Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.

  Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensiale.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Årsmelding for 2001 – Barne- og ungdomspsykiatrien i Oppland
• Organisasjonskart for Oppland sentralsykehus HF, distriktsbaserte tjenester
• Visjon-hovedmål-delmål for Oppland sentralsykehus HF
• Organisasjonsbeskrivelse for barne- og ungdomspsykiatrien i Oppland
• Kvalitetshåndbok for BUP-Lillehammer, delt i tre hovedkapitler:
• Kvalitetssikring i pasientarbeidet
• Administrative prosedyrer
• Personal og kompetanseutvikling

Revisjonsvarsel ble sendt ut 4.7. 2002

Formøte ble avholdt 22.08.02 i Lillehammer sammen med de 5 andre tilsynsobjektene

Åpningsmøte ble avholdt som innledning til tilsynsdagen 21.10 kl. 9.00

Intervju av 6 personer.

Verifikasjoner Følgende verifikasjoner ble gjennomført:

• Gjennomgang av 19 journaler. Journalene omhandlet pasienter under behandling. 4 av journalene var for pasienter fra Gausdal og 15 journaler fra Lillehammer.
• Liste over samarbeidsdager i kommunene høst –02 og vår –03 (datert 15.9.02)
• Instruks om hvem som skal motta epikrise, med presisering om fastlegen som adressat (datert 18.10.02)
• Opplysninger og erfaringer innhentet fra Jevnaker kommune (jfr. tilsyn 3.9.02) vedrørende tilbakemeldinger på henvisninger, samarbeid og veiledning fra BUP.

Sluttmøte ble avholdt 21.9 kl.14.30

• Alle de intervjuede var kjent med rutiner for henvisning og inntak, herunder håndtering og ansvarsplassering, og som er beskrevet som prosedyrer i kvalitetspermen (kpt. 1.2.4).
• Hver mandag avvikles inntaksmøte der fagpersonalet er tilstede. Inntaket deles mellom inntakssamtale 1-2 uker etter at henvisning er mottatt, og inntak til videre behandling 1-2 uker etter inntakssamtalen. Arbeidsoppgavene til inntaksteamet var godt kjent for alle de intervjuede.
• Journalgransking viste at alle pasientene var blitt innkalt til inntakssamtale for å utdype omfanget av problem/sykdom og å fastsette en tentativ diagnose .
• Ukentlig møter mellom barneavdelingen ved Oppland sentralsykehus-Lillehammer og BUP (lege og psykolog) der det drøftes fellessaker, gir hverandre konsultasjoner og forbereder felles utredninger m.v.
• Vurdering av hastegrad ble foretatt daglig blant nyinnkommende henvisninger. Alle de intervjuede var kjent med disse rutinene. For øvrig har ikke BUP øyeblikkelig hjelpeansvar.
• Samtlige journaler som ble gjennomgått, viste at alle pasientene var blitt vurdert og kalt inn til inntakssamtale godt innenfor vurderingsgarantien på 30 dager etter at henvisningen var mottatt.
• Brev med innkalling til inntakssamtale som ble sendt pasienten, ble sendt som kopi til to-tre instanser; barnet/familien, henvisende instans (fastlege eller barnevernet) og evt. ’reell henviser’ (der for eksempel helsestasjon, PP-tjenesten har tatt initiativ til henvisning og fått lege til å skrive under) .

Om BUP har planlagt, organisert og styrt sine tjenester til barn og unge med psykiske problemer slik at pasientene gis rett til prioritering.

Følgende observasjoner lå til grunn for at det ikke ble gitt avvik eller merknader:

• Det er ingen venteliste for behandling ved BUP-Lillehammer. Poliklinikken har ikke hatt ventelister siden tidlig på åtti-tallet.
• Den prioritering som skjer, går på hvem barnet skal ha som behandler. Poliklinikken er tverrfaglig sammensatt av pedagoger, psykologer, nevropsykolog, klinisk sosionomer, pedagoger, leger og sykepleier/helsesøster. Det kan nødvendigvis bli ulik arbeidsbyrde på den enkelte. Imidlertid framkommer det fra intervjuene at det er høy faglig bevissthet på denne fordelingen, og ved behov kan to behandlere delta sammen for å utfylle hverandre.

Om BUP har planlagt, organisert og styrt sine tjenester slik at det utarbeides individuelle planer.

Følgende observasjoner lå til grunn for at det ble ikke ble gitt avvik:

De intervjuede var godt kjent med lovkravet om individuell plan, og det interne kravet beskrevet i kvalitetshåndboka (’Individuell helhetlig behandlingsplan’) .
Verifikasjonene påviste individuell plan i 14 av 19 journaler.
Alle intervjuede hadde ens beskrivelse av de fire hovedpunktene i en individuell plan; diagnostiske vurderinger, behandlingsperspektiver, oversikt over samarbeidspartnere / fordeling av ansvar og tidspunkt for evaluering og referatskriving.
Opplæring i individuell plan ble nylig gjennomført for begge BUP i Oppland.

Merknad til område 3

Individuell plan for poliklinikkens pasienter er gjennomgående for knapp i omfang til å være et verktøy for samarbeide med hjemkommunen.

Kommentar

Individuell plan som blir utarbeidet ved poliklinikken koordinerer hovedsakelig behandlingstiltakene innad. De mål planen beskriver bør være slik formulert at det er mulig å evaluere om målene er nådd. For dette formålet er dagens planer for stikkordspregede. Det framgår heller ikke i hvilken grad de er utabreidet i samarbeid med pasienten og hjemkommunen o.a. . Om disse planene rutinemessig blir oversendt samarbeidspartnerene, framgikk ikke ved verifikasjonen.

Om BUP har planlagt, organisert og styrt sine tjenester slik at kommunehelsetjenesten gis veiledning .

Det ble lagt følgende observasjoner til grunn for at det ikke ble gitt avvik eller merknad:

• BUP-Lillehammer har tilrettelagt arbeidet slik at helsepersonellet der kan ivareta sin veiledningsplikt etter spesialisthelsetjenesteloven § 6-3.
• Poliklinikken reiser ut til hver kommune 4 x i året, verifisert som liste over fastsatte samarbeidsdager i kommunene høst -02 og vår –03. I hovedsak er dagen delt opp med et faginnlegg (miniseminar), drøfting av NN-saker og pasientdrøftinger for pasienter som er eller har vært ved BUP. Dette ble ens beskrevet av alle de intervjuede.
• BUP-Lillehammers egen kompetanse sikres og utvikles gjennom egne kompetansekartlegginger, opplæringsplaner m.v. dokumentert i kvalitetspermen og ens redegjort for av de intervjuede. Alle mente at det var et aktivt og engasjert fagmiljø ved poliklinikken, der de ansattes ulike fagbakgrunn og utdannelse ble verdsatt høyt.

For øvrig viste verifikasjonene generelt gode journalrutiner i forhold til de krav som er fastsatt i Forskrift for pasientjournal § 8.


6. Deltakere ved tilsynet

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

Navn	Stilling	Formøte 22.8	Åpnings møte	Intervju	Slutt møte
Kjell Tangerud	Avd.leder/ klinisk pedagog	X	X	X	X
Asbjørn Erdal-Aase	Lege i spesialistutdanning		X	X	X
Inger Lucie Granamo	Psykolog i spesialistutd.		X	X	X
Knut Bjørge	Spesialpsykolog		X	X
Jofrid Bjørnstad	Spesialsykepleier		X	X	X
Arnfinn Aas	Klinisk sosionom		X	X	X
Randi Sperstad	Klinisk sosionom		X
Hasse Linaae	Overlege		X		X
Anne Godal	Assistentlege		X		X
Cathrin Ringdal	Psykolog		X
Gunn-Mette B. Røsand	Psykolog		X		X
Merete Øie	psykologspesialist		X		X
Espen Idås	Sjefspsykolog		X		X
Kerstin Søderstrøm	Psykolog				X

Fra fylkeslegen deltok
Svein Helgesen, seniorrådgiver/jurist
Per Thorolf Røhr, fylkeslege
Torill Ensby, rådgiver
Anne Sofie Lofthus, rådgiver

Observatører
Pål Børresen, seniorrådgiver, Statens helsetilsyn
Svein Eggen, jurist, Fylkeslegen i Oppland (nyansatt)