INNHOLD


Hovedkonklusjon
1. Innledning
2. Spesielle forhold ved virksomheten
3. Dokumentunderlag
4. Omfang
5. Gjennomføring
6. Resultater fra verifikasjoner
7 Avvik
8. Anmerkninger
Vedlegg 1
Vedlegg 2

Denne rapporten beskriver de avvik og anmerkninger som ble avdekket innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet internkontrollsystemet for helsetjenesten til eldre, saksbehandling ved tildeling og avslag på søknad om tildeling av tjenester, dekking av grunnleggende behov på følgende områder: personlig hygiene, døgnrytme, tannbehandling og nødvendig medisinsk behandling.


Hovedkonklusjon:

Sarpsborg kommune har en fleksibel og god tiltakskjede. Personalet bestreber seg på å utøve tjenesten ut fra individuelle behov, og fylkeslegen merket seg at det var en positiv stemning blant de ansatte både i sykehjemmet og i hjemmesykepleien. Situasjonen ved sykehjemmet kan i perioder være hektisk, da man opplever å ha en lav grunnbemanning. Det overordnede inntrykk vi fikk av kommunens helsetjeneste til eldre var at pasientene stort sett får hjelp når de trenger det - presset på plass i institusjon er imidlertid meget stort.

Det ble påvist avvik fra tilsynsloven ved at kommunen ikke har etablert internkontrollsystem for helsetjenesten til eldre og heller ikke har kommet særlig langt med planlegging av et IK-system. Det ble påvist avvik fra kvalitetsforskriften i forhold til at kommunen ikke har skriftlige rutiner for ivaretakelse av grunnleggende behov, herunder hygiene, døgnrytme og tannbehandling. Fylkeslegen påviste også avvik i forbindelse med kommunens saksbehandling etter forvaltningsloven av søknader om sykehjemsplass.

Selv om fylkeslegen har et positivt inntrykk av helsetjenesten som ytes til eldre i Sarpsborg kommune, fant vi at man har et forbedringspotensiale når det gjelder dokumentasjonen av legeundersøkelser ved sykehjemmet. Når det gjelder fysikalsk rehabilitering har man også et potensiale for forbedringer ved sykehjemmet, jfr. punkt 8 anmerkninger.

Revisjonen inngikk som en del av fylkeslegens planlagte revisjonsvirksomhet for 1998. Helsetjenesten for eldre er valgt som et felles tilsynsområde for inneværende år ved alle landets fylkeslegekontor.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav ved hjelp av sitt kvalitets- eller internkontrollsystem. Revisjonen omfattet blant annet undersøkelse om:

• virksomhetens internkontroll er hensiktsmessig og dekkende
• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten når sine mål og driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

Systemrevisjonen ble gjennomført ved granskning av dokumenter, ved intervjuer, samtaler, befaring og ved verifikasjon av at rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis. Rapporten omhandler avvik og anmerkninger som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Anmerkning er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensiale.

Det fremgår av Handlingsplan for omsorgstjeneste at kommunen har vedtatt slik norm. Sarpsborg kommune har en dekningsgrad på 17% som er gjennomsnittet for Østfold. Kommunen har et kapasitetsproblem når det gjelder plasser. Det er stort press på tjenestene både i åpen omsorg, og ved sykehjemmet. Fylkeslegen er kjent med at sykehjemmet har overbelegg og til tider "korridorpasienter". Under systemrevisjonen kom det frem i intervjusammenheng at det var overbelegg ved institusjonen.

Fylkeslegen er kjent med at det i 1999 blir bygget omsorgsboliger med fellesskapsløsninger for aldersdemente i tillegg til nytt sykehjem beregnet for brukere med aldersdemens.

Det blir bygget avlastningsenhet for barn/unge med omfattende pleiebehov. Et stort antall omsorgsboliger til ulike grupper og med ulike løsninger er under planlegging.

• Aktuelle lover, forskrifter og eventuelle rundskriv og godkjenninger.
• Korrespondanse mellom virksomheten og fylkeslegen.
• Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning.

• fastsette mål
• planlegge og organisere for at målene skal nås
• kontrollere og verifisere at arbeidet blir utført som planlagt
• vurdere og behandle avvik, og foreta nødvendige korrigerende tiltak for å hindre gjentagelser
• bruke erfaringer systematisk til forbedringer

Revisjonen omhandlet virksomhetens håndtering av følgende emner:

• internkontrollsystemet
• saksbehandlingsrutiner for tildeling av tjenester
• dekking av grunnleggende behov når det gjelder personlig hygiene og døgnrytme
• tannbehandling, nødvendig medisinsk behandling og rehabilitering

Nasjonal strategi for kvalitetsutvikling

Vi viser også til Nasjonal strategi for kvalitetsutvikling IK - 2482/95 hvor de enkelte virksomhetenes ansvar er omtalt. Målsettingen på området er :

• Innen utgangen av 1996 skal alle virksomheter i helsetjenesten ha utarbeidet planer for innføring av internkontroll i egen virksomhet og for sitt kvalitetsutviklingsarbeid.
• Innen utgangen av år 2000 skal virksomhetene ha etablert effektive og helhetlige internkontrollsystemer/kvalitetssystemer.

Åpningsmøte 24.11.98
Informasjon fra fylkeslegen om hensikten med besøket og gjennomføringen av revisjonen.

Det ble foretatt 15 intervjuer. Det ble gjennomført verifikasjon med hensyn til pasientjournal, saksbehandlingen av søknader ved tildeling av tjenester og kardex/pleieplan/døgnrytmeplan.

Sluttmøte 24.11.98
Oppsummering med presentasjon av resultatene.

I vedlegg 2 er gitt en oversikt over deltakerne under systemrevisjonen.

Fylkeslegen gjennomgikk 4 journaler på pasienter som hadde ligget på sykehjemmet i mer enn 1 år for å se om det ble ført fortløpende notater og årlig notat fra fullstendig helsesjekk. Det ble ikke ført fortløpende notater og heller ikke notat om helsesjekk.

Fylkeslegen gikk igjennom prosedyrepermen på sykehjemmet. Denne inneholdt tilfeldige prosedyrer, en del av dem av eldre dato. Prosedyrepermen i hjemmesykepleien viste seg å inneholde brosjyrer og generelle retningslinjer.

Fylkeslegen så også igjennom kardex ved sykehjemmet for å se hvordan man dokumenterte dekkingen av pasientens grunnleggende behov. Det fremgikk lite om tannbehandling, hygiene eller døgnrytme.

Avvik fra Lov om statlig tilsyn § 3 annet ledd:

• "Fylkeslegen skal påse at alle som yter helsetjenester har etablert internkontrollsystem og fører kontroll med egen virksomhet på en slik måte at det kan forebygge svikt i helsetjenesten".

Den generelle plikt til internkontroll følger av bestemmelsens første ledd;

• "Enhver som yter helsetjeneste skal etablere internkontrollsystem for virksomheten og sørge for at virksomhet og tjenester planlegges, utføres og vedlikeholdes i samsvar med allment aksepterte faglige normer og krav fastsatti medhold av lov eller forskrift".

Kommentarer:

Det er ikke etablert internkontrollsystem for helsetjenesten for eldre i kommunen. Et gjennomgående trekk var at de ansatte kjente lite/ikke noe til om det ble arbeidet med internkontroll.

I "Nasjonal strategi for kvalitetsutvikling i helsetjenesten" er det bemerket at man først innen utløpet av år 2000 forventer at virksomhetene har etablert ".. effektive og helhetlige internkontrollsystemer/kvalitetssystemer ". Den rettslige bindende plikt til internkontroll har vært gjeldende siden 1. januar 1994.

Ved dette tilsyn forventes at det som et minimum eksisterer skriftlige planer for innføring av internkontroll på virksomhetsnivå. En skriftlig plan skal som et minimum inneholde en fremdriftsplan for innføring av internkontrollsystemer i virksomheten, forslag til innhold i et internkontrollsystem, samt oversikt over hvem som har ansvar for fremdrift og gjennomføring.

Kommunen har ikke i tilstrekkelig grad vektlagt myndighetenes krav om at den som yter helsetjenester skal etablere internkontrollsystem. Etter vår vurdering kan virksomheten uten å prioritere dette arbeid høyere, ikke nå de nasjonale målsettingene på området.

Avvik 2. Det er ikke nedfelt skriftlige prosedyrer for helsetjenesten til eldre når det gjelder ivaretakelse av grunnleggende behov

Avvik fra: Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene § 3

Ved siden av den generelle plikten til å innføre internkontroll jfr. tilsynslovens § 3, pålegger forskrift om kvalitet i pleie og omsorgstjenestene kommunen en plikt til å utarbeide spesifikke prosedyrer for å dekke pasientenes grunnleggende behov, jfr. kvalitetsforskriftens § 3 jf, § 1.

Kommunen skal etablere et system av prosedyrer som søker å sikre at:

• tjenesteapparatet og tjenesteytere kontinuerlig tilstreber at den enkelte bruker får de tjenester vedkommende har behov for til rett tid

For å løse de oppgaver som er nevnt foran skal kommunen utarbeide skriftlige nedfelte prosedyrer som søker å sikre at brukere av pleie- og omsorgstjenestene, også sykehjem, får tilfredsstilt grunnleggende behov. Med det menes blant annet:

• følge en normal døgnrytme og unngå uønsket og unødig sengeopphold
• tilbud om varierte og tilpassede aktiviteter både ute og inn
• få ivaretatt personlig hygiene og naturlige funksjoner (toalett)
• nødvendig tannbehandling og ivaretatt munnhygiene
• nødvendig medisinsk undersøkelse og behandling, rehabilitering, pleie og omsorg tilpasset den enkeltes tilstand.

Avvik 3. Manglende faglig begrunnelse - vedtak fattet med hjemmel i kommunehelsetjenestelovens § 2-1. Jfr. forvaltningsloven særlig §§ 23 - 25.

Avvik fra: Lov om helsetjenesten i kommunene § 2-1, 4. ledd jfr. 3. ledd.

Kommentarer:

Kommunehelsetjenestelovens § 2-1 forutsetter en konkret individuell behandling av pasientens søknad, og at vurderingen og avgjørelsen av søknaden skjer på et rent faglig grunnlag (sykepleiefaglig og medisinsk).

Ved behandlingen av søknader om plass i sykehjem, fremgikk det under fylkeslegens gjennomgang av kommunens praksis, at man i en rekke saker fatter vedtak om behovsvurdering. Etter fylkeslegens syn må dette i realiteten oppfattes som et avslag på søknad om plass i sykehjem, og et slikt avslag krever etter forvaltningslovens regler en konkret faglig begrunnelse. Etter hva fylkeslegen forstod anser kommunen at pasientens behov i disse tilfellene var dekket ved tildeling av hjemmetjenester osv. Dette vil selvfølgelig utgjøre en vesentlig del av den konkrete begrunnelsen i disse sakene, og som ovenfor nevnt er det ikke ulovlig å operere med ventelister, så lenge pasienten får et faglig forsvarlig tilbud i ventetiden.

Kravene forvaltningsloven stiller til begrunnelser i enkeltvedtak vil variere med bl.a hvorvidt det dreier seg om en full innvilgelse av søknaden, eller et avslag eller et delvis avslag. I saker hvor søker får fult medhold i sin søknad, er kravene til faglig begrunnelse (i første omgang) ikke særlig omfattende. Søker kan imidlertid kreve en konkret begrunnelse også i disse sakene - jfr. forvaltningslovens § 24. Dreier det seg om et avslag eller et delvis avslag, stiller forvaltningsloven klare krav til en konkret faglig begrunnelse for vedtaket.

Generelt kan man si at begrunnelsen må være så omfattende og konkret at søkeren og eventuelt klageinstansen (kommunalt organ eller fylkeslegen), kan få klare holdepunkter for å avgjøre hvorvidt avgjørelsen er faglig holdbar.


8. Anmerkninger

Anmerkning 1: Legeundersøkelse

Det kan ikke dokumenteres at pasienter blir vurdert av lege regelmessig og minst en gang i året. Det forutsettes at alle pasienter som bor på sykehjem i lengre tid skal få en fullstendig legesjekk (inkludert vurdering av medikamenter) minst en gang årlig. Både tilsynslegen og sykepleierne opplyser at legen besøker alle pasienter hver 3. uke, men det finnes ingen retningslinjer for hva som skal vurderes ved disse undersøkelsene.

Fylkeslegen mener at kommunen har et forbedringspotensiale på dette feltet.

Sykehjemmet har fysioterapeut på stedet, men det foregår lite egentlig rehabilitering av de langtidsinnlagte pasientene på sykehjemmet. Fysioterapeuten bruker mesteparten av sin tid på de 6 pasientene som oppholder seg i en korttids/-rehabiliteringsavdeling på sykehjemmet. Det er litt uklart hvorfor det ikke foregår noen aktiv rehabilitering av de øvrige beboerne ved sykehjemmet.

Fylkeslegen mener at kommunen har et forbedringspotensiale på dette feltet.

Nedenfor er listet dokumenter som var av spesiell viktighet som dokumentunderlag for revisjonen

1. Lov om helsetjenesten i kommunene av 19.11.82 nr 66 (kommunehelsetjenesteloven)
2. Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten av 30.03.84 nr.15
3. Lov om behandlingsmåter i forvaltningssaker (forvaltningsloven) av 10.02.67
4. Forskrift for sykehjem og boform før heldøgns omsorg og pleie av 14.11.88 (sykehjemsforskriftene)
5. Forskrift om leges og helseinstitusjons journal for pasient av 17.03.89
6. Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten for tjenesteyting etter lov av 19.november 1982 nr. 66 om helsetjenesten i kommunene
7. Forskrift om lovbestemt sykepleietjeneste i kommunens helsetjeneste av 23.11.83 - av lov av 19.november 1982 nr. 66 om helsetjeneste i kommunene og lov av 19. november 1982 nr. 68 om planlegging av og forsøksvirksomhet i sosialtjenesten og helsetjenesten i kommunen

Rundskriv I - 28/91. Forskrift av leges og helseinstitusjons journal for pasient - EDB basert på medisinsk journal.

Rundskriv IK - 19/91. Forskrift om leges og helseinstitusjons journal for pasient - kartlegging av muligheter for EDB-basert journal.

Rundskriv IK - 1/91. Vedrørende sykepleiedokumentasjon - journalføring og oppbevaring.

Rundskriv IK - 2482/95 Nasjonal strategi for kvalitetsutvikling i helsetjenesten.

Dokumentasjon fra kommune med opplysninger i forbindelse med revisjonen datert 14.08.98 :

• Organisasjonskart
• Bemanningsoversikt
• Stillingsbeskrivelser
• Arbeidsbeskrivelser
• Rutinebeskrivelse for pleie og omsorg
• Visjon/overordnet mål, hovedmål og delmål for PLO Sarpsborg kommune.
• Diverse standardskriv i forbindelse med saksbehandling av søknader.
• Utkast til kvalitetssystem for tilsynslegevirksomheten ved sykehjem i Sarpsborg.
• Årsrapport 1997 - pleie og omsorg.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.