INNHOLD

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Dokumentunderlag
4. Gjennomføring
5. Reviderte områder og funn
6. Deltakere ved tilsynet

Tilsynet er utført som systemrevisjon.

Sammendrag

Revisjonsteamet har møtt et fornøyd personale som trives på sin arbeidsplassen både med brukere og kollegaer. Det er god teamånd. Alle er innstilt på å hjelpe hverandre.

Revisjonsteamet får inntrykk av at de ansatte mener at de utøver tjenesten på en slik måte at brukerne både på sykehjemmet og i hjemmesykepleien er fornøyde. Tjenesten utøves på en individuell måte. Det legges vekt på å imøtekomme brukerne raskt når behov for hjelp er tilstede.

Denne rapporten beskriver de avvik og anmerkninger som ble avdekket innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Internkontrollsystemet generelt
• Saksbehandling ved tildeling av tjenester og avslag på søknader om tjenester
• Dekking av grunnleggende behov herunder
  hygiene, døgnrytme, nødvendig tannbehandling og munnhygiene samt
  nødvendig medisinsk undersøkelse og behandling
• Smittevern ved sykehjemmet med vekt på håndhygiene

Det ble avdekket 3 avvik innen de reviderte områdene.

Avvikene dreide seg om mangel på skriftlig plan for internkontrollsystem, herunder mangel på fremdriftsplan hvor ansvar og myndighet er forankret og fremdrift og gjennomføring er fastsatt. Det var ikke utarbeidet skriftlige prosedyrer for å sikre ivaretakelsen av beboernes/brukernes grunnleggende behov på områdene hygiene, døgnrytme, nødvendig tannbehandling og munnhygiene samt nødvendig medisinsk undersøkelse og behandling.

Revisjonen påviste avvik i forhold til faglig begrunnelse for søker og eventuell klageinstans ved avslag på søknad om sykehjemsplass.

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Våler sykehjem og ved hjemmesykepleien i Våler kommune 13. og 14. desember 1999. Revisjonen inngår som en del av fylkeslegens planlagte tilsynsvirksomhet for inneværende år.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen tar utgangspunkt i om :

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer, samtaler, befaring og ved verifikasjon av at rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis. Rapporten omhandler avvik og anmerkninger som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Anmerkning er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Fylkeslegen har revidert følgende områder:

• Internkontrollsystemet generelt
• Saksbehandling ved tildeling av tjenester og avslag på søknader om tjenester
• Dekking av grunnleggende behov herunder hygiene, døgnrytme, nødvendig tannbehandling og munnhygiene samt nødvendig medisinsk undersøkelse og behandling
• Smittevern ved sykehjemmet med vekt på håndhygiene

Sykehjemmet holder til i annen etasje i kommunens helse- og sosialsenter. Her har også hjemmesykepleien sin base. Sykehjemmet og hjemmesykepleien deler vaktrom og har god kommunikasjon seg i mellom. "Brukerne er kjent med og av systemet i kommunens pleie- og omsorgstjeneste".

I første etasje er det legekontorer for tre leger. Her er også dagsenter, arbeidsstue og kantine som benyttes både av pleie- og omsorgstjenestens brukere, men også i stor grad av lag og foreninger. En rekke aktiviteter foregår på dag- og kveldstid.

Sykehjemmet disponerer 30 plasser, hvorav to dobbeltrom. Alle plassene benyttes fleksibelt etter behovet brukerne til enhver tid har. Tjenesten har en beredskapsseng for plutselige kriser blant hjemmeboende brukere.

15 nye omsorgsboliger ferdigstilles i mai år 2000. Det foreligger videre planer for 12 omsorgsboliger på Våk for ferdigstilling i 2001, herav 4 boliger spesielt tilrettelagt for yngre funksjonshemmede. Kommunestyret har også vedtatt bygging av 8 omsorgsboliger i Svinndal, som planlegges ferdigstilt i 2002.

Alle ansatte i hjemmesykepleien er offentlig godkjente hjelpepleiere eller sykepleiere.

Våler kommune er en liten kommune relatert til befolkningsstørrelse, men har stor geografisk utstrekning med til dels stort innslag av spredt bosetning.

Regelverk:

• Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten, av 30.04.84, nr.15 (Tilsynsloven) §3
• Kommunehelsetjenesteloven § 2-1
• Forvaltningsloven kap.4 om saksforberedelse av vedtaket og kap.5 om vedtaket
• Forskrift om kvalitet i omsorg og pleie (Kvalitetsforskriften)
• Forskrift om sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie.
• Forskrift om smittevern i helseinstitusjoner – sykehusinfeksjoner.
• Forskrift om lovbestemt sykepleietjeneste i kommunens helsetjeneste

Følgende dokumentasjon fra Våler kommune ble mottatt av Fylkeslegen 18.11.99

• Årsmelding 1998 Våler kommune
• Årsmelding 1998 - Pleie- og omsorgssektoren
• Årsmelding 1998 – Kjøkken
• Virksomhetsplan 2000 - 2003 for Våler sykehjem
• Virksomhetsplan 2000 - 2003 for Hjemmesykepleien
• Mål for pleie- og omsorgsstjenesten i Våler kommune
• HMS – systemets oppbygging
• Innholdsfortegnelse for internkontroll, Kvalitetssikring i pleie- og omsorgstjenesten
• Organisasjonskart Våler kommune
• Oversikt over ansatte i pleie- og omsorgstjenesten
• Notat – Opprettelse av tildelingsteam i pleie- og omsorgssektoren
• Anonymisert melding om vedtak, innvilgelse av kortids opphold og anonymisert omsorgsavtale mellom pårørende og pleie- og omsorgstjenesten i Våler kommune
• Kontrollsystem Helse - Miljø - Sikkerhet
• Rutiner ved sykehjemmet
• Ulykkestilfelle/skader av beboere ved sykehjemmet
• Innholdsfortegnelse av kommunalt smittevern program
• Prosedyre for håndhygiene
• Prosedyre for bruk av engangshansker
• Prosedyre for klagebehandling etter sosialtjenesteloven

Åpningsmøte ble avholdt 13.12.99 ved Våler helse- og sosialsenter. På åpningsmøtet ble det fra fylkeslegen informert om bakgrunnen for og hensikten med besøket, og om den praktiske gjennomføringen av revisjonen.

Det ble gjennomført 8 intervju.

Sluttmøte ble avholdt 14.12.99

Resultat:

Rutinehåndboken hadde en innholdsfortegnelse over kvalitetssikringstiltak for pleie- og omsorgstjenesten og var tilgjengelig for ansatte ved sykehjemmet og i hjemmesykepleien.

Rutinehåndboken inneholdt ikke generelle elementer i et internkontrollsystem og heller ikke prosedyrer i forhold til grunnleggende behov på områdene normal døgnrytme, ivaretakelse av personlig hygiene/naturlige funksjoner, nødvendig tannbehandling og munnhygiene og nødvendig medisinsk undersøkelse og behandling.

I dokumentet "Rutiner ved sykehjemmet" skisseres ulike tiltak i en døgnrytmeplan. Beboernes døgnrytme og hygienerutiner beskrives her i likhet med andre gjøremål på dagtid og kveld.

• Gjennomgang av kardex på 3 beboere (både langtid- og korttids opphold) for å se hvordan grunnleggende behov som døgnrytme, hygiene og nødvendig tannbehandling og munnhygiene ble ivaretatt.

Resultat:

I kardex var ikke den enkeltes pasients behov for personlig hygiene som dusj/bad og toalettbesøk dokumentert. Det var ingen dokumentasjon vedrørende døgnrytme som leggetider og/eller når pasienten ønsket å stå opp om morgenen. Pasientenes tannstatus var ikke dokumentert i kardex, som for eksempel om de hadde egne tenner eller ikke. Den enkeltes behov for munnhygiene var ikke nedtegnet i kardex. Tannbehandling var ikke dokumentert.

• Gjennomgang av 4 legejournaler (2 på langtidsopphold og 2 på korttidsopphold) for å se om nødvendig medisinske undersøkelse og behandling herunder innkomststatus og årlig status av langtidspasienter var nedtegnet.

Resultat:

Ved gjennomgang av 4 legejournaler var det ikke nedtegnet innkomststatus av pasientene og årlig status av langtidspasientene. Derimot var nødvendig medisinske undersøkelse og behandling løpende nedtegnet.

Det opplyses at en "visittbok" (huskebok) ved sykehjemmet er en skriftlig kommunikasjon mellom lege og avdeling for å få fram alle forhold i forkant av medisinsk undersøkelse og behandling.

Hver av de tre gruppene ved sykehjemmet hadde også en gruppebok/loggbok hvor daglig informasjon til personalet seg imellom og til påtroppende vaktskift ble nedtegnet blant annet "hvis det var noe ekstra med den enkelte beboer".

• Gjennomgang av 2 søknader ; et avslag på søknad om langtidsplass og en søknad om korttidsplass som ble innvilget.
  Resultat:

Ved gjennomgang av vedtak kom ikke den faglige begrunnelse frem ved avslag på søknad om sykehjemsplass.

Resultat:

Godkjent prosedyre for håndhygiene er tilgjengelig i rutinehåndboken.

• Kommunen har ikke etablert internkontroll eller utarbeidet skriftlige planer for gjennomføring av internkontroll ved sykehjemmet eller i hjemmesykepleien
• Det er ikke utarbeidet skriftlige prosedyrer når det gjelder grunnleggende behov på områdene døgnrytme, hygiene, nødvendig tannbehandling, munnhygiene og nødvendig medisinsk undersøkelse og behandling
• Ved tildeling og avslag på sykehjemsplass kommer ikke den faglige begrunnelsen for vedtaket frem
• Det er utarbeidet godkjent prosedyre for håndhygiene som er kjent blant de intervjuede.

Arbeidet med internkontroll for helsetjenesten er delvis påbegynt. Det er fra kommunen anført at man har integrert helsetjenestens IK- system i IK- system for HMS . Av tilsendt dokumentasjon foreligger ingen skriftlig plan for internkontroll med ansvars- og myndighetsplassering for fremdriften av arbeidet herunder hvem som har systemansvar og om internkontrollsystemet er forankret i kommunens sentraladministrasjon. Det fremgår heller ikke hvem som har ansvar for IK- systemet av helsetjenesten.

Avvik 1. Det er ikke etablert skriftlig plan for internkontrollsystem generelt.

Avvik fra Lov om statlig tilsyn § 3 annet ledd:

"Fylkeslegen skal påse at alle som yter helsetjenester har etablert internkontrollsystem og fører kontroll med egen virksomhet på en slik måte at det kan forebygge svikt i helsetjenesten".

Den generelle plikt til internkontroll følger av bestemmelsens første ledd;

Avviket er basert på gjennomgang av tilsendte dokumenter og intervju.

Det kom fram i intervju at det tas hensyn til individuelle behov på områdene døgnrytme og personlig hygiene.

Blant de som ble intervjuet kom det fram at det var gode muntlige rutiner og et stabilt personale samt god dialog med kollegaer, brukere og pårørende. Alle som ble intervjuet kjente sine arbeidsoppgaver. De fleste var kjent med kvalitetsforskriften.

På området nødvendig tannbehandling har beboerne ved sykehjemmet ikke fast tilsyn/avtale med tannlege eller tannpleier. Ved behov kontaktes tannlege. Det samme gjelder for hjemmesykepleien. Blant de som ble intervjuet kom det fram at noen av beboerne/brukerne ble innkalt av tannlege. For andre ble det mer tilfeldig. Tilsynslegen går visitt to ganger i uken og er lett tilgjengelig ved behov.

Avvik 1. Det er ikke utarbeidet skriftlige prosedyrer for å sikre ivaretakelse av grunnleggende behov hos brukerne ved sykehjemmet og i hjemmesykepleien på områdene hygiene, døgnrytme, nødvendig tannbehandling, munnhygiene og nødvendig medisinsk undersøkelse og behandling

Avvik fra forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene § 3, 2. ledd

Avviket er basert på tilsendt dokumentasjon, verifikasjon og intervju.

Vedtak om tildeling av tjenester og avslag på søknad om tjenester avgjøres i et flerfaglig sammensatt inntaksteam. Pleie- og omsorgsleder og fagkonsulent undertegner de skriftlige vedtak på søknadene. Det opplyses om klageadgang i vedtaket. Ved behov for hjemmesykepleie settes tiltak i gang straks. Vedtak fattes i etterkant. Muntlige henvendelser oppfattes som en sak. Kommunen strekker seg langt for å imøtekomme brukernes behov.

Avvik 1. Det foreligger ikke faglig, skriftlig begrunnelse ved avslag på søknad om sykehjemsplass

Avvik fra kommunehelsetjenesteloven §2-1 jfr. forvaltningsloven § 25

Begrunnelsen må være slik at søker og eventuell klageinstans (kommunalt organ eller fylkeslegen) får klare holdepunkter for å avgjøre hvorvidt avgjørelsen er faglig holdbar.

Avviket er basert på samtale, intervju og verifikasjon.

Det foreligger en godkjent prosedyre for ivaretakelse av håndhygiene. Den var kjent av de intervjuede.

Det ble ikke funnet avvik eller påpekt anmerkninger på dette området.