INNHOLD

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Internkontrollsystemet generelt
• Saksbehandling ved tildeling av tjenester og avslag på søknader om tjenester
• Dekking av grunnleggende behov
• Smittevern i sykehjemmet med vekt på håndhygiene

Helsetjenesten til eldre i Skiptvet fungerer godt. Vi har møtt et fornøyd personale som er opptatt av å gjøre en god jobb. Vårt hovedinntrykk er at brukerne får en helhetlig og god tjeneste. Brukerne/beboerne får tilbud etter individuelle behov. Det ytes nødvendig og rask hjelp når behovet er tilstede.

Det ble gitt I merknad innen de reviderte områdene. Merknaden dreide seg om manglende skriftlig prosedyre av grunnleggende behov på temaene personlig hygiene, døgnrytme og medisinsk undersøkelse og behandling.

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Skiptvet kommune 13.12.2000.

Revisjonen inngår som en del av fylkeslegens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Skiptvet kommune har 3140 innbyggere. I 2002 vil det være 231 eldre over 80 år i kommunen. Helsetjenesten til eldre ledes av pleie- omsorgsleder. Kommunen har etablert et bofellesskap med fast personale, for aldersdemente på 5 plasser, som ligger i tilknytning til sykehjemmet. 7 omsorgsboliger beregnet på yngre funksjonshemmede ligger og i tilknytning til sykehjemmet. Det er i alt 25 sykehjemsplasser hvorav 4 plasser er beregnet på korttisplasser/rehabiliteringsplasser.

Ved befaring virker sykehjemmet funksjonelt og hyggelig. En eldre del av sykehjemmet som har flere to- sengs rom planlegges rehabilitert. Hjemmesykepleien har base med tidsmessige lokaler i sykehjemmet.

Fylkeslegen merker seg at det ikke er avsatt lokaler for tilsynslegens funksjon samt tilgang på data.

Kommunen har bygget 12 omsorgsboliger i 1997 og 8 i inneværende år. Flere omsorgsboliger planlegges ytterligere.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Årsberetning med resultatvurdering 1999
• Hovedmålsetting i pleie- og omsorgsavdelingen, Skiptvet kommune
• Innholdsfortegnelse HMS, samt smittevernprosedyrer og legemiddelprosedyrer
• Kvalitetssikring av pleie- og omsorgstjenesten, innføringsplan
• Organisasjonskart, samt oversikt over kontaktpersoner med ansvar for emne
• Bemanningsplan
• Metodebeskrivelser ved søknad om tildeling av tjenester eksempelvis sykehjemsplass
• Prosedyre for håndhygiene
• Sjekkliste for opplæring av sykepleiere som er tilknyttet Sollia bo og servicesenter

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 16.10.2000 og 30.10.2000 om endret dato.

Formøte ble ikke avholdt

Åpningsmøte ble avholdt 13.12.2000

Intervjuer
6 personer ble intervjuet

Verifikasjoner
Følgende verifikasjoner ble gjennomført ved sykehjemmet og i hjemmesykepleien:

• Gjennomgang av utforming av skriftlig vedtak på søknad om tildeling av sykehjemsplass og eventuelt avslag på søknad

• Gjennomgang av kardex for beboer i sykehjemmet og bruker av hjemmesykepleien for å se hvordan grunnleggende behov som hygiene, døgnrytme og tannbehandling/ munnhygiene blir ivaretatt.

• Gjennomgang av kvalitetsperm

• Gjennomgang av 4 legejournaler

Sluttmøte ble avholdt 13.12.2000

Det foreligger en plan for innføring av internkontroll i helsetjenesten til eldre. Internkontrollsystemet er forankret sentralt i kommunen og pleie- og omsorgsleder har systemansvaret i samarbeid med avdelingslederne. Det er nedsatt grupper som arbeider med dette, og det foreligger en tidsplan. Det samme avviksskjema som benyttes i avviksbehandling av HMS forutsettes å brukes i pleie- og omsorgstjenesten.

Det er ikke funnet grunnlag for avvik eller merknad på området.

Dette bekreftes ved intervju.

Det er utarbeidet skriftlig prosedyre for søknad om tildeling av tjenester. Det blir gitt skriftlig vedtak og det opplyses om klageadgang.

Det er per revisjonstidspunkt ikke fattet vedtak på avslag på søknader om tjenester/plass etter kommunehelsetjenesteloven. Ved søknad om sykehjemsplass fattes det ofte vedtak om korttidsplass. Hensikten med først å gi korttidsplass er å vurdere/kartlegge brukers behov nærmere.

Det er ikke funnet grunnlag for avvik eller merknad på området.

Dette bekreftes ved intervju og verifikasjon.

Det foreligger ikke skriftlige prosedyrer for ivaretakelse av grunnleggende behov på områdene personlig hygiene, døgnrytme og medisinsk undersøkelse og behandling. Innholdet i kvalitetsforskriften er delvis kjent av de ansatte.

På feltet tannbehandling og munnhygiene er det utarbeidet retningslinjer.Beboerne på sykehjemmet og i hjemmesykepleien får tilbud om tannbehandling. Det pågår nå en kartlegging av hvilke brukere/beboere som ønsker å benytte seg av den fylkeskommunale tannhelsetjeneste. En tannpleier bidrar med undersvisning på området.

På sykehjemmet er det utarbeidet individuelle stellelister, som befant seg på hvert beboerrom som beskriver hvordan personlig hygiene skal utføres. Slike stellelister er planlagt innført hos de hjemmeboende.

De som ble intervjuet bekreftet at det ble tatt nødvendig hensyn i forhold til å ivareta en individuell døgnrytme.

Sykehjemsbeboerne blir vurdert regelmessig av tilsynslegen. Sykehjemsbeboernes status nedtegnes jevnlig i legejournalen likeså innkomststatus samt årlig status og ved behov.

Det er legevisitt ukentlig, samtidig som legen er tilgjengelig også andre dager i uken ved behov samt tilgjengelig på telefon.

Hjemmesykepleien har ukentlig møter med kommunelege II.

Det gis merknad for manglende prosedyrer på personlig hygiene, døgnrytme og medisinsk undersøkelse og behandling. Kvalitetsforskriften stiller krav til at det utarbeides prosedyrer på dette området.

Dette bekreftes ved tilsendt dokumentasjon, intervju og verifikasjon.

Det foreligger en godkjent prosedyre for ivaretakelse av håndhygiene. Den er kjent av de informantene som ble intervjuet.

Det er ikke funnet grunnlag for avvik eller merknader på dette området.

Dette bekreftes ved tilsendt dokumentasjon, intervju og verifikasjon.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra fylkeslegen deltok:
Fylkessykepleier/revisjonsleder Ellinor Vangen Hamre
Fylkessykepleier/revisor Astrid Sponheim Hunderi