frem dokumentasjon om at fylkeskommunen har utarbeidet retningslinjer for hvordan arbeidet med garantibruddene skulle håndteres. Det vises til revisjon ved Sentraladministrasjonen 15.06.98 hvor dette ble påpekt.


8. Resultater fra verifikasjoner

Ti registrerte søknader fra februar 1998 ble gjennomgått for å se hvordan de var blitt behandlet. Det var også et formål å se hva slags skriftlig informasjon som var gitt. Fylkeslegen fikk til gjennomsyn ti søknader, det ble ikke utlevert journaler i tillegg. På forespørsel fikk vi opplyst at kopi av skriftlig informasjon ( standardbrevene) ikke ble lagt i journalen. Vi fikk demonstrert hvordan det ble avmerket i det elektroniske ventelisteregisteret hvilken informasjon som var gitt pasienten.


9. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Forberedende møte for planlegging av revisjonen.

Informasjonsmøte for fylkets helse- og sosialutvalg i april 1998.

Informasjon fra fylkeslegen om gjennomføring av revisjonen.

Det ble intervjuet fem personer.

Ti registrerte søknader fra februar 1998 ble gjennomgått.

Det elektroniske ventelisteregisteret ble demonstrert.

Oppsummering med presentasjon av resultatene.


Vedlegg 1

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.