INNHOLD

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Dokumentunderlag
4. Gjennomføring
5. Reviderte områder og funn
6. Deltakere ved tilsynet


Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Internkontrollsystemet generelt
• Saksbehandling ved tildeling av tjenester og avslag på søknader om tjenester
• Dekking av grunnleggende behov
• Smittevern i sykehjemmet med vekt på håndhygiene

Helsetjenesten til eldre i Rømskog kommune fungerer fleksibelt og det ytes nødvendig og rask hjelp når behovet er tilstede. Brukerne/beboerne fr tilbud etter individuelle behov.

Personalet kjenner sine brukere/beboere godt. Faktorer som støtter opp om at hjelpen gis individuelt er primærkontakt systemet på eldresenteret og at det er det samme personalet som arbeider både på sykehjemmet/ eldresenteret og i hjemmesykepleien.

Fylkeslegen merker seg god lagånd hos de ansatte og at de viser stor interessert for arbeidet sitt. Helhetsinntrykket er at helsetjenesten til eldre i Rømskog fungerer godt.

Det ble avdekket 2 avvik innen de reviderte områdene. Avvikene dreide seg om en manglende plan for internkontrollsystem i helsetjenesten, herunder mangel på fremdriftsplan hvor ansvar for fremdrift og gjennomføring er fastsatt. Det manglet skriftlige prosedyrer for å sikre ivaretakelse av beboernes grunnleggende behov herunder personlig hygiene, døgnrytme, tannhelse og legehjelp.

Revisjonen inngår som en del av fylkeslegens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

* aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt

* virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

* Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.

* Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Rømskog eldresenter har 16 sykehjemsplasser herav 4 plasser for aldersdemente og 6 aldershjemsplasser.To plasser brukes som kortidsavlastning - gjesteplasser. I tillegg har kommunen 6+4 trygdeleiligheter som er ca. 10 år gamle. Rømskog kommune har god dekning med plasser med heldøgns pleie- og omsorg til eldre over 80å r. Alle her har enerom.

Spesielt vil vi bemerke at den nye skjermede enheten er et godt tilbud til aldersdemente beboere.

* Årsmelding m/resultatvurdering 1999

* Ml for kommunal virksomhet i Rømskog kommune 1999

* Innholdsfortegnelse av internkontroll HMS datert 1999

* Organisasjonskart

* Delegasjonsreglement for tjenesteomårde helse- og sosial

* Protokoll for administrativt vedtak

* Bemanningsplan

* Formular for ansettelse i kommunal stilling

* Kommunal arbeidsavtale

* Smittevernhåndbok

Korrespondanse mellom virksomheten og fylkeslegen:

* Revisjonsvarsel 11.05.2000

* Dokumentasjon oversendt Fylkeslegen 15.06.2000

* Program for revisjonsdagen, sendt Rømskog kommune 22.06.2000 samt telefax 19.06.2000

Revisjonsvarsel ble utsendt 11.05.2000

Formøte ble ikke avholdt

Åpningsmøte ble avholdt 27.06.2000

Intervjuer

5 personer ble intervjuet

Verifikasjoner

Følgende verifikasjoner ble gjennomført ved sykehjemmet og hjemmesykepleien:

* Gjennomgang av utforming av skriftlig vedtak på sykehjemsplass og eventuelt avslag.

Resultat:

Vedtak om tildeling av sykehjemsplass er skriftlig. Det er opplyst om klagerett. Det foreligger ingen avslag p søknad om tjenester/sykehjemsplass.

* Gjennomgang av kardex p to beboere i sykehjemmet for å se hvordan grunnleggende behov som hygiene, døgnrytme og tannbehandling/munnhygiene blir ivaretatt.

Resultat:

Det er ingen nedtegnelser i kardex angående døgnrytme, personlig hygiene og tannbehandling/munnhygiene. Det er nedtegnelser vedrørende beboernes naturlige funksjoner/tarmfunksjon.

* Gjennomgang av legejournaler (papirjournal) på to beboere i sykehjemmet.

Resultat:

Legejournalen (papirjournalen) overfres fra legekontoret til sykehjemmet nr pasienten flytter inn i sykehjemmet. På denne måten foreligger full status av pasienten ved innkomsten. Det nedtegnes regelmessig i legejournalen ogå pasientenes årlige status.

Nedtegnelsene gjøres elektronisk, slik at fortløpende notater ligger p data og ikke i papirjournalen.

Sluttmøte ble avholdt 27.06.2000

Internkontrollsystemet generelt

Det er ikke etablert internkontroll for helsetjenesten i kommunen.

Avvik 1

Det mangler en fremdriftsplan hvor ansvar og myndighet er forankret og hvor det fremgår hvem som har ansvar for fremdrift og gjennomføring.

Avvik fra tilsynsloven 3

Avviket er basert på intervjuer og gjennomgang av tilsendt dokumentasjon.

Område 2:
Saksbehandling ved tildeling av tjenester og avslag på søknader om tjenester

Kommunen har en rask og tilfredsstillende saksbehandling på søknad om tildeling av plass /tjenester. Det er per revisjonstidspunkt ikke fattet vedtak på avslag på søknader om tjenester/plass etter kommunehelsetjenesteloven.

Det ble ikke funnet avvik eller påpekt merknader på dette område.

Område 3
Dekking av grunnleggende behov

Det foreligger ingen skriftlige prosedyrer for ivaretakelse av grunnleggende behov på områdene personlig hygiene, døgnrytme, tannbehandling/munnhygiene og medisinsk behandling. Det fremgår at omsorgstjenesten såvidt har begynt på dette arbeidet.

Kvalitetsforskriften er kjent av de ansatte.

Når det gjelder personlig hygiene og døgnrytme finner Fylkeslegen at det gjennom organsiering og bemanning allikevel blir ivaretatt på en individuell møte.

Når det gjelder tannbehandling innkalles både beboerne på sykehjemmet og brukerne av hjemmesykepleie til tannlege. Den offentlige tannhelsetjenesten har kontor på eldresenteret.

Pasientene blir vurdert regelmessig av tilsynslegen og får tilstrekkelig medisinsk undersøkelse og behandling. Det er legevisitt ukentlig, samtidig som legen er tilgjengelig også andre dager i uken samt tilgjengelig på telefon det meste av tiden. I tillegg benyttes legevakt fra Aurskog-Høland kveld og natt. De ansatte kjenner systemet for tilkalling av lege.

Når det gjelder sykehjemsbeboerne gjøres det jevnlige journalnedtegnelser elektronisk på legekontoret. Papirjournalen på beboerne oppbevares på sykehjemmet. Det er ikke faste rutiner for å ta ut datautskrifter legge i papirjournalen. Når ikke den faste lege er tilstede er ikke tilgang på oppdaterte journalopplysninger god nok.

Avvik 1

Det er ikke utarbeidet skriftlige retningslinjer/prosedyrer for sikre ivaretakelse av grunnleggende behov på områdene personlig hygiene, døgnrytme, tannbehandling/munnhygiene og medisinsk behandling.

Avvik fra forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten 3.

Avviket er basert på tilsendt dokumentasjon, intervju og verifikasjoner.

Område 4:
Smittevern med vekt på håndhygiene

Det foreligger en godkjent prosedyre for ivaretakelse av håndhygiene. Den er kjent av de som ble intervjuet.

Det ble ikke funnet avvik eller påpekt merknader på dette området.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra fylkeslegen deltok:
Fylkessykepleier/revisjonsleder Ellinor Vangen Hamre
Kvalitetsrdgiver/revisor Kari Lislerud Smebye