INNHOLD

1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Dokumentunderlag
4. Gjennomføring
5. Reviderte områder og funn
6. Deltakere ved tilsynet


Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Internkontrollsystemet generelt
• Saksbehandling ved tildeling av tjenester og avslag på søknader om tjenester
• Dekking av grunnleggende behov
• Smittevern i sykehjemmet med vekt på håndhygiene

Helhetsinntrykket er at helsetjenesten til eldre i Trøgstad fungerer godt.

Det ytes nødvendig og rask hjelp når behovet er tilstede. Brukerne/beboerne får tilbud etter individuelle behov.

Det ble avdekket 1 avvik og gitt en merknad innen de reviderte områdene. Avviket dreier seg om manglende skriftlig plan for internkontrollsystem i helsetjenesten, herunder mangel på fremdriftsplan hvor ansvar og myndighet er forankret og fremdrift og gjennomføring er fastsatt.

Merknaden dreier seg om saksbehandlingen ved søknad om tildeling av tjenester. Fylkeslegen fant mangelfull orientering i vedtaket om begrunnelse (formlet/hensikten) for at søker ble tildelt korttidsplass istedenfor langtidsplass.

Revisjonen inngår som en del av fylkeslegens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

En systemrevisjon gjennomøfres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner inneærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

Sykehjemmet ble ombygget i 1998. Trøgstadheimen bo- og servicesenter disponerer totalt 39 plasser herav 22 langtidsplasser, 4 korttidsplasser, 4 rehabiliteringsplasser 1 akuttplass og 1 trygghetsplass. I tillegg er det en enhet for aldersdemente "Flya" som har 7 plasser (sykehjemsplasser). Kommunen har startet planleggingen med å rehabilitere/ombygge /bygge nytt til gruppen aldersdemente.

Sykehjemmet disponerer en enhet beregnet til alvorlig syke og døende. Enheten er praktisk og harmonisk innredet hvor det også er tilrettelagt for pårørende/besøkende.

Kommunen har 34 omsorgsboliger; i tillegg til 41 trygdeleiligheter som er knyttet til forskjellige boligkompleks. Kommunen planlegger ytterligere å bygge omsorgsboliger/sykehjemsplasser i 2001/ 2002.

• Årsmelding 1999
• Budsjett- og handlingsprogram 2000, vedtatt i kommunestyret 21.12.99
• Referat fra møte om kvalitetsutvikling av 10.03.2000
• Organisasjonskart
• Bemanningsplan
• Funksjonsbeskrivelser for stillinger i helse utarbeidet i 2000
• Prosedyrer i forhold til grunnleggende behov
• Prosedyre for journalhåndtering ved Trøgstadheimen bo- og servicesenter
• Infeksjonskontrollprogram - Smittevernhåndbok - Trøgstadheimen
• Tildelingskriterier for rehabilitering, pleie- og omsorgstjenester
• Rapport; Endret administrativ organisering Trøgstadheimen bo- og servicesenter
• Arbeidsgiverpolitikk i Trøgstad kommune

Korrespondanse mellom virksomheten og fylkeslegen:

• Revisjonsvarsel 30.06.2000
• Dokumentasjon oversendt Fylkeslegen 28.08.2000
• Program for revisjonsdagen, sendt Trøgstad kommune 01.09. og 04.09.2000

Revisjonsvarsel ble utsendt 30.06.2000

Formøte ble ikke avholdt

Åpningsmøte ble avholdt 12.09.2000

Intervjuer: 6 personer ble intervjuet

Verifikasjoner
Følgende verifikasjoner ble gjennomført ved sykehjemmet og hjemmesykepleien:

* Gjennomgang av utforming av skriftlig vedtak på sykehjemsplass og eventuelt avslag.

Resultat:

Ved søknad om langtidsplass ved sykehjem er det tilbudt korttidsplass i påvente av langtidsplass. Hensikten med først gi korttidsplass er ha muligheten til vurdere/kartlegge søkers behov nærmere. Det er utarbeidet tildelingskriterier for rehabilitering, pleie- og omsorgstjenester. Det opplyses om klagerett.

* Gjennomgang av kardex for beboer i sykehjemmet og bruker av hjemmesykepleie forå se hvordan grunnleggende behov som hygiene, døgnrytme og tannbehandling/munnhygiene blir ivaretatt.

Resultat:

Det er nedtegnelser i kardex i form av pleieplaner ved sykehjemmet som omhandler personlig hygiene (bl.a. blære/tarmfunksjoner), døgnrytme (bl.a. svn) og nødvendig tannbehandling og munnhygiene (bl.a. protese eller egne tenner). Hjemmesykepleien har tilsvarende pleieplaner hvor nevnte grunnleggende behov nedtegnes. Pleieplanene som er en del av sykepleiedokumentasjonen er oversiktlige og lette orientere seg i.

* Gjennomgang av legejournaler for 2 beboere med langtidsplass og 2 med korttidsplass i sykehjemmet.

Resultat:

Det er utarbeidet egen prosedyre for journalhåndtering ved Trøgstadheimen bo- og servicesenter herunder for føring av sykepleiedokumentasjon. I tillegg er det utarbeidet prosedyre for medisinsk behandling og oppfølging av beboere ved Trøgstadheimen. Det er bl. a. plan for "årlig legetilsyn" og nedskrevne rutiner for vurdering/oppfølging av pasient ved innkomst. Det er også utviklet ulike skjema som blodsukkerkurve, insulinskjema, maravanskjema, sårprosedyre, bakterie/resistenssvar, antibiotikaskjema, skjema for innhenting av legeopplysninger fra primærlege og epikriseskjema mm.

Ved stikkprøve er det dokumentert innkomststatus for de 4 pasientene. Årlig status er dokumentert utført på langtidsbeboerne.

Sluttmøte ble avholdt 12.09.2000

Internkontrollsystemet generelt

Både av tilsendt dokumentasjon og gjennom intervjuer ser vi at kommunen er godt i gang med arbeidet med etablere internkontrollsystem i rehabilitering, pleie- og omsorgstjenesten.

En rekke prosedyrer som går på tjenestens faglige innhold samt stillingsbeskrivelser/ funksjonsbeskrivelser dokumenterer at leder for tjenesten har ansvaret for denne deltjenestens internkontrollsystemer.

Vi konstaterer imidlertid at et overgripende internkontrollsystem for helsetjenesten som helhet i kommunen ikke er å plass.

Avvik 1

Det mangler en skriftlig plan for internkontrollsystem i helsetjenesten, herunder mangel på fremdriftsplan hvor ansvar og myndighet er forankret og fremdrift og gjennomføring er fastsatt.

Avvik fra tilsynsloven 3

Avviket er basert på intervjuer og gjennomgang av tilsendt dokumentasjon.

Område 2:
Saksbehandling ved tildeling av tjenester og avslag på søknader om tjenester

Det er per revisjonstidspunkt ikke fattet vedtak på avslag på søknader om tjenester/plass etter kommunehelsetjenesteloven. Ved søknad om sykehjemsplass fattes det ofte vedtak om korttidsplass i påvente av langtidsplass. Hensikten med først gi korttidsplass er vurdere/kartlegge brukers behov nærmere. At det i disse tilfeller foreligger en faglig begrunnelse bak vedtaket dokumenteres ikke p en slik møte at søker blir kjent med formlet med først f tildelt korttidsplass.

Det gis merknad for manglende orientering til søker om hensikten med korttidsplass i påvente av langtidsplass.

Område 3
Dekking av grunnleggende behov

Det foreligger skriftlige prosedyrer for ivaretakelse av grunnleggende behov på områdene personlig hygiene, døgnrytme og medisinsk behandling. Det fremgår at de ansatte er kjent med prosedyrene som er utarbeidet. Kvalitetsforskriften er kjent av de ansatte.

På feltet tannbehandling og munnhygiene er det ikke utarbeidet prosedyre. I pleieplanen både på sykehjemmet og i hjemmesykepleien nedtegnes flere forhold som går på munnhygiene. Beboerne på sykehjemmet får tilbud om tannbehandling det samme for brukerne av hjemmesykepleien.

Sykehjemsbeboerne blir vurdert regelmessig av tilsynslegen. Det er lagt opp til gode systemer som ivaretar sykehjemsbeboernes medisinske undersøkelse, behandling og oppfølging. Det er legevisitt ukentlig, samtidig som legen er tilgjengelig ogs andre dager i uken samt tilgjengelig på telefon det meste av tiden.

Sykehjemsbeboernes status nedtegnes jevnlig i legejournalen likes innkomststatus samt årlig status og ved behov. Det er utarbeidet omfattende rutiner for sikre dokumentasjon i form av legejournal og sykepleiedokumentasjon for pasienter som oppholder seg på Trøgstadheimen.

Det er ikke funnet grunnlag for avvik eller merknader på dette området.

Område 4:
Smittevern med vekt på håndhygiene

Det foreligger en godkjent prosedyre for ivaretakelse av håndhygiene. Den er kjent av de informantene som ble intervjuet.

Det er ikke funnet grunnlag for avvik eller merknader på dette området.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra fylkeslegen deltok:
Fylkessykepleier/revisjonsleder Ellinor Vangen Hamre
Førstekonsulent/jurist/revisor Fredrik S. Lorentzen