INNHOLD

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Dokumentunderlag
4. Gjennomføring
5. Reviderte områder og funn
6. Deltakere ved tilsynet

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene.

Hensikten med dette tilsynsbesøket var å klarlegge om kommunen gjennom internkontroll sikrer forsvarlig praksis når det gjelder helsetjenester til demente.

Denne rapporten beskriver de funn som ble gjort.

Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Medisinsk utredning av eldre ved mistanke om mental svikt.
• Saksbehandling ved tildeling av tjenester
• Rettighetsbegrensninger og bruk av tvang

Det ble ikke avdekket noe avvik og det ble gitt 1 merknad knyttet til medisinsk utredning av eldre ved mistanke om mental svikt.

Dato: 4. desember 2001

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon i Søndre Land kommune 29. oktober 2001, med helsetjenester til personer der det foreligger mistanke om mental svikt. Revisjonen inngår som en del av fylkeslegens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Helsetjenester til demente pasienter er et av områdene alle fylkesleger i landet skal føre tilsyn med i 2001, såkalt felles tilsyn. Omfanget og innholdet i revisjonen er fastlagt av Statens helsetilsyn.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensiale.

Hovli sykehjem har samlet 68 plasser med egen skjermet enhet i 2. etasje fordelt på to grupper med 17 døgnplasser . Den ene av gruppene har forbeholdt 6 av plassene til aldersdemente med større adferdsavvik. I tillegg disponeres to dagplasser til aldersdemente på skjermet avdeling, og tre dagsplasser i aktivitetsavdelingen til personer med begynnende aldersdemens.

Bemanningssituasjonen er relativt stabil, men grunnbemanningen hevdes å være knapp. Det er egen psykiatrisk sykepleier tilknyttet skjermet avdeling. For øvrig har kommunen 1 psykiatrisk sykepleier i hjemmesykepleien.

Søndre Land kommune har ikke omsorgsboliger, bokollektiv eller bofellesskap beregnet spesielt til aldersdemente.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Årsmeldinger 2000 Helse- og sosialtjenesten, tre deler
• Innholdsfortegnelse av kvalitetssikringssystem for sykepleierprosedyrer og IK-håndbok for HMS
• Målsetning for helse- og sosialetaten og pleie- og omsorgstjenesten
• Stillingsbeskrivelser for hjelpepleiere og sykepleiere ved Hovli sykehjem (Snart til revidering)
• Maler og beskrivelser i forbindelse med saksbehandling. Utfylt eksempel (NN) lagt ved.
• Annen aktuell informasjon: kartleggings- og observasjonsskjema, samt opplysningsskjema som fylles ut ved innskriving til ssykehjemmet.
• Liste over ansatte på sykehjemmet og i hjemmesykepleien
• Organisasjonskartet er under revisjon. Vedtak fattes av "samordningsutvalget", beskrivelse av var lagt ved.

Systemrevisjonen den 29/10 omfattet følgende aktiviteter:

Åpningsmøte

Intervjuer
7 personer ble intervjuet à 30-45 min.

• Full journal for 5 pasienter i sykehjem med demensdiagnose som bor i ordinær sykehjemsavdeling
• Full journal for 5 pasienter i sykehjem med demensdiagnose som bor i skjermet avdeling i sykehjem
• Full saksbehandlingsdokumentasjon fra søknad/nedtegnet henvendelse til enkeltvedtak og beskrivelse og tiltakene for pasientene ovenfor
• Evt. eksempler på klager på vedtak omfattet av overnforstående
• Dokumentasjon på fastsetting av samtykkekompetente personer i tilknytning til ovenfornevnte utvalg
• Dokumentasjon av eventuelle forekomster av situasjoner beskrevet som for eksempel:
  - innelåsing i eget rom
  - avlåsing av avdeling uten personell tilstede
  - overvåkingskamera eller annen elektroniske løsninger
  - binding til stoler
  - dempende/beroligende legemidler tilsatt mat og drikke
  - dusjing/bading som den demente motsetter seg
  - håndgemeng og voldsepisoder

Sluttmøte ble avholdt (30 min)

5.1. Medisinsk utredning av eldre ved mistanke om mental svikt

Revisjonstema: Oppfylling av kravet § 4 –7 i Forskrift for sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie. Kommunen plikter å sørge for at før innflytting i skjermet enheten skal beboere være grundig undersøkt og diagnosen langtkommet senil demens må være fastslått.

Merknad.

For demente pasienter i somatisk sykehjemsavdeling, er det ikke dokumentert at nødvendig undersøkelse som underbygger diagnosen er gjennomført for alle pasienter, i den forstand at historisk demensdiagnose ikke nødvendigvis stadfestes med nyere diagnosemetoder.

Jfr. : Forsvarlighetskravet i kommunehelsetjenesteloven § 6-3, jfr. Helsepersonelloven § 4

Merknaden følger av verfikasjonen av pasientjournaler og informasjon fra intervjuene.

Revisjonstema: I henhold til Lov om helsetjenester i kommunen § 2: Helsetjenesten skal gi den som søker eller trenger helsehjelp de opplysninger vedkommende trenger for å ivareta sin rett. Dette innebærer at saksbehandling vedrørende tildeling av tjenester bør være skriftlig dokumentert. Vedtakene bør i tillegg være tilstrekkelig presise slik at det fremgår om vedtaket gir søkeren de tjenestene det er søkt om.

Det ble ikke påpekt verken avvik eller merkader til dette temaet.

Revisjonetema: Rettighetsbegrensning og tvang overfor diagnosegruppen og hvordan kommunens pleie- og omsorgstjeneste forebygger inngrep og derved unngår å komme i konfliktsituasjoner.

Det ble ikke påpekt verken avvik eller merkader til dette temaet.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra fylkeslegen deltok:
Fylkeslege Per Thorolf Røhr
Underdirektør Tony Heyerdahl (revisjonsleder)
Seniorrådgiver/jurist Svein Helgesen
Rådgiver Anne Lofthus
Observatør fra Fylkesmannen i Oppland: jurist Randi M. Graedler