INNHOLD

Hovedkonklusjon
1. Innledning
2. Spesielle forhold ved virksomheten
3. Dokumentunderlag
4. Omfang
5. Gjennomføring
6. Resultater fra verifikasjoner
7 Avvik
8. Anmerkninger
Vedlegg 1
Vedlegg 2

Denne rapporten beskriver de avvik og anmerkninger som ble avdekket innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet internkontrollsystemet for helsetjenesten til eldre, saksbehandling ved tildeling av tjenester, dekking av grunnleggende behov på følgende områder: personlig hygiene, døgnrytme, tannbehandling og nødvendig medisinsk behandling.

Hovedkonklusjon:

Spydeberg kommune har et variert helsetjenestetilbud til de eldre og behandlingskjeden henger sammen på en måte som kan møte ulike behov hos målgruppen bortsett fra at det mangler tilbud for aldersdemente. Det er for tiden god kapasitet på tjenestene. Personalet bestreber seg på å utøve tjenesten ut fra individuelle behov, men det er til en viss grad avhengig av bemanningen til enhver tid. Det overordnete inntrykk vi fikk av kommunens helsetjeneste til eldre var at alle får hjelp når de trenger det.

Revisjonen avdekket følgende 2 avvik: 1) Kommunen har ikke etablert noe internkontrollsystem for helsetjenesten til eldre og har heller ikke startet planlegging av et IK-system. 2) Kommunen har ingen skriftlige rutiner for ivaretakelse av grunnleggende behov.

Det ble gitt 2 anmerkninger: 1) Saksbehandlingen ved tildeling av helsehjelp er uformell.

2) Fortløpende legenotater ikke er tilgjengelig for andre leger enn sykehjemslegen.

Rapporten er utarbeider etter systemrevisjon i Spydeberg kommune i perioden 25. juni til 26.juni 1998. Revisjonen inngår som en del av fylkeslegens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav ved hjelp av sitt kvalitets- eller internkontrollsystem. Revisjonen omfattet blant annet undersøkelse om:

• virksomhetens internkontroll er hensiktsmessig og dekkende
• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten når sine mål og driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

Systemrevisjonen ble gjennomført ved granskning av dokumenter, ved intervjuer, samtaler, befaring og ved verifikasjon av at rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis. Rapporten omhandler avvik og anmerkninger som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Anmerkning er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men som tilsynsmyndighetene mener det er nødvendig å påpeke.

Fra handlingsplanen for eldreomsorg fra Spydeberg kommune fremgår at dekningsgraden av institusjonsplasser for eldre er 15,1% mens gjennomsnittet i fylket er på 17%. Allikevel er det for tiden god kapasitet på sykehjemsplasser.

• Tilsynsloven, Forvaltningsloven, Kommunehelsetjenesteloven, Legeloven, journalforskriften, forskrift om kvalitet i pleie og omsorgstjenesten.
• Korrespondanse mellom virksomheten og fylkeslegen.
• Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning.

Dokumenter av spesiell viktighet for gjennomføring av revisjonen er listet i vedlegg 1.

Utgangspunktet for fylkeslegens revisjon var en forventning om at virksomheten hadde utformet et internkontroll/kvalitetssytem basert på målrettet styring. Målrettet styring og internkontroll/kvalitet kan beskrives gjennom generelle tiltak som å:

• fastsette mål
• planlegge og organisere for at målene skal nås
• kontrollere og verifisere at arbeidet blir utført som planlagt
• vurdere og behandle avvik, og foreta nødvendige korrigerende tiltak for å hindre gjentakelser
• bruke erfaringer systematisk til forbedringer

• internkontrollsystemet
• saksbehandlingsrutiner for tildeling av tjenester
• dekking av grunnleggende behov når det gjelder personlig hygiene, døgnrytme,
• tannbehandling og nødvendig medisinsk behandling

Varslingsbrev sendt ut 6. mai 1998

Informasjon fra fylkeslegen om hensikten med besøket og gjennomføring av revisjonen.

12 personer ble intervjuet.

5 verifikasjoner ble gjennomført.

Oppsummering med presentasjon av resultatene.

I vedlegg 2 er gitt en oversikt over deltakerne på systemrevisjonen

• Informasjonsutveksling: Kardex ble gjennomgått på 5 pasienter for å se på informasjonsutveksling mellom sykepleier og lege. Både sykepleiere og leger skriver jevnlig i kardex. Denne nyttes også av legen til å skrive innkomstnotat på pasienter.
• Legeundersøkelser: Gjennomsyn av 2 papirjournaler på sykehjemspasienter. I disse journalene lå kun epikriser og prøvesvar og gamle kardex notater. Årlig helsekontroll ble ikke utført. Løpende journalnotater ble kun ført elektronisk
• Legeundersøkelser: Gjennomsyn av fortløpende elektroniske notat på 2 inneliggende pasienter. Det ble ført fyldige notater hver gang noe nytt hendte med pasienten. Det var hyppige notater, men ikke systematiske innkomstnotater og årlige helsekontroller.
• Saksbehandling: Gjennomsyn av møteprotokoll for 1997 for "ressursteamet" med vedtak om tildeling av tjenester

Avvik fra: Lov om tilsyn med helsetjenesten § 3.

Kommentarer:

Helsetjenesten i Spydeberg har ikke startet planlegging av et internkontrollsystem og for flere av de ansatte var begrepet ukjent. I " Nasjonal strategi for kvalitetsutvikling i helsetjenesten" er det bemerket at man først innen utløpet av år 2000 forventer at virksomhetene har etablert "..effektive og helhetlige internkontrollsystemer/kvalitetssystemer. Den rettslig bindende plikt til internkontroll har vært gjeldende siden 1. januar 1994. Ved dette tilsyn forventes at det som minimum eksisterer skriftlige planer for innføring av internkontroll på virksomhetsnivå. En skriftlig plan skal som et minimum inneholde en fremdriftsplan for innføring av internkontrollsystemer i virksomheten, forslag til innhold i et internkontrollsystem, samt oversikt over hvem som ansvar for fremdrift og gjennomføring.

Avvik 2
Det finnes ingen skriftlige nedfelte prosedyrer i helsetjenesten for eldre når det gjelder ivaretakelse av grunnleggende behov.

Avvik fra: Forskrift om kvalitet i pleie og omsorgstjenesten § 3.

Kommentarer:

Vi fikk inntrykk av at personalet tilstreber å yte helsetjenester på en slik måte at alle skal føle det godt og at beboerne både på sykeavdelingen og i hjemmene skal få ha sin individuelle døgnrytme og få dekket sine individuelle behov for ivaretakelse av den personlige hygiene, men det eksisterer ingen rutiner som sikrer at dette skjer.

Beboerne på sykeavdelingen har ikke fast tilsyn av tannpleier eller tannlege, men en bestemt tannlege kontaktes ved behov for tannlegehjelp. Det finnes ingen skriftlige rutiner som sikrer at beboerne har god munnhygiene og at de får nødvendig tannbehandling.

Sykehjemslegen går visitt til alle beboere på sykeavdelingen en dag i uka. I tillegg er han tilgjengelig ved behov på kveldstid daglig. Ved behov for øyeblikkelig legehjelp om natten, kontaktes legevakt. Det gjøres ikke rutinemessige årlige helsekontroller hverken av brukerne i sykeavdelingen eller i hjemmesykepleien.

8. Anmerkninger

Anmerkning 1

Saksbehandlingen i forbindelse med tildeling av hjemmesykepleie og sykehjemsplass.

Saksbehandlingsregler for saker om tildeling av hjemmesykepleie og sykehjemsplass er nedfelt i kommunehelsetjenestelovens § 2-1 jf. spesielt § 2-1 4. ledd - hvor det fremgår at forvaltningsloven (fvl) gjelder ved tildeling av denne typen tjenester.

Forvaltningslovens regler er generelle og gjelder i utgangspunktet all saksbehandling i forvaltningen. Et hovedprinsipp er at saksbehandlingen skal være forsvarlig og kunne dokumenteres. Kravet til dokumentasjon vil bla avhenge av hvor sammensatt og komplisert saken er jf. fvl § 17. Kravet til begrunnelse i vedtaket, avhenger bla av hvorvidt pasienten får fult medhold i sin søknad jf. fvl §§ 24 og 25.

Kommentarer.

Etter fylkeslegens syn er Spydeberg kommunes saksbehandling i denne typen saker litt for uformell. Det er positivt at kommunen klarer å møte behov som plutselig oppstår på en fleksibel måte. Dette er imidlertid ikke til hinder for at man formelt behandler saken og fatter vedtak i ettertid. Etter fylkeslegens syn bør man spesielt i større grad skriftligjøre/dokumentere saksbehandlingen. Det vil også være en fordel å skille ut den enkelte sak, og sakens dokumenter, i individuelle administrative saker - utenfor pasientens journal.

For ordens skyld nevner vi at det selvsagt er opp til kommunen å organisere arbeidet med denne typen saker, innenfor de rammer som trekkes opp i forvaltningsloven.

Fortløpende legenotater på pasienter i sykehjemsavdelingen er kun tilgjengelig på elektronisk medium og for den faste sykehjemslegen.

Kommentarer:

Alle pasienter undersøkes ved innkomst, men det er ikke rutine å foreta helseundersøkelse årlig. Legen opplyser at alle pasienter blir vurdert og undersøkt fortløpende.

Ved behov for legehjelp utenom faste visittider er sykehjemslegen tilgjengelig ved behov om kvelden alle dager. Ved behov for øyeblikkelig hjelp nattestider tilkalles legevakt i Askim som enten kommer på besøk eller ber pasienten komme til legevakten hvis mulig.

Journalnotatene må være tilgjengelige for andre leger som legevaktsleger, vikarleger osv.

Pasienter i hjemmesykepleien benytter egen lege eller legevaktslege ved behov utenom arbeidstid.

Dokumentunderlag

VEDLEGG 1

Oversikt over dokumenter som ble lagt til grunn for revisjonen ved virksomheten.

Nedenfor er listet dokumenter som var av spesiell viktighet som dokumentunderlag for revisjonen

1. Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten av 30. mars 1984 nr 15
2. Lov om behandlingsmåten i forvaltningssaker av 10. februar 1967
3. Lov om helsetjenesten i kommunene av 19. november 1982 nr 66
4. Forskrift om helseinstitusjons journal for pasient
5. Forskrift om kvalitet i pleie og omsorgstjenestene for tjenesteyting etter lov av 19. november 1982 nr 66 om helsetjenesten i kommunene
6. Forskrift for sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie
7. Rundskriv IK - 2482/95 Nasjonal strategi for kvalitetsutvikling i helsetjenesten
8. Virksomhetens egen dokumentasjon

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.