INNHOLD

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Dokumentunderlag
4. Gjennomføring
5. Reviderte områder og funn
6. Deltakere ved tilsynet

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de observasjoner som er gjort innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Institusjonens internkontrollsystem med særlig vekt på avviksbehandling, herunder kvalitetsutvalgets oppgaver og funksjon, ledelsesforankring og fordeling av ansvar.
• Avviksbehandling i institusjonen – hvordan identifiseres, meldes og håndteres svikt, feil og nestenuhell.
• Oppfølging av meldinger om avvik på institusjonen for å forebygge svikt.

Fylkeslegens inntrykk etter tilsynet er at det kvalitetsarbeid som er påbegynt i voksenpsykiatrisk sektor enda ikke omfatter Sarpsborg psykiatriske bo og behandlingssenter. Kvalitetsutvalgets arbeid er dårlig kjent i organisasjonen og det gjøres lite systematisk forbedringsarbeid basert på avvikshendelser foreløpig.

Det ble avdekket 1 avvik. Det ble gitt 2 merknader.

Dato: 24.oktober 2000

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Sarpsborg psykiatriske bo og behandlingssenter (SPBBS), post 2. Revisjonen inngår som en del av fylkeslegens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år, og er en del av et landsomfattende tilsyn, gjennomført etter oppdrag fra Statens helsetilsyn.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler de observasjoner som er gjort under revisjonen.

All voksenpsykiatrisk spesialisthelsetjeneste i Østfold er samlet i Voksenpsykiatrisk sektor som ledes av en direktør direkte underlagt fylkesdirektør for helse og sosial i Østfold. Sektoren består av et psykiatrisk sykehus på Veum og 2 psykiatriske akuttavdelinger på Sykehuset Østfold Fredrikstad. Sektoren omfatter også 5 voksenpsykiatriske poliklinikker (Moss, Sarpsborg, Halden, Fredrikstad og Indre Østfold) og 4 bo og behandlingssentre (Indre Østfold, Fredrikstad, Sarpsborg og Halden). Det er planlagt å gjøre disse om til distriktspsykiatriske sentra (DPS).

Voksenpsykiatrisk sektor har et felles kvalitetsutvalg. Kvalitetsutvalget ledes av en styrer for et bo og behandlingssenter og direktørens sekretær er sekretær i utvalget. Direktøren, sjeflegen og sjefsykepleier er medlemmer av kvalitetsutvalget, noe som sikrer ledelsesforankringen. Kvalitetsutvalgets medlemmer oppnevnes av direktøren for 2 år av gangen. Utvalget har 12 medlemmer inkludert lederen. Pasientombudet har møterett.

Kvalitetsutvalget har møter ca. 1 gang i måneden. Et underutvalg behandler pasientskademeldinger (§18a) som legges frem i kvalitetsutvalget. Kvalitetsutvalget behandler saker av mer systemkarakter.

Tilsyn er tidligere i år gjennomført ved post 9 på akuttavdelingen, Veum. Det aktuelle tilsyn er gjennomført ved Sarpsborg psykiatriske bo og behandlingssenter (SPBBS).

SPBBS ledes av en styrer som har det administrative ansvaret for institusjonen. Det fantes ikke noe organisasjonskart for virksomheten så den videre ansvarsfordeling var noe uklar også for de ansatte. Det er ansatt en oversykepleier som antagelig fungerer som nestleder, men dette er uklart da hun ikke har fått noen stillingsbeskrivelse. Det medisinsk faglige ansvar ivaretas av 2 tilsynsleger, 1 fra voksenpsykiatrisk poliklinikk i Moss og 1 fra voksenpsykiatrisk poliklinikk i Sarpsborg. Disse er igjen underlagt sin overlege. I tillegg er det en somatisk tilsynslege som nærmest er å betrakte som en frittstående konsulent.

For en utenforstående virker denne organisasjonsmodellen uryddig og den fører til uklare ansvarsforhold, noe som igjen gjør kvalitetsarbeid vanskelig.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Beskrivelse av kvalitetsutvalgets virksomhet (tilsendt tidligere)
• Årsmelding 1999 – Kvalitetsutvalget (tilsendt tidligere)
• Organisasjonskart, Voksenpsykiatrisk sektor (tilsendt tidligere)
• Bemanningsliste Sarpsborg bo og behandlingssenter
• Kvalitetsutvalgets møtereferat inneværende år (tilsendt tidligere)
• Møtereferat fra arbeidsgruppen for skademeldinger (tilsendt tidligere)
• Årsmelding for voksenpsykiatrisk sektor 1999
• Målsetting og verdigrunnlag for SPBBS
• Stillingsbeskrivelse for styrer, SPBBS

Korrespondanse mellom virksomheten og fylkeslegen:

• Revisjonsvarsel sendt 07.08.2000
• Dokumentasjon oversendt Fylkeslegen 08.09.2000
• Program for revisjonsdagen sendt Voksenpsykiatrisk sektor 20.05.2000.

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 07.08.2000.

Formøte ble ikke avholdt.

Åpningsmøte ble avholdt 20.09.2000

Intervjuer
8 personer ble intervjuet.

Følgende verifikasjoner ble gjennomført på post 2:

• Om det fantes skriftlige retningslinjer for avviksbehandling på posten
  Resultat: Det fantes ingen skriftlige rutiner for dette
• Om meldeskjemaer (§18a- skade, uhell og næruhell) er lett tilgjengelig
  Resultat: Det er meldeskjemaer på posten

Følgende verifikasjoner ble gjennomført hos styrer:

• Om referat fra møtene i kvalitetsutvalget var samlet.
  Resultat: Det var ikke noe system for arkivering av referatene på styrers kontor.

Sluttmøte ble avholdt 20.09.2000.

Område 1:
Voksenpsykiatrisk sektors internkontrollsystem med særlig vekt på avviksbehandling, herunder kvalitetsutvalgets oppgaver og funksjon, ledelsesforankring og fordeling av ansvar

Voksenpsykiatrisk sektor har opprettet et kvalitetsutvalg i henhold til sykehuslovens § 18b og retningslinjer gitt av Statens helsetilsyn IK-07/94 og IK-16/94. Det holdes månedlige møter. Kvalitetsutvalget og avviksbehandlingen er forankret i sektorens ledelse ved at både direktør, sjeflege og sjefsykepleier er medlemmer i kvalitetsutvalget. Kvalitetsutvalget omfatter alle enheter i Voksenpsykiatrisk sektor. Kvalitetsutvalgets oppgaver, myndighet og ansvar er dårlig kjent på Sarpsborg psykiatriske bo og behandlingssenter. Ingen av de intervjuede hadde sett referater fra møtene i kvalitetsutvalget. Alle de intervjuede var imidlertid klar over at det finnes en meldeplikt ved skader og uhell og at det i den forbindelse skal fylles ut skjemaer. Det ble opplyst at det sjelden ble rapportert om slike hendelser.

Det er ikke funnet avvik på dette området.

Merknad 1: SPBBS får en merknad fordi kvalitetsutvalgets mandat og oppgaver er dårlig kjent i institusjonen. Merknaden er basert på utsagn fra de intervjuede.

Område 2:
Avviksbehandling i institusjonen – hvordan identifiseres, meldes og håndteres svikt, feil, uhell og nesten – uhell.De intervjuede ga uttrykk for betydelig usikkerhet omkring meldeordningen. Det er ikke klart for alle hvem som skal melde om hendelser og til hvem man skal melde dette.

Det er stor usikkerhet om hva slags hendelser som skal meldes og det gikk ikke frem at det har vært noen diskusjon på institusjonen om dette. Det er ikke rutiner for identifisering av avvik, det er ikke rutiner for meldinger og det er ikke retningslinjer for hva slags saker som skal meldes til kvalitetsutvalget og hva som kan håndteres lokalt.

Avvik 1: Det foreligger ikke rutiner som sikrer at hendelser og avvik behandles på en forsvarlig måte.

Avvik fra Sykehuslovens § 18b.

I forbindelse med tilsyn med kvalitetsutvalget i voksenpsykiatrisk sektor den 15.6.00 ble det opplyst at kvalitetsutvalget foretar en opptelling årlig om hvilke hendelser som er meldt fordelt på 10 kategorier. Disse offentliggjøres i en årsmelding. Årsmeldingen distribueres til en engere krets og er dårlig kjent blant de ansatte generelt.

De ansatte ved SPBBS er ikke kjent med referatene fra møtene i kvalitetsutvalget og er derfor ikke kjent med hvilket arbeid kvalitetsutvalget gjør. Det foregår ingen registrering av hendelser ved SPBBS og ingenting av informasjon fra kvalitetsutvalget generelt brukes i det kvalitetsforbedrende arbeid i institusjonen.

Leder for kvalitetsutvalget har siste måned hatt møte med de ansatte ved institusjonen for å orientere om kvalitetsutvalgets virksomhet. Dette anses som positivt av de intervjuede.

Merknad 1: Institusjonen bruker ikke avvikshendelser til aktivt forbedringsarbeid og forebyggende arbeid. Merknaden er basert på informasjon fra de intervjuede.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra fylkeslegen deltok:
Ass. Fylkeslege Siri Elisabeth Fosse
Fylkessykepleier Astrid Sponheim Hunderi