INNHOLD

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Dokumentunderlag
4. Gjennomføring
5. Reviderte områder og funn
6. Deltakere ved tilsynet


Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Dokumentasjon.
• Informasjon
• Faglig forsvarlighet
• Kvalitetssystemer
• Opplæring og kompetanseutvikling.

Journalen er papirjournal, men legejournalen finnes tilgjengelig også på data. Ved at journalen til enhver tid er tilgjengelig på data både ved konsultasjoner og telefonkonsultasjoner synes legene at sikkerheten er enormt bedret og de behøver aldri å lete etter journalene mer.

Jordmødrene dokumenterer i kardex og i partogram og dette er håndskrevet. Det hender at de må lete etter journaler, og dette kan være et irritasjonsmoment i en travel hverdag.

Jordmødrene registrerer alle fødsler i et datasystem utviklet av overlege Jakob Nakling og ass. lege Bernt Engebretsen OSSL, der de blant annet kan ta ut opplysninger som skal til Medisinsk fødselsregister direkte. Dette er nå planlagt videreutviklet slik at opplysningene i svangerskapsjournalen lagres i et smartkort, et lite datakort, som kvinnen selv skal ha.

Fylkeslegen fikk inntrykk av at de fødende fikk god informasjon. Avdelingen hadde et system for at alle som ønsket det fikk post partum samtale med jordmor ved ukompliserte fødsler og med både jordmor og lege ved instrumentelle eller operative forløsninger.

Faglig forsvarlighet er et krav både hos institusjonsdriver og hos det enkelte helsepersonell. Jfr Helsepersonelloven §§ 4 og 16.

Prosedyreboken var under utarbeidelse/revisjon og de var på tilsynsdagen kommet langt i dette revisjonsarbeidet. Avdelingen har da valgt å følge en mal og med en innholdsfortegnelse som gjøre det betydelig letter å finne fram i enn tidligere metodebok.

Det var etter intervjuobjektenes mening alt for liten mulighet til kurs og videreutdanning. Dette berodde dels på økonomiske midler, dels på underbemanning som gjorde at fravær for å gå på kurs er umulig.

Ved systemrevisjonen ble det avdekket 1 avvik:

Brudd på Helsepersonelloven § 16: Organisering av jordmortjenesten.

Dato:25.05.01

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved fødeavdelingen Oppland Sentralsykehus avdeling Lillehammer 26.04.01. Revisjonsvarsel ble sendt 12.02.01 .

Revisjonen inngår som en del av fylkeslegens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Fødeavdelingen ved Oppland Sentralsykehus avdeling Lillehammer har fødsler fra Lillehammer og Gudbrandsdalen samt fra Nordre Ringsaker. Sykehuset har egen barneavdeling og nyfødtseksjon og skal derfor ta risikofødslene fra hele Oppland fylke. Dette gjelder fødsler av premature barn mellom uke 31 og 35 og ellers hvis man venter seg at det blir nødvendig med ekstra overvåking av barnet, men ikke der hvor man venter barn som må umiddelbart opereres etter fødsel. Slike fødsler skal sendes til Ullevål sykehus.

Fødeavdelingen har snaut 1100 fødsler i året.

Fødeavdelingen har 25 tilsatte jordmødre i 14,4 hele hjemler. Kun 3 av jordmødrene arbeider full stilling, resten er deltidsstillinger. De siste 11 år har jordmorbemanningen økt med 1,4 jordmorstilling. Selv om ikke antall fødsler har økt så veldig mye i disse årene, har arbeidet rundt hver fødsel økt mye. Det er nå 30% av alle fødende og 50% av førstegangsfødende som får epidural bedøvelse under fødsel, og det er betydelig økt bruk av CTG registrering under fødsel. Alt dette innebærer økt overvåking av fødselsforløpet.

Avdelingen har ikke lykkes å ansette avdelingsjordmor for fødeavdelingen. To forsøk på å lyse ut felles avdelingsjordmor for både føde og barsel og satse på jordmor I stillinger på begge postene for å dekke opp for det administrative arbeidet, har gitt 2 søkere, men ingen ansettelse i avdelingsjordmorstillingen. Slik det har vært det siste året har avdelingsjordmor på barsel vikariert som avdelingsjordmor føde, og en annen jordmor har vikariert som avdelingsjordmor barsel. Nå har føden vært uten avdelingsjordmor i 6 uker grunnet sykmelding. Avdelingen vil igjen satse på en avdelingsjordmor på hver avdeling. Til stillingen som avdelingsjordmor på forløsningen er det nå en interessert søker.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Informasjonsperm barselavdelingen (som ligger på alle pasientrom).
• Stillingsinstruks- / beskrivelse av ansvarsområde for tilsatte
• Ny metodebok som var tilgjengelig revisjonsdagen. Vi så bort fra tilsendt metodebok.
• Kopi av fødejournaler for 10 fødsler etter hverandre.

Korrespondanse mellom virksomheten og fylkeslegen:

• Revisjonsvarsel sendt 12.02.01
• Svar fra sykehuset ved direktør Knut Berg med ovennevnte dokumentasjon av 01.03.01.
• Oversendelse av navn på det tilstedeværende personalet på tilsynsdagen i brev av 18.04.01 fra direktør Knut Berg og overjordmor Kari Kjendseth.
• Fax fra fylkeslegen av 24.04.01 med oversendelse av endelig dagsplan og navn på intervjuobjekter.

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 12.02.2001

Formøte ble ikke avholdt

Åpningsmøte ble avholdt 26.04.01 kl 09.00-09.30

Intervjuer
5 personer ble intervjuet.

Verifikasjone
Følgende verifikasjoner ble gjennomført:
- Gjennomgang av 10 fortløpende fødejournaler
- Gjennomgang av flunkende ny prosedyrebok.

Sluttmøte ble avholdt 26.04.01 kl 14.45-15.00

Område 1 Dokumentasjon.

Vi så på både lege og jordmordokumentasjon i journaler , tilgjengelighet av journalen, både gjenfinning av journalen og om den er forståelig for samarbeidspartnere , om den oppbevares i henhold til journalforskriften og på hvordan eventuelt gale opplysninger rettes eller slettes.

Journalen er papirjournal. Legenes journal er IMX lege og er tilgjengelig både på data og papir. Legene kan diktere inn på datamaskinen og ha sitt diktat tilgjengelig også før sekretærene rekker å skrive det. Legene dikterer dels inn på datamaskinen, dels på diktafon.

Etter at journalen til enhver tid ble tilgjengelig på data både ved konsultasjoner og telefonkonsultasjoner, synes legene at sikkerheten er enormt bedret og de behøver aldri å lete etter journaler mer.

Jordmødrene dokumenterer i kardex og i partogram og dette er håndskrevet. Det hender at de leter etter journaler, og dette kan være et irritasjonsmoment i en ellers travel dag. Videre registrerer de alle fødsler i et datasystem utviklet av overlege Nakling og ass. lege Bernt Engebretsen OSSL der de blant annet kan ta ut opplysninger som skal til Medisinsk fødselsregister direkte. Dette er nå planlagt videreutviklet slik at opplysningene i svangerskapsjournalen lagres i et smartkort, et lite datakort, som kvinnen selv skal ha.

Område 2 Informasjon.

Her så vi på om helsepersonellet kjente informasjonsplikten overfor pasientene og om den ble praktisert både når det gjelder behandling, fødselsforløp, post partum samtale, informasjon om eventuelle skader om klageadgang og informasjon om NPE.

Fylkeslegen fikk inntrykk av at de fødende fikk god informasjon. Avdelingen hadde et system for at alle som ønsket det fikk post partum samtale med jordmor ved ukompliserte fødsler og med både jordmor og lege ved instrumentelle eller operative forløsninger.

Område 3 Faglig forsvarlighet.

Her forsøkte vi å penetrere om alle hadde en god kjennskap til begrepet faglig forsvarlig og om de kjente til plikten om å tilkalle mer kompetanse hvis de følte at deres eget kompetansenivå var i ferd med å overskrides. Hvor lett dette var å få til og vise versa om det høyere kompetansenivået (som oftest legen)mente at de ble tilkalt for sent. Vi så også på om det lå til rette for samarbeidsforhold rundt den enkelte pasient. Videre vurderte vi om det var klare ansvarsforhold på avdelingen til enhver tid av døgnet.

Vi fant at det var gode rutiner for tilkalling av mer kompetanse.

Område 4 Kvalitetssystemer.

Vi vurderte avdelingens metodebok, dokumentstyring , kvalitetssystemer og om dette var kjent i avdelingen.

Avdelingen hadde den siste tiden lagt ned et omfattende arbeid med prosedyrebok og skriftlige kvalitetssystemer. De har kommet langt i dette arbeidet og skal fortsette å videreutvikle det. Boka har nå blitt oversiktlig med enhetlige maler og betydelig lettere å finne fram i enn tidligere metodebok som var vurdert før tilsynet.

Område 5 Opplæring og kompetanseutvikling.

Vi vurderte avdelingens opplæring av nyansatte og vikarer. Vi så på hva slags muligheter de ansatte har for faglig oppdatering i form av intern og ekstern kursing.

De ansatte på avdelingen var lite fornøye med mulighetene for ekstern kursing og oppdatering. Dette berodde på manglende økonomiske midler prioritert til dette og på at det praktisk var umulig å være borte fra avdelingen for å gå på kurs pga underbemanning.

Avvik fra følgende myndighetskrav: Helsepersonelloven § 16

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• For lav grunnbemanning av jordmødre.
• Høy sykmeldingshyppighet og – varighet.
• Psykososiale forhold ( stress) som har sin årsak i bemanningssituasjonen og sykmeldingene.
• Vakans i avdelingsjordmorstilling
• Det at overjordmor og avdelingsjordmor pga bemanningssituasjonen må gå inn i avdelingens drift og vakter, vanskeliggjør ledelse av avdelingen.
• De presserende oppgaver har på denne måten vanskeliggjort samarbeids- og planleggingsmøter.
• Grunnturnusen for jordmødre lar seg ikke sette ut i livet pga fravær.
• Bemanningssituasjonen vanskeliggjør fravær for jordmødrene for deltakelse i kurs og etterutdanning.

Merknad : Fylkeslegen fant ingen merknader ved revisjonen.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

Denne oversendes i eget vedlegg

Fra fylkeslegen deltok:
Svein Helgesen, seniorrådgiver, jurist, revisor.
Nanna Voldner, jordmor, ekstern sakkyndig.
Tove Kristin Jevne, ass. fylkeslege, revisjonsleder.