INNHOLD

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Dokumentunderlag
4. Gjennomføring
5. Reviderte områder og funn
6. Deltakere ved tilsynet


Sammendrag

Denne rapporten beskriver de reviderte områdene og hva som ble funnet. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• l Dokumentasjon
• l Informasjon
• l Faglig forsvarlighet
• l Kvalitetssystemer
• l Opplæring og kompetanseutvikling.

Journalen er papirjournal, men legejournalen finnes tilgjengelig også på data.

Det at journalen til enhver tid er tilgjengelig på data både ved konsultasjoner og telefonkonsultasjoner, synes legene at sikkerheten er enormt bedret og de behøver aldri å lete etter journaler mer.

Jordmødrene dokumenterer i kardex og i partogram og dette er håndskrevet. Det hender at de leter noe etter journaler, men dette er betydelig mindre enn før.

Videre registrerer jordmødrene alle fødsler i et datasystem utviklet av overlege Nakling og ass. lege Bernt Engebretsen OSSL, der de blant annet kan ta ut opplysninger som skal til Medisinsk fødselsregister direkte.

Fylkeslegen fikk inntrykk av at de fødende fikk god informasjon. Avdelingen hadde et system for at alle som ønsket det fikk post partum samtale med jordmor ved ukompliserte fødsler og med både jordmor og lege ved instrumentelle eller operative forløsninger.

Faglig forsvarlighet er et krav både hos institusjonsdriver og hos det enkelte helsepersonell. Det syntes som avdelingen hadde gode systemer for å legge til rette for at hver og en skal kunne opptre faglig forsvarlig. Vi bygger dette på : en forbilledlig metodebok Det syntes også som avdelingen hadde en god møtestruktur for muntlig tilbakeføring og erfaringsutveksling, hvis noe ikke gikk helt som det skulle.

De ansatte var meget fornøyd med hvordan det ble tilrettelagt for at de kunne bli faglig oppdatert ved så vel intern opplæring som eksterne kurs både økonomisk og praktisk.

• Systemrevisjonen avslørte ingen avvik og ingen merknader til de reviderte områder.

Dato: 25.05.01

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved fødeavelingen Oppland Sentralsykehus avdeling Gjøvik 25.04.01. Revisjonsvarsel sendt 12.02.01.

Revisjonen inngår som en del av fylkeslegens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Oppland Sentralsykehus avdeling Gjøvik har en kombinert gynekologisk-, føde- og barselavdeling.

Fødeavdelingen tar i mot fødsler fra sørfylket og Vestoppland. Avdelingen har drøyt 1000 fødsler pr år. I følge avdelingen er dette det nest høyeste antall fødsler pr jordmor i Norge. Fordi fylkets barneavdeling og nyfødtseksjon ligger på Lillehammer, skal fødsler der man kan forvente sykdom hos barnet ikke foregå på Gjøvik. Dette gjelder premature mellom 32 og 35 uker der mor, hvis man rekker det, overføres Lillehammer før fødsel. Premature før 32 uker overføres til Ullevål sykehus. Det samme gjelder dersom man før fødsel har diagnostisert misdannelser hos fosteret, der man venter at det er nødvendig med umiddelbar operativ behandling av barnet.

Fødeavdelingen har sammen med gynekologisk avdeling 8 stillingshjemler for leger. De er nå bemannet med 5 overleger og 2 assistentleger. Overlegene går både primærvakter og bakvakter for assistentlegene. 2 av overlegene er over 60 år og en tredje overlege er nær 60. Leger kan søke om fritak for vakter etter 60 år, men dette vil ikke kunne la seg gjennomføre for denne avdelingen.

Ved primærvakt har overlegene hvilende vakt fra kl 16.00 til 19.30, aktiv vakt fra 19.30 til 23.30 og hvilende resten av natten. Det ble ikke uttrykt utrygghet ved dette vaktsystemet med hvilende vak verken fra leger eller jordmødre. Vi fikk inntrykk av at dette berodde på at legene på Gjøvik bodde veldig nær sykehuset og kunne være på avdelingen omtrent like fort som om de sov på sykehuset. Dette kan imidlertid forandre seg ved nytilsettinger. Det ble imidlertid uttrykt stor tilfredshet med at anestesilegene for noen år siden fikk tilstedevakt og at dette økte tryggheten.

Avdelingen har de siste årene arbeidet med å skriftliggjøre sine metoder og kvalitetssystemer. Det er planlagt å fortsette med dette og det er meldt om nye prosedyrer som er underveis. Denne metodeboka er meget oversiktlig med god innholdsfortegnelse, god struktur, lett å finne fram og med praktiske fargekoder på arkene. Alle prosedyrene følger den samme malen. Fylkeslegen pekte på at det ville vært en fordel for sikker dokumentstyring om man bestemte seg for en revisjonsdato og skrev denne på prosedyren sammen med revisjonsnummer, også nr 0 hvis det var første gang skriftlig prosedyre var laget.

Fylkeslegen stiller et spørsmål ved hvorfor ikke den delen av prosedyreboka som omhandler barnestua ved fødeavdelingen følger den samme malen. I denne delen av boka, virker imidlertid også prosedyrene gode og dateringen viser at det stadig arbeides med denne delen også. Den er imidlertid ikke like enkel å finne fram i som gyn-/ fødeavdelingen sin og innholdsfortegnelsen angir ikke side for prosedyren.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Årsberetning kvinne/barn 1999
• Årsrapport fødeavdelingen 2000
• Funksjonsbeskrivelser for de forskjellige stillinger
• Organisasjonskart for kvinne/barnenheten
• Revisjonsrapporter fra de 2 siste farmasøytiske tilsyn
• Brannvernopplæring
• Opplæringsplan for 2001 for fødeavdelingen
• Revisjonsrapport Internkontrollsystem HMS fra 12.10.99
• Prosedyrebok for barnestua, fødeavdelingen OSSG
• Prosedyrebok for fødeavdelingen
• Kopi av fødejournaler for 10 fødsler etter hverandre

Korrespondanse mellom virksomheten og fylkeslegen:

• Revisjonsvarsel sendt fødeavdelingen 12.02.2001
• Svar fra fødeavdelingen med nevnte dokumentunderlag av 05.03.01
• E-mail med personalet til stede på tilsynsdagen av 20.04.01
• E-mail tilbake til fødeavdelingen fra fylkeslegen med endelig dagsplan og intervjuobjekter av 24.04.01

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 12.02.2001

Formøte ble ikke avholdt , men en del ble avklart i telefoner med oversykepleier Kirsten Nordang på forhånd.

Åpningsmøte ble avholdt 25.04.01 kl 09.00-09.30

Intervjuer
5 personer ble intervjuet.

Verifikasjoner
Følgende verifikasjoner ble gjennomført:
- Gjennomgang av 10 fortløpende fødejournaler.
-Gjennomgang av prosedyrebok.

Sluttmøte ble avholdt 25.04.01 kl 14.45 til 15.00

Dokumentasjon. Vi så på både lege og jordmordokumentasjon i journaler , tilgjengelighet av journalen, både gjenfinning av journalen og om den er forståelig for samarbeidspartnere , om den oppbevares i henhold til journalforskriften og på hvordan eventuelt gale opplysninger rettes eller slettes.

Journalen er papirjournal. Legenes journal er IMX lege og er tilgjengelig både på data og papir. Legene dikterer på diktafon.

Etter at journalen til enhver tid ble tilgjengelig på data både ved konsultasjoner og telefonkonsultasjoner, synes legene at sikkerheten er enormt bedret og de behøver aldri å lete etter journaler mer.

Jordmødrene dokumenterer i kardex og i partogram og dette er håndskrevet. Det hender at de leter noe etter journaler, men dette er betydelig mindre enn før. Videre registrerer de alle fødsler i et datasystem utviklet av overlege Nakling og ass. lege Bernt Engebretsen OSSL der de blant annet kan ta ut opplysninger som skal til Medisinsk fødselsregister direkte.

Informasjon. Her så vi på om helsepersonellet kjente informasjonsplikten overfor pasientene og om den ble praktisert både når det gjelder behandling, fødselsforløp, post partum samtale, informasjon om eventuelle skader om klageadgang og informasjon om NPE.

Fylkeslegen fikk inntrykk av at de fødende fikk god informasjon. Avdelingen hadde et system for at alle som ønsket det fikk post partum samtale med jordmor ved ukompliserte fødsler og med både jordmor og lege ved instrumentelle eller operative forløsninger.

Faglig forsvarlighet. Her forsøkte vi å penetrere om alle hadde en god kjennskap til begrepet faglig forsvarlig og om de kjente til plikten om å tilkalle mer kompetanse hvis de følte at deres eget kompetansenivå var i ferd med å overskrides. Hvor lett dette var å få til og vise versa om det høyere kompetansenivået (som oftest legen)mente at de ble tilkalt for sent. Vi så også på om det lå til rette for samarbeidsforhold rundt den enkelte pasient. Videre vurderte vi om det var klare ansvarsforhold på avdelingen til enhver tid av døgnet.

Faglig forsvarlighet er et krav både hos institusjonsdriver og hos det enkelte helsepersonell. Det syntes som avdelingen hadde gode systemer for å legge til rette for at hver og en skal kunne opptre faglig forsvarlig. Dette henger nært sammen med de to neste punktene som er kvalitetssystemer og opplæring/videreutdanning. Vi bygger oppfatningen om at avdelingen opptrer faglig forsvarlig på : en forbilledlig metodebok med god innholdsfortegnelse som var lett å finne fram i og med oversiktlige fargekoder. Vi fikk inntrykk av at metodeboka var kjent og ble brukt. Fylkeslegen pekte på at det ville vært ideelt at revisjonsnummer og dato for neste revisjon også ble skrevet på hver prosedyre.

Det syntes som avdelingen hadde en god møtestruktur også for muntlig tilbakeføring og erfaringsutveksling hvis noe ikke gikk helt som det skulle.

Avdelingen hadde tidligere leid inn ekstern konsulent ved Anne Marie Tannæs til å gjennomgå ledelse og gå inn i samarbeidsrelasjoner i avdelingen. Dette syntes de ansatte at de hadde hatt nytte av og miljøet på avdelingen virket trygt og hyggelig og de ansatte gledet seg til å gå på jobb.

Kvalitetssystemer. Vi vurderte avdelingens metodebok, dokumentstyring , kvalitetssystemer og om dette var kjent i avdelingen.

Dette er omtalt under faglig forsvarlighet over.

Opplæring og kompetanseutvikling. Vi vurderte avdelingens opplæring av nyansatte og vikarer. Vi så på hva slags muligheter de ansatte har for faglig oppdatering i form av intern og ekstern kursing.

De ansatte var meget fornøyd med hvordan det ble tilrettelagt for at de kunne bli faglig oppdatert ved så vel intern opplæring som eksterne kurs både økonomisk og praktisk.

l Systemrevisjonen avslørte ingen avvik eller merknader til noen av de reviderte områdene.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

Denne oversendes i eget vedlegg.

Fra fylkeslegen deltok:
Tove Kristin Jevne, ass. fylkeslege, revisjonsleder
Svein Helgesen, seniorrådgiver, jurist, revisor
Nanna Voldner, jordmor, eksternt innleid sakkyndig.