INNHOLD

Hovedkonklusjon
1. Innledning
2. Spesielle forhold ved virksomheten
3. Dokumentunderlag
4. Omfang
5. Gjennomføring
6. Resultater fra verifikasjoner
7 Avvik
8. Anmerkninger
Vedlegg 1
Vedlegg 2

Denne rapporten beskriver de avvik og anmerkninger som ble avdekket innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet internkontrollsystemet for helsetjenesten til eldre, saksbehandling ved tildeling og avslag på søknad om tildeling av tjenester, dekking av grunnleggende behov på følgende områder: personlig hygiene, døgnrytme, tannbehandling og nødvendig medisinsk behandling.

Hovedkonklusjon:

Askim kommune har en fleksibel og god tiltakskjede. Personalet bestreber seg på å utøve tjenesten ut fra individuelle behov, men det er til en viss grad avhengig av bemanningen til enhver tid. Det overordnede inntrykk vi fikk av kommunens helsetjeneste til eldre var at alle får hjelp når de trenger det. Askim bo- og servicesenter fremstår som en institusjon med mange kvaliteter, samtidig som organiseringen og innholdet i tjenesten har et forbedringspotensiale.

Det ble påvist avvik fra tilsynsloven ved at kommunen ikke har etablert internkontrollsystem for helsetjenesten til eldre og heller ikke har startet planlegging av et IK-system. Det ble påvist avvik fra kvalitetsforskriften i forhold til at kommunen ikke har skriftlige rutiner for ivaretakelse av grunnleggende behov, herunder hygiene, døgnrytme og tannbehandling. Fylkeslegen påviste også avvik i forbindelse med kommunens saksbehandling etter forvaltningsloven av søknader om sykehjemsplass og hjemmesykepleie.

Fylkeslegen fant grunn til å anmerke tre forhold. Virksomheten ved sykehjemmet og i hjemmesykepleien tar ikke tilstrekkelig hensyn til pasientens behov for en individuell døgnrytme. Det er et forbedringspotensiale for samarbeid mellom tannhelsetjenesten og kommunens pleie- og omsorgstjeneste for å sikre nødvendig munnhygiene/tannbehandling. Det er også behov for å utvikle tjenestetilbudet innen fysikalsk behandling/rehabilitering for å sikre at pasientenes behov blir tilfredsstillende ivaretatt.

Revisjonen inngikk som en del av fylkeslegens planlagte revisjonsvirksomhet for 1998.

Helsetjenesten for eldre er valgt som et felles tilsynsområde for inneværende år ved alle landets fylkeslegekontor.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav ved hjelp av sitt kvalitets- eller internkontrollsystem. Revisjonen omfattet blant annet undersøkelse om:

• virksomhetens internkontroll er hensiktsmessig og dekkende
• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten når sine mål og driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

Systemrevisjonen ble gjennomført ved granskning av dokumenter, ved intervjuer, samtaler, befaring og ved verifikasjon av at rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis. Rapporten omhandler avvik og anmerkninger som er avdekket under revisjonen.

2. Spesielle forhold ved virksomheten

Stortingsmelding 50 er behovet for plasser med heldøgns pleie og omsorg med tjenester på sykehjemsnivå regnet ut til 25 prosent målt i forhold til personer 80 år og eldre. Askim kommune har en dekningsgrad på 12%, mens gjennomsnittet for Østfold er på 17%.

Etter flere år med planlegging av nytt bo- og servicesenter ble første byggetrinn påbegynt sommeren 1994. Siden har det vært arbeidet med nybygg og renovering, og i den forbindelse flytting av pasienter og ansatte. Det 4. byggetrinn er nå ferdig. Ca. 22 langtidsbeboere er nå tilbakeført sammen med personell fra tidligere leid avdeling ved Edwin Ruuds Hospital, Eidsberg kommune. I femte byggetrinn er det planlagt omsorgsboliger i Askim sentrum. Askim bo- og servicesenter, Løkentunet vil fra august 1998 bestå av:

- 21 korttid/rehabiliteringsplasser

- 40 langtidsplasser

- 24 plasser for aldersdemente

- 22 serviceleiligheter, psykiatrisk bofellesskap samt servicefunksjoner.

Ved siste innflytting september -98 tas ny langtidsavdeling i bruk. Institusjonen vil da disponere bare ensengsrom. Forskjell i pleiefaktor ved avdelingene forutsettes nå utjevnet.

Det er "kø" for å komme inn på sykehjemmet, også få korttidsplasser. I samarbeid med bruker dekkes det opp med hjemmesykepleie i påvente av sykehjemsplass.

Det fremgår av tilsendt dokumentasjon at de siste år har vært preget av skifte av ledere, og tildels manglet ledere både ved institusjon og i åpen omsorg. Det fremgår at

det har ført til midlertidige løsninger, og at sykepleiefaglige rutiner ikke har vært mulig å følge opp. Alle lederstillinger er nå besatt.

• Aktuelle lover, forskrifter og eventuelle rundskriv og godkjenninger.
• Korrespondanse mellom virksomheten og fylkeslegen.
• Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning.

• fastsette mål
• planlegge og organisere for at målene skal nås
• kontrollere og verifisere at arbeidet blir utført som planlagt
• vurdere og behandle avvik, og foreta nødvendige korrigerende tiltak for å hindre gjentagelser
• bruke erfaringer systematisk til forbedringer

Revisjonen omhandlet virksomhetens håndtering av følgende emner:

• internkontrollsystemet
• saksbehandlingsrutiner for tildeling av tjenester
• dekking av grunnleggende behov når det gjelder personlig hygiene og døgnrytme
• tannbehandling og nødvendig medisinsk behandling

Nasjonal strategi for kvalitetsutvikling

Vi viser også til Nasjonal strategi for kvalitetsutvikling IK - 2482/95 hvor de enkelte virksomhetens ansvar er omtalt. Målsettingen på området er :

Informasjon fra fylkeslegen om hensikten med besøket og gjennomføringen av revisjonen.

Det ble gjennomført verifikasjon med hensyn til pasientjournal, saksbehandlingen av søknader ved tildeling av tjenester og kardex/pleieplan/døgnrytmeplan.

Oppsummering med presentasjon av resultatene.

I vedlegg 2 er gitt en oversikt over deltakerne under systemrevisjonen.

1. Tannhelsetjeneste
   Ved gjennomsyn av kardex var det ingen systematiske nedtegnelser når det gjaldttannhelsetjeneste/munnhygiene
2. Legeundersøkelse
   Det ble sett igjennom 4 journaler for å se om det var skrevet innkomstnotat og fortløpende notater. Videre om det ble utført årlige helsekontroller. Det ble ikke foretatt årlige helseundersøkelser, men innkomstnotater og fortløpende notater ble skrevet.
3. Saksbehandling
   Fylkeslegen gikk igjennom saksbehandlingsrutiner og flere konkrete saker med de ansvarlige for behandlingen av søknader i kommunen. Ved gjennomgangen avdekket fylkeslegen at man i flere saker etter kommuneheletjenesteloven viste til klagebestemmelsene i Lov om sosiale tjenester.

7. Avvik

Avvik 1. Det er ikke etablert noe internkontrollsystem for helsetjenesten til eldre i Askim kommune

Avvik fra Lov om statlig tilsyn § 3 annet ledd:

Den generelle plikt til internkontroll følger av bestemmelsens første ledd;

Kommentarer:

Det er ikke etablert internkontrollsystem for helsetjenesten for eldre i kommunen. Et gjennomgående trekk var at de ansatte kjente lite/ikke noe til om det ble arbeidet med internkontroll.

I "Nasjonal strategi for kvalitetsutvikling i helsetjenesten" er det bemerket at man først innen utløpet av år 2000 forventer at virksomhetene har etablert

".. effektive og helhetlige internkontrollsystemer/kvalitetssystemer ". Den rettslige bindende plikt til internkontroll har vært gjeldende siden 1. januar 1994.

Ved dette tilsyn forventes at det som et minimum eksisterer skriftlige planer for innføring av internkontroll på virksomhetsnivå. En skriftlig plan skal som et minimum inneholde en fremdriftsplan for innføring av internkontrollsystemer i virksomheten, forslag til innhold i et internkontrollsystem, samt oversikt over hvem som har ansvar for fremdrift og gjennomføring.

Å etablere internkontroll innebærer at den enkelte virksomhet utarbeider prosedyrer og andre administrative tiltak for å sikre at aktivitetene planlegges, organiseres, utføres, vedlikeholdes og kontrolleres i samsvar med gjeldende myndighetskrav.

En klar organisasjonsstruktur og en samling av innbyrdes avhengige prosedyrer vil utgjøre kjernen i virksomhetens internkontrollsystem. I praksis vil dette si at det skal være dokumentert hvem som er ansvarlig på forskjellig nivå, hva som skal gjøres og hvordan de viktigste arbeidsoppgavene løses.

På ledelsesnivå kom det frem at en person var tiltenkt oppgaver i forhold til oppstart av arbeidet med internkontroll. Ute i organisasjonen var dette ukjent.

Det har spesielt vært behov for å se på organiseringen av nattjenesten. Legemiddelhåndtering er også et område det arbeides med. Stillingsbeskrivelser mangler formell status.

Fylkeslegen kan ikke se av tilsendt dokumentasjon at slike systemer er etablert for helsetjenesten til eldre. Viktige elementer i et internkontrollsystem er blant annet skriftlige rutiner for

• ajourføring av prosedyrer
• avviksbehandling og korrigerende tiltak

Kommunen har ikke i tilstrekkelig grad vektlagt myndighetenes krav om at den som yter helsetjenester skal etablere internkontrollsystem. Etter vår vurdering kan virksomheten uten å prioritere dette arbeid høyere, ikke nå de nasjonale målsettingene på området.

Avvik 2. Det er ikke nedfelt skriftlige prosedyrer for helsetjenesten til eldre når det gjelder ivaretakelse av grunnleggende behov

Avvik fra: Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene §3

Ved siden av å pålegge kommunen en plikt til å etablere spesifikke prosedyrer på vitale områder, må også forskrift om kvalitet i pleie og omsorgstjenestene oppfattes som en forskrift som spesifiserer krav til hvilken kvalitet på tjenestene som den enkelte bruker har krav på, og som kommunen har plikt til å yte Jf. kvalitetsforskriftens § 3 jf, § 1.

Kommunen skal etablere et system av prosedyrer som søker å sikre at:

• tjenesteapparatet og tjenesteytere kontinuerlig tilstreber at den enkelte bruker får de tjenester vedkommende har behov for til rett tid

For å løse de oppgaver som er nevnt foran skal kommunen utarbeide skriftlige nedfelte prosedyrer som søker å sikre at brukere av pleie- og omsorgstjenestene, også sykehjem, får tilfredsstilt grunnleggende behov. Med det menes blant annet:

• følge en normal døgnrytme og unngå uønsket og unødig sengeopphold
• tilbud om varierte og tilpassede aktiviteter både ute og inn
• få ivaretatt personlig hygiene og naturlige funksjoner (toalett)
• nødvendig tannbehandling og ivaretatt munnhygiene
• nødvendig medisinsk undersøkelse og behandling, rehabilitering, pleie og omsorg tilpasset den enkeltes tilstand.

Avvik 3. Manglende faglig begrunnelse - vedtak fattet med hjemmel i kommunehelsetjenestelovens § 2-1. Jfr. forvaltningsloven særlig §§ 23 - 25.

Avvik fra: Lov om helsetjenesten i kommunene § 2-1, 4. ledd jfr. 3. ledd.

"For vedtak om hjemmesykepleie og vedtak om tildeling eller bortfall av plass i sykehjem eller boform for heldøgns omsorg og pleie gjelder likevel forvaltningslovens regler."

Kommentarer:

Kommunehelsetjenestelovens § 2-1 forutsetter en konkret individuell behandling av pasientens søknad og at vurderingen og avgjørelsen av søknaden skjer på et rent faglig grunnlag (sykepleiefaglig og medisinsk).

Ved gjennomgang av kommunale vedtak som var fattet vedrørende bl.a avslag på søknad om fast plass i sykehjem fant fylkeslegen at den faglige begrunnelsen i flere saker ikke var i samsvar med forvaltningslovens regler.

Kravene forvaltningsloven stiller til begrunnelser i enkeltvedtak vil variere med bl.a hvorvidt det dreier seg om en full innvilgelse av søknaden, eller et avslag eller et delvis avslag. I saker hvor søker får fult medhold i sin søknad, er kravene til faglig begrunnelse (i første omgang) ikke særlig omfattende. Søker kan imidlertid kreve en konkret begrunnelse også i disse sakene - jfr. forvaltningslovens § 24. Dreier det seg om et avslag eller et delvis avslag, stiller forvaltningsloven klare krav en konkret faglig begrunnelse for vedtaket.

Generelt kan man si at begrunnelsen må være så omfattende og konkret at søkeren og eventuelt klageinstansen (kommunalt organ eller fylkeslegen), kan få klare holdepunkter for å avgjøre hvorvidt avgjørelsen er faglig holdbar.


8. Anmerkninger

Anmerkning 1: Individuell døgnrytme

Hverken brukerne i hjemmesykepleien eller på sykehjemmet kan bestemme sin egen døgnrytme. Personalet gir uttrykk for ønske om å imøtekomme den enkelte brukers ønsker, men bemanningen tillater ikke at individuelle ønsker til enhver tid kan oppfylles.

Det er ikke noe formelt samarbeid mellom pleie og omsorgstjenesten og tannhelsetjenesten. Tannlege tilkalles ved behov. Det foretas intern rutinemessige tannhelsekontroller av brukerne av pleie og omsorgstjenester. Pleiepersonell gir uttrykk for at det er et udekket behov for opplæring i stell av munn og tenner.

Det er tilfeldig hvilke pasienter som får fysikalsk behandling. Flere av intervjuobjektene ga uttrykk for at mange av sykehjemspasientene ikke fikk den opptrening/vedlikeholds-behandling de hadde behov for. Pleiepersonell har hverken tilstrekkelig kunnskap eller kapasitet til å følge opp eventuelt igangsatt fysikalsk behandling.

Samhandling/samarbeid

Det er ikke faste møter mellom hjemmesykepleien og legetjenesten i kommunen. Det er heller ikke faste møter mellom kommunen og "nærsykehuset", men god telefonkontakt ved behov. Det går greit å legge pasienter inn i sykehus, men det oppleves slik at de kommer "fort ut igjen". Det opplyses om at det følger gode sykepleierapporter med fra sykehuset. Men epikrisene lar vente på seg.

Det fremgår av intervjuene at personalet opplever det som en belastning at det er for lite tid i hverdagen til sosial kontakt med beboere/brukere.

Nedenfor er listet dokumenter som var av spesiell viktighet som dokumentunderlag for revisjonen

1. Lov om helsetjenesten i kommunene av 19.11.82 nr 66 (kommunehelsetjenesteloven)
2. Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten av 30.03.84 nr.15
3. Lov om behandlingsmåter i forvaltningssaker (forvaltningsloven) av 10.02.67
4. Forskrift for sykehjem og boform før heldøgns omsorg og pleie av 14.11.88 (sykehjemsforskriftene)
5. Forskrift om leges og helseinstitusjons journal for pasient av 17.03.89
6. Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten for tjenesteyting etter lov av 19.november 1982 nr. 66 om helsetjenesten i kommunene
7. Forskrift om lovbestemt sykepleietjeneste i kommunens helsetjeneste av 23.11.83 av lov av 19.november 1982 nr. 66 om helsetjeneste i kommunene og lov av 19. november 1982 nr. 68 om planlegging av og forsøksvirksomhet i sosialtjenesten og helsetjenesten i kommunen.

Rundskriv I - 28/91. Forskrift av leges og helseinstitusjons journal for pasient – EDB basert på medisinsk journal.

Rundskriv IK - 19/91. Forskrift om leges og helseinstitusjons journal for pasient - kartlegging av muligheter for EDB-basert journal.

Rundskriv IK - 1/91. Vedrørende sykepleiedokumentasjon - journalføring og oppbevaring.

Rundskriv IK - 2482/95 Nasjonal strategi for kvalitetsutvikling i helsetjenesten.

Dokumentasjon fra kommune med opplysninger i forbindelse med revisjonen datert 14.08.98 :

• Organisasjonskart
• Bemanningsoversikt
• Stillingsbeskrivelser
• Arbeidsbeskrivelser
• Turnuslister
• Sektorvise årsmeldinger for helse- og sosialetat 1997
• Handlingsplan for eldreomsorgen i Askim kommune i perioden 1998-2001, datert januar 1998
• Plan for rehabilitering
• Internkontrollmappe, helse, miljø og sikkerhet; den finnes i alle avdelinger og bogrupper
• Avviksskjema for pleie- og omsorgstjenesten
• Rapporter fra farmasøytisk tilsyn, den siste datert 24.03.98
• Arbeidsmodell - "mottak i pleie- og omsorg", datert 14.08.96
• Viktig informasjon til nyansatte i hjemmesykepleien på 03.06.98
• Døgnrytmeplan
• Pasientinformasjon til brukere av korttids,- rehabiliteringsavdeling
• Kardexkort
• Ulike søknadsskjemaer/sjekklister:

• Rettledning om saksbehandling/kontaktpersoner ved behov av tekniske hjelpemidler
• PLO - NYTT, informasjon for pleie- og omsorgssektoren
• Kursoversikter for høsten 1998

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.