INNHOLD

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de observasjoner som er gjort innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Sykehusets internkontrollsystem med særlig vekt på avviksbehandling, herunder kvalitetsutvalgets oppgaver og funksjon, ledelsesforankring og fordeling av ansvar
• Avviksbehandling i sykehus – hvordan identifiseres, meldes og håndteres svikt, feil, uhell og nestenuhell
• Oppfølging av meldinger om avvik på sykehuset for å forebygge svikt

Fylkeslegens inntrykk etter tilsynet er at Voksenpsykiatrisk sektor er godt i gang med sitt kvalitetsarbeid, men at kvalitetsutvalgets arbeid er dårlig kjent i organisasjonen og det gjøres lite systematisk forbedringsarbeid basert på avvikshendelser foreløpig. Fylkeslegen vil komme tilbake til et oppfølgende tilsyn med andre enheter i Voksenpsykiatrisk sektor.

Det ble ikke avdekket avvik. Det ble gitt 4 merknader.

Dato: 30. juni 2000

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Voksenpsykiatrisk sektor, post 9. Revisjonen inngår som en del av fylkeslegens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år, og er en del av et landsomfattende tilsyn, gjennomført etter oppdrag fra Statens helsetilsyn.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler de observasjoner som er gjort under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

All voksenpsykiatrisk spesialisthelsetjeneste i Østfold er samlet i Voksenpsykiatrisk sektor som ledes av en direktør direkte underlagt fylkesdirektør for helse og sosial i Østfold. Sektoren består av et psykiatrisk sykehus på Veum og 2 psykaitrisk akuttavdleinger på Sykehuset Østfold Fredrikstad. Sektoren omfatter også 5 voksenpsykiatriske poliklinikker (Moss, Sarpsborg, Halden, Fredrikstad og Indre Østfold) og 4 bo og behandlingssentre (Indre Østfold, Fredrikstad, sarpsborg og Halden). Det er planlagt å gjøre disse om til distriktspsykiatriske sentra (DPS). Voksenpsykiatrisk sektor har et felles kvalitetsutvalg. Kvalitetsutvalget ledes av styrer for et bo og behandlingssenter og direktørens sekretær er sekretær i utvalget. Direktøren, sjeflegen og sjefsykepleier er medlemmer av kvalitetsutvalget, noe som sikrer ledelsesforankringen. Kvalitetsutvalgets medlemmer oppnevnes av direktøren for 2 år av gangen. Utvalget har 12 medlemmer inkludert lederen. Pasientombudet har møterett. Kvalitetsutvalget har møter ca. 1 gang i måneden. Et underutvalg behandler pasientskademeldinger (§ 18a) som legges frem i kvalitetsutvalget. Kvalitetsutvalget behandler saker av mer systemkarakter.

Tilsynet ble gjennomført ved post 9 på akuttavdelingen, Veum.

Fylkeslegen vil komme tilbake til et oppfølgende tilsyn med et bo og behandlingssenter i fylket.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Beskrivelse av kvalitetsutvalgets virksomhet (herunder sammensetning og mandat)
• Årsmelding 1991 - Kvalitetsutvalget
• Organisasjonskart, Voksenpsykiatrisk sektor
• Bemanningsliste post 9
• Kvalitetsutvalgets møtereferat inneværende år
• Møtereferat fra arbeidsgruppen for skademeldinger inneværende år

Korrespondanse mellom virksomheten og fylkeslegen:

• revisjonsvarsel sendt 22.03.2000
• Dokumentasjon oversendt Fylkeslegen 10.04.2000
• Program for revisjonsdagen sendt Voksenpsykiatrisk sektor 20.05.2000

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 22.03.2000

Formøte ble ikke avholdt

Åpningsmøte ble avholdt 15.06.2000

Intervjuer
7 personer ble intervjuet.

Verifikasjoner
Følgende verifikasjoner ble gjennomført i post 9:
- Om prosedyreboka inneholder retningslinjer for utfylling av avviksmeldinger.
-Resultat: Prosedyreboka er på vaktrom/kontor. Den inneholder prosedyre for utfylling av § 18a meldinger (skade, uhell, næruhell) og prosedyre over avviksmeldinger til andre instanser (eks. uventet dødsfall)
- Om meldeskjemaer (§ 18a skade, uhell og næruhell) er lett tilgjengelig
- Resultat: Skjemaene er på vaktrommet i en skuff i skrivebordet sammen med andre skjemaer.

Følgende verifikasjoner ble gjennomført hos sekretæren for kvalitetsutvalget:
- Om vedtakene fra kvalitetsutvalget var samlet.
- Resultat: Sekretæren hadde en perm hvor hun samlet vedtakene fra møtene i kvalitetsutvalget.

Sluttmøte ble avholdt 15.06.2000

Område 1: Voksenpsykiatrisk sektors internkontrollsystem med særlig vekt på avviksbehandling, herunder kvalitetsutvalgets oppgaver og funksjon, ledelsesforankring og fordeling av ansvar

Voksenpsykiatrisk sektor har opprettet et kvalitetsutvalg i henhold til sykehuslovens § 18b og retningslinjer gitt av Statens helsetilsyn IK-07/94 og IK-16/94. Det holdes månedlige møter. Kvalitetsutvalget og avviksbehandlingen er forankret i sektorens ledelse ved at både direktør, sjeflege og sjefsykepleier er medlemmer i kvalitetsutvalget. Kvalitetsutvalget omfatter alle enheter i Voksenpsykiatrisk sektor. Kvalitetsutvalgets oppgaver, myndighet og ansvar er ikke godt kjent nedover i organisasjonen. Alle de intervjuede var imidlertid klar over at det finnes en meldeplikt ved skader og uhell og at det i den forbindelse skal fylles ut skjemaer.

Det ble ikke funnet avvik eller påpekt merknader på dette området.

Merknad 1: Sektoren får en merknad fordi kvalitetsutvalgets mandat og oppgaver er dårlig kjent på postnivå. Merknaden er basert på utsagn fra de intervjuede.

Alle de intervjuede ga uttrykk for en positiv og god kultur for å melde. Det er klart for alle hvem som skal melde om hendelser og til hvem man skal melde dette. Det var imidlertid noe usikkerhet om hva slags hendelser som skal meldes og det gikk ikke frem at det har vært noen diskusjon på postnivå om dette. Den som har meldt om en avvikshendelse får ikke tilbakemelding om hvordan meldingen er behandlet. Dette bidrar ikke til å øke motivasjonen for meldinger.

Det ble ikke funnet avvik på dette området

Merknad 1: Sektoren får en merknad fordi det er lav bevissthet omkring hvilke hendelser som skal meldes. Merknaden er basert på informasjon fra de intervjuede.

Merknad 2: Det gis ikke tilbakemelding til melder om kvalitetsutvalgets behandling av meldte saker. Merknaden er basert på informasjon fra de intervjuede.

Det ble opplyst at kvalitetsutvalget foretar en opptelling årlig om hvilke hendelser som er meldt fordelt på 10 kategorier. Disse offentliggjøres i en årsmelding. Årsmeldingen distribueres til en engere krets og er dårlig kjent blant de ansatte generelt. Referatene fra møtene i kvalitetsutvalget er unndratt offentlighet og er ikke tilgjengelige for de ansatte. Avdelingslederene etterlyser mer aktiv pådriving fra kvalitetsutvalget når det gjelder oppfølging og iverksetting av forbedringstiltak. Den siste tiden har leder for kvalitetsutvalget hatt møte med de forskjellige poster og fortalt om kvalitetsutvalgets arbeid og på den måten bidratt til å rette fokus mot avviksmeldinger og forbedringsarbeid, Dette anses som positivt av de intervjuede. Kvalitetsutvalgets sekretær og leder har kapasitetsproblemer idet deres engasjement kun er på deltid. Det er ikke initiert forbedringsprosjekter på bakgrunn av registrerte avvikshendelser, men det foregår en del små forbedringsprosjekter på flere avdelinger initiert på annen måte.

Det er ikke funnet avvik på området.

Merknad 1: Sektoren bruker i liten grad avvikshendelser til aktivt forbedringsarbeid og forebyggende arbeid. Merknaden er basert på informasjon fra de intervjuede.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra fylkeslegen deltok:
Ass. Fylkeslege Siri E. Fosse
Fylkeslege Elisabeth Markhus
Kontorsjef Lasse Johnsen
Fylkessykepleier Astrid Sponheim Hunderi