INNHOLD

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de observasjoner som er gjort innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Sykehusets internkontrollsystem med særlig vekt på avviksbehandling, herunder kvalitetsutvalgets oppgaver og funksjon, ledelsesforankring og fordeling av ansvar.
• Avviksbehandling i sykehus – hvordan identifiseres, meldes og håndteres svikt, feil og nestenuhell.
• Oppfølging av meldinger om avvik på sykehus for å forebygge svikt.

Fylkeslegens inntrykk etter tilsynet er at Sykehuset Østfold har kommet langt med sitt kvalitetsarbeid. Det har vært og blir nedlagt et betydelig arbeid i kvalitetsutvalget, pasientskadeutvalget og i kvalitetsavdelingen. Fylkeslegen har ved tilsyn med ortopedisk avdeling fått bekreftet en god kultur for å identifisere, melde og håndtere svikt, feil, uhell og nestenuhell. Vi har også merket oss en høy bevissthet om betydningen av å drive et kontinuerlig forbedringsarbeid.

Fylkeslegen vil komme tilbake til et oppfølgende tilsyn med andre sykehusenheter.

Det ble ikke avdekket avvik eller merknader innen de reviderte områdene.

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Sykehuset Østfold 24.05.2000 - . Revisjonen inngår som en del av fylkeslegens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år, og er en del av et landsomfattende tilsyn, gjennomført etter oppdrag fra Statens helsetilsyn.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler de observasjoner som er gjort under revisjonen.

Sykehuset Østfold er organisert samlet i en enhet med en direktør og gjennomgående medisinsk og sykepleiefaglig ledelse. Sykehuset består av geografisk desentraliserte klinikker (SØA, SØF, SØHa, SØM, SØS). Avdeling for kvalitetsutvikling betjener hele Sykehuset Østfold med alle fem klinikkene. Avdeling for kvalitetsutvikling består av en kvalitetssjef, to kvalitetskonsulenter og en fullmektig. Ass.direktør medisin er kvalitetssjefens nærmeste administrative overordnede og er i stab til direktøren. Dette innebærer at han har en rådgivende funksjon overfor direktøren i faglige og administrative spørsmål som vedrører avdeling for kvalitetsutvikling.

Sykehuset Østfold har et kvalitetsutvalg og et pasientskadeutvalg. Kvalitetsutvalget som ledes av ass.dir.medisin, har møter ca. hver 4.uke. De behandler bl.a. saker av "systemkarakter".

Pasientskadeutvalget, som ledes av en overlege, har møter ca.hver 3.uke og behandler blant annet alle pasientskademeldinger (§18a)

Tilsynet ble gjennomført ved ortopedisk avdeling (B5) ved SØF og ved kvalitetsavdelingen. Fylkeslegens inntrykk etter tilsynet er at Sykehuset Østfold har kommet langt med sitt kvalitetsarbeid. Det har vært og blir nedlagt et betydelig arbeid i kvalitetsutvalget, pasientskadeutvalget og i kvalitetsavdelingen. Fylkeslegen har ved tilsyn med ortopedisk avdeling fått bekreftet en god kultur for å identifisere, melde og håndtere svikt, feil, uhell og nestenuhell.

Vi har også merket oss en høy bevissthet om betydningen av å drive et kontinuerlig forbedringsarbeid.

Fylkeslegen vil komme tilbake til et oppfølgende tilsyn med andre sykehusenheter.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Internkontrollsystemet som gjelder kvalitetsutvalgets virksomhet (herunder sammensetning og mandat)
• Internkontrollsystemet som gjelder pasientskadeutvalgets virksomhet (herunder sammensetning og mandat)
• Organisasjonskart
• Internkontrollsystemet som gjelder avviksbehandling i Sykehuset Østfold
• Kvalitetsutvalgets møtereferat og årsrapport.
• Utkast til basisdokument for Sykehuset Østfold
• Systemdokumentasjon, avdeling for kvalitetsutvikling (utkast)

Korrespondanse mellom virksomheten og fylkeslegen:

• Revisjonsvarsel 15.03.2000
• Dokumentasjon oversendt Fylkeslegen 31.03.2000
• Program for revisjonsdagen sendt Sykehuset Østfold 10.05.2000.

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 15.03.200002.

Formøte ble ikke avholdt.

Åpningsmøte ble avholdt 24.05.2000

7 personer ble intervjuet.

Følgende verifikasjoner ble gjennomført i ortopedisk avdeling:

Om kopi av utfylte avviksskjemaer (§18a-skade, uhell og næruhell) er på ortopedisk avdeling

Resultat: Skjemaene er samlet i ringperm på kontor/vaktrom

Om aktuelle lover og forskrifter er tilgjengelig for ansatte.

Resultat: Lovhåndboka er på vaktrom/kontor

Om kvalitetshåndboka inneholder retningslinjer for utfylling av avviksmeldinger.

Resultat: Kvalitetshåndboka er på vaktrom/kontor. Den inneholder prosedyre for utfylling av §18a meldinger (skade, uhell, næruhell) og prosedyre over avviksmeldinger til andre instanser (eks.uventet dødsfall) Prosedyre for kvalitetsutvalgets og pasientskadeutvalgets oppgaver og funksjon manglet i permen, men var skrevet i innholdsfortegnelsen.

Om avviksskjemaer (§18a- skade, uhell og næruhell) er lett tilgjengelig

Resultat: Skjemaene er på vaktrommet sammen med utfyllende instruks fra Statens helsetilsyn.

Om det foreligger skriftlig tilbakemelding i avdelingen på avvik som har skjedd i sykehuset

Resultat: Saksbehandling i enkeltsaker oppbevares løpende i ringperm. Det foreligger "hurtigbrev" som sirkuleres til alle avdelinger og personell ved blant annet avvikhendelser i sykehuset. Disse er oppbevart i perm på kontor/vaktrom.

Følgende verifikasjoner ble gjennomført ved kvalitetsavdelingen:

Om avviksskjemaene for sykehuset er i avdelingen.

Resultat: Avviksskjemaene for sykehuset er i kvalitetsavdelingen.

Sluttmøte ble avholdt 24.05.2000.

Område 1:
Sykehusets internkontrollsystem med særlig vekt på avviksbehandling, herunder kvalitetsutvalgets oppgaver og funksjon, ledelsesforankring og fordeling av ansvar

Sykehuset Østfold har et internkontrollsystem i forhold til kvalitetsutvalg og avvikshåndtering. Kvalitetsutvalget og avviksbehandlingen er forankret i sykehusets ledelse ved ass.direktør medisin. Kvalitetsutvalgets og pasientskadeutvalgets oppgaver, myndighet og ansvar er klart definert for de aktuelle. På avdelingsnivå er de intervjuede mer kjent med oppgaver, myndighet og ansvar til pasientskadeutvalget enn til kvalitetsutvalget da det er pasientskadeutvalget som mottar og behandler alle skademeldinger ved Sykehuset Østfold. Skader som skyldes systemfeil eller er av organisasjonsmessig/ressursmessig art, sendes til kvalitetsutvalget.

Intervjuene og verifikasjonene bekreftet at ved ortopedisk avdeling meldes og håndteres avvik også i forhold til interne krav som for eksempel svikt av utstyr i tillegg til pasientskader.

Det er ikke funnet avvik eller merknader på dette området.

Alle de intervjuede ga uttrykk for en positiv og god kultur for å melde. De hadde et konstruktivt syn på meldesystemet. Rutinene er godt kjent blant alle de intervjuede.

På avdelingsnivå er det gode rutiner og høy bevissthet for identifisering av avvik. Det kom tydelig fram fra de intervjuede hva som meldes, hvor det meldes og av hvem.

Det virker som det er en aktiv og bevisst diskusjon om dette.

Det er ikke funnet avvik eller merknader på dette området.

I ortopedisk avdeling avdekket tilsynet en god kultur og en god forutsetning for å ta tak i meldingene om avvik for å forebygge svikt.

Kvalitetsutvalget / sykehuset benytter informasjonen om avvik herunder fall og legemiddelhåndtering, til å nedsette prosjektgrupper for å forebygge svikt innen disse områdene.

Informasjonen om avvik gjøres kjent i virksomheten via informasjonsavis (stetoskopet), "hurtigbrev" og kvartalsmeldinger.

Det er ikke funnet avvik eller merknader på dette området.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra fylkeslegen deltok:
Fylkeslege Elisabeth Lilleborge Markhus
Kontorsjef Lasse Johnsen
Fylkessykepleier Astrid Sponheim Hunderi