Gjennomført august - november 2002.

INNHOLD

Sammendrag

Tilsynet med helsetjenesten til barn og unge med psykiske problemer var en del av fylkeslegens planlagte tilsynsoppgaver i 2002. I tillegg var tilsynet et ledd i et felles tilsyn sammen med Statens helsetilsyn og landets øvrige fylkesleger.

I Oppland ble tilsynet gjennomført ved de to Barne- og ungdomspsykiatrisk poliklinikkene i fylket (BUPO) og i fire tilfeldig utvalgte kommuner. Tilsynsrapporter er tidligere oversendt de respektive kommunene og poliklinikkene, med gjenpart til Statens helsetilsyn.

Fylkesmannen i Oppland har vært delaktig i tilsynsarbeidet, og har deltatt som observatører ved tilsyn i to kommuner.

Det ble holdt et felles formøte med deltagere fra alle fire kommuner og begge poliklinikkene (22.8.02 i Statens hus, Lillehammer).

I tillegg til de tema som ble tatt opp ved tilsynet i de enkelte virksomheter, ble fylkeslegen bedt om å vurdere samhandling mellom fagområdene i kommunene og i forhold til spesialisthelsetjenesten.

Fylkeslegens vurderinger om samhandling bygger på opplysninger fra begge poliklinikkene, helsetjenesten i de fire kommunene og svar på spørreskjema utfyllt av den kommunale pedagogisk psykologisk tjeneste (PPT) og barnevernstjenesten (BVT).

I tillegg har man ved journal- og dokumentgjennomgang (verifikasjoner) vektlagt å spore samhandling rundt det enkelte barn. Ved BUP-Lillehammer ble 19 journaler gransket for barn fra Lillehammer og Gausdal kommuner, og følgelig de samme barns journaler (legejournaler og helsekort fra helsestasjonene) i sine respektive kommuner. Tilsvarende ble 11 journaler for barn fra Nord-Aurdal og Jevnaker gransket i kommunene og ved BUP-Gjøvik. Dette viste seg å være en effektiv metode å påvise kontinuiteten i samhandlingen.

Tilsynet har vist at samhandlingen fungerer ulikt innen de tilsette kommunene og mellom fagområdene. Det er en viktig forutsetning for en fungerende samhandling at de ulike etatene i en kommune har kunnskap om hverandres arbeids- og ansvarsområder, og har felles forståelse for samhandlingsdynamikk. Likeledes er det viktig at det fra ledelsen er uttrykt forventninger til samhandling, gjennom det system som kommunen har bygd opp for å sikre kontroll med egen virksomhet (internkontroll).

Gjennom tilsynet har det fremkommet at det er potensiale for forbedringer på dette området. Det er en utfordring for helsetjenesten å videreutvikle denne samhandlingen til å omfatte alle aktiviteter ved poliklinikken og tilhørende kommuner for å sikre et best mulig arbeide for barn/unge med psykiske problemer.

Lillehammer desember 2002 – januar 2003

Statens helsetilsyn og fylkeslegene er i lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2, første ledd, pålagt å føre tilsyn med all helsetjeneste og alt helsepersonell (1). Hvert år gjennomfører Statens helsetilsyn og fylkeslegene et eller to felles tilsyn. Temaet for felles tilsyn i 2002 var "helsetjenesten til barn og unge med psykiske problemer" (2). Tilsynet ble gjennomført både i kommunehelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten.

Fylkeslegen i Oppland gjennomførte i september og oktober 2002 tilsyn ved Barne- og ungdomspsykiatrisk poliklinikk i Gjøvik med tilhørende kommuner Nord-Aurdal og Jevnaker, og Barne- og ungdomspsykiatrisk poliklinikk i Lillehammer med tilhørende kommuner Lillehammer og Gausdal

Tilsynene ble gjennomført som systemrevisjon for å påvise eventuelle avvik fra lover og forskrifter. I tillegg til tilsynsteamet fra fylkeslegen i Oppland, var Fylkesmannen i Oppland representert som observatør i to kommuner og Statens helsetilsyn som observatør ved tilsyn ved begge poliklinikkene og i èn kommune.

Temaene for tilsynet :

1. Om kommunehelsetjenesten har planlagt, organisert og styrt sine helsetjenester slik at:

1. barn og unge med psykiske problemer får individuelle undersøkelser og oppfølgning

2. samarbeidet om barn og unge med psykiske problemer ivaretas

3. det utarbeides individuelle planer for barn og unge med psykiske problemer.

   B. Om barne- og ungdomspsykiatrisk poliklinikk har planlagt, organisert og styrt sine tjenester slik at:

1. barn og unge med psykiske problemer blir individuelt vurdert med tilbakemeldinger til henvisende instans

2. pasientene gis rett prioritering.

3. det utarbeides individuelle planer

4. kommunehelsetjenesten gis veileding.

I tillegg ble det besluttet at det etter tilsynene skulle utarbeides en felles rapport som omhandler samhandling mellom de ulike fagområdene i kommunene og mellom kommune- og spesialisthelsetjeneste. Samhandlingsrapporten er basert på de tilsyn som er gjennomført overfor begge poliklinikkene og de fire kommunene (inkl. svar fra PPT og BVT). For hvert av tilsynene er det utarbeidet en rapport som påpeker avvik og merknader (3-8). Rapportene er tilgjengelig på Statens helsetilsyn sin web-side – www.helsetilsynet.no.

Samhandlingsrapporten må i stor grad sees i sammenheng med disse rapportene. Annen nyttig informasjon om tilsyn, tilsynsmetodikk og regelverk finnes også på nevnte web-adresse.

I tillegg til den informasjon som fylkeslegen har fått gjennom tilsyn i helsetjenesten, inkl. tilsendt dokumentasjon, har fylkeslegen fått informasjon om samhandling fra Pedagogisk psykologisk tjeneste og barnevernstjenesten i kommunene (unntatt Lillehammer kommune). Denne informasjonen har fremkommet gjennom svar på spørreskjema (2).

a) Organisering i kommunene

Helsetjenesten til barn og unge gis i hovedsak gjennom helsestasjonen (0-20 år). Når barn og unge får psykiske problemer kan de motta tilbud fra helsestasjon/skolehelsetjenesten, enkelte fra psykiatritjenesten og fra legetjenesten i kommunene. I tillegg har skole, PPT og BVT i kommunene utstrakte oppgaver i dette arbeidet. I de fleste kommunene er disse fagområdene organisert i ulike organisatoriske enheter. Det forventes at virksomhetseier lager systematiske føringer for samhandlingsstrukturer.

Barne- og ungdomspsykiatrien i Oppland var i 2002 samlet i en organisatorisk enhet med felles leder, knyttet til direktør for distriksbaserte tjenester. Den består av to poliklinikker (BUP-Gjøvik og BUP-Lillehammer), familieavdeling på Gjøvik og Kringsjåtunet ungdomspsykiatriske behandlingsenhet i Lillehammer. Akuttfunksjonen for barn opp til 12 år blir ivaretatt ved barneavdelingen (nå Sh. Innlandet HF Lillehammer) i nært samarbeide med BUP. Akuttfunksjonen for ungdom (12 –18 år) ivaretas ved psykiatrisk avdelinger ved Sh. Innlandet Gjøvik og – Reinsvoll

Mer om poliklinikkene (9):

• BUP-Lillehammer har ansvar for 12 kommuner (Lillehammer-Gudbrandsdalen), med et befolkningsgrunnlag på ca 15 000 innbyggere i aldersgruppen 0-18 år
• BUP-Gjøvik har ansvar for 14 kommuner (Vest-Oppland/Valdres), med et befolkningsgrunnlag på ca 24000 i aldersgruppen 0-18 år

c) Forekomst

I stortingsmelding nr. 25 (1997/98), vedlegg 1, vises det til en utbredelse av psykiske lidelser hos barn og unge på ca. 20%, men at forekomst av symptomer og tilstander varierer med alder, kulturelle og sosiale forhold og med kjønn. Det anslås at ca. 5% av barnebefolkningen har slike problemer at det er behov for spesialisthelsetjeneste .

Dersom en legger ovenstående til grunn, skulle forekomsten av psykiske lidelser hos barn og unge i Oppland være snaut 2000. I forhold til de tall som ligger til grunn for tilsynet, har begge poliklinikkene i 2001 behandlet 1110 barn/unge, fordelt på 698 i Gjøvik og 412 i Lillehammer. Det er ca 56% av antatt behov i barnebefolkningen i Oppland .

Jevnaker kommune

Hovedtyngden av kommunehelsetjenestens arbeide med barn og unge med psykiske problemer blir utført ved helsestasjonen/ skolehelsetjenesten, og det ble opplyst under tilsynet at de følger veilederen for området (Helsetilsynets veileder 2-98 Veileder for helsestasjon- og skolehelstjeneste). Tjenesten har målrettet undersøkelser ved indikasjon, og arbeider systematisk med nødvendig oppfølging av barn og unge. Helsestasjon og skolehelsetjeneste har et nært samarbeid med legetjenesten og henvisning til spesialisthelsetjenesten skjer i samarbeid med legetjenesten.

Kommunen har psykiatritjeneste med bl.a. psykiatrisk sykepleier som setter av noe tid for oppfølging av barn og unge. Det framkom at samhandlingen var uformellt organisert, og kunne ikke spores i journaler for aktuelle barn eller i annen dokumentasjon.

Kommunen har ikke kommet i gang med arbeidet med individuell plan. Det er imidlertid opprettet ansvarsgrupper som ivaretar samhandlingen rettet mot enkelte barn.

I svar fra PPT og BVT fremkommer at det er samhandling mellom fagområdene i kommunen. Disse instanser deltar i et tverrfaglig team ved de tre skolene i kommunen, sammen med helsesøster, skolelege og skolepersonale. Videre kontaktes de av helsetjenestene gjennom formelle henvisninger og uformelle samtaler, samt i forbindelse med møter med BUP-Gjøvik 4 x i året. PPT koordinerer de fleste henvisninger til BUP, etter at familien/barnet har vært hos fastlegen.

Videre fremkommer i svaret fra BVT at meldeplikten til barnevernet er kjent og blir etterlevd.

Kommunehelsetjenesten ivaretar i hovedsak behovet for individuell undersøkelse og oppfølging for barn og unge med psykiske problemer, men mangler en planmessig deltagelse fra kommunens psykiatritjeneste.

Kommunehelsetjenesten kan ikke synliggjøre at det er etablert et strukturert tverrfaglig samarbeide mellom aktuelle instanser for å avdekke og å ivareta barn/unge med psykiske problemer. Samarbeidet er ikke dokumentert, men foregår på et uformelt plan. Helsetjenesten deltar ikke i strukturert samarbeide med Barne- og ungdomspsykiatrisk poliklinikk, Gjøvik.

Kommunen har ikke startet med å utarbeide individuelle planer for barn og unge med psykiske problemer.

I svarene fra PPT framkommer det at det foregår en del samhandling med helsetjenesten, både formelt og uformelt. Barnevernet på sin side mener at meldeplikten er lite kjent og at helsepersonell legger listen svært høyt for å melde. Det opplyses også fra BVT at det foregikk lite samhandling med kommunehelsetjenesten.

BUP-Gjøvik ivaretar sin veiledningsplikt overfor kommunehelsetjenesten, samt fortløpende kommunikasjon med BVT og PPT. Dette skjer på formelt og uformelt plan – som tilgjengelighet på telefon, deltagelse i ansvarsgrupper, generell opplæring/kurs, drøfte NN-saker m.v. Imidlertid viser tilsynene at BUP har mer kontakt med BVT/PPT enn kommunehelsetjenesten, særlig i Nord-Aurdal kommune.

Alle henvisninger blir vurdert og pasienten innkalles til vurderingssamtale innenfor garantien på 30 dager. Imidlertid blir det ikke fra henvisende instans konsekvent gitt tilbakemelding etter vurderingssamtale og ved avsluttet behandling (epikrise).

BUP-Gjøvik har en strukturert utadrettet virksomhet der poliklinikken er delt i to distriktsteam med faste reiseruter. På den måten møter de representanter fra hver kommune 4x i året, representert ved barnevernet, PPT og helsetjenesten i Jevnaker, mens i Nord-Aurdal deltar ikke helsetjenesten.

Gausdal kommune

Gausdal kommune har i hovedsak sørget for at barn og unge med psykiske problemer får individuelle undersøkelser og oppfølging, men at en del av arbeidet er basert på uformelle rutiner.

Det er formalisert et tett samarbeide mellom kommunehelsetjenesten, barnevernet og pedagogisk-psykologisk tjeneste. Imidlertid har ikke kommunens psykiatritjeneste blitt involvert i det kurative arbeidet for barn/unge med psykiske problemer.

Kommunen er godt i gang med arbeidet med å utarbeide individuelle planer for barn og unge med psykiske problemer.

Det er utarbeidet en egen delplan for barn og unge under Gausdals psykiatriplan 2001-2004. Delplanen er utformet etter bidrag fra barnehager, skoler, barnevern, frivillighetssentralen, kulturavd., PPT, helsestasjon, sosialtjenesten og psykiatritjenesten.

Det er etablert kretsteam i alle skolekretser der faste representanter fra ’Familie- og tiltaks-avdelingen’ (helsesøster, skolelege, PPT, barnevern m.v.) deltar sammen med rektor og styrer i barnehage . Tverrfaglige tema blir gjennomgått, både i forhold til individuelle saker og mer generelle temaer. Dette skjer ca. 2 ganger i halvåret i hver skolekrets.

Barne- og familietjenestene som er organisert under ’Familie- og tiltaksavdelingen’ har et eget forum der PPT, barnevern og helsestasjon møter fast, i tillegg til at andre kan møte etter behov (fysioterapi, rehabavd., psykiatritj. m.v.). Her drøftes også individuelle saker rundt barn/unge med psykiske problemer, f. eks. behov for henvisning til barne- og ungdoms-psykiatrisk poliklinikk (BUP- Lillehammer).

BUP-Lillehammer kommer fast til Gausdal kommune to ganger i halvåret og deltar i overnevnte forum.

Meldeplikten til BVT er kjent i helsetjenesten, og praktiseres i hovedsak av helsesøster-tjenesten.

Tilsynets totalinntrykk er at Gausdal kommune har kommet langt i forbindelse med å etablere formelle strukturer på samhandling innad og i forhold til BUP-Lillehammer.

Tilsynet har vist at kommunehelsetjenesten ivaretar behovet for individuell undersøkelse og oppfølging av barn og unge med psykiske problemer, men foregår ikke på basis av formelle rutiner knyttet til samhandling. Legetjenestens funksjon er utydelig i helsestasjonen og fraværende i skolehelsetjenesten utover barnets/foresattes kontakt direkte med fastlegen.

Likeledes er det ikke entydig godtgjort at det er etablert et strukturert tverrfaglig samarbeide mellom aktuelle instanser (barnevern, PPT m.v.) og helsetjenestene for å avdekke og å ivareta barn/unge med psykiske problemer. Samarbeid er synliggjort gjennom plandokumenter, men i liten grad dokumentert i utvalgte pasientjournaler.

Kommunen har ikke startet med å utarbeide individuelle planer for barn og unge med psykiske problemer.

Meldeplikten til BVT er kjent blant helsepersonell. Imidlertid har ikke fylkeslegen mottatt opplysninger fra PPT og BVT i henhold til tilsendt spørreskjema.

BUP-Lillehammer har i likhet med BUP-Gjøvik, aktiv utadrettet tjeneste med faste regelmessige samarbeidsdager ute i kommunene 4x i året. Saksliste for disse dagene blir satt opp av lokal koordinator og koordinator ved BUP, og består av miniseminarer, familiesamtaler, regelmessige oppfølgingsmøter, veiledning og konsultasjon.

Vurdering av henviste barn/unge skjer raskt, og pasienten og henvisende instans får tilbake-melding godt innenfor vurderingsgarantien på 30 dager. BUP-Lillehammer har for tiden ingen venteliste til behandling.

Rutiner for mottak av henvisning, prioritering og inntak er vel innarbeidet . Tilsynet vil berømme BUP-Lillehammer for å ha iverksatt hensiktsmessige rutiner og øvrig internkontrollsystem, som legger grunnlag for samhandling innad og i forhold til kommunene.

Arbeidet med å imøtekomme kravet om ’individuell plan’ er gjennomført, men det ble påvist et forbedringspotensiale: Individuell plan for poliklinikkens pasienter er gjennomgående for knapp i omfang til å være et verktøy for samarbeide med hjemkommunen.

BUP-Lillehammer ivaretar sin veiledningsplikt overfor kommunehelsetjenesten, overfor barnevernet og pedagogisk-psykologisk tjeneste i kommunene. Både Gausdal og Lillehammer kommune er tilfreds med samarbeidet med BUP, og mener det er lav terskel for kontakt.

Samhandling innad i helsestasjonstjenesten (helsesøstertjenesten og helsestasjonslegen) synes å være varierende. Samhandling mellom helsestasjonslegen og primærlegen (når denne er en annen enn helsestasjonslegen eller skolelegen) fungerte gjennomgåendemindre bra – til dels var den fraværende.

Samhandling mellom PPT og BVT var ikke gjenstand for vårt tilsyn, heller ikke samarbeidet mellom skolen og PPT.

Samarbeidet mellom helsetjenesten og skole/PPT og BVT er imidlertid varierende. I enkelte kommuner hadde for eksempel BVT og PPT et samarbeid, i andre helsestasjonstjenesten og skolehelsetjenesten og PPT, mens andre igjen hadde et samarbeid mellom alle tre fagområdene. Legetjenesten ble av noen beskrevet som den som det var vanskeligst å samarbeide med. Tilsynet var ikke slik anlagt at vi kan si noe om årsaken til dette.

I enkelte kommuner var samhandlingen strukturert og rutinefestet, mens dette i andre kommuner var sporadisk og tilfeldig. Kulturen for å utnytte hverandres kompetanse, var også forskjellig mellom kommunene. I hovedsak var samhandlingen knyttet opp mot enkeltsaker. Dette kan bero på en manglende helhetstenkning, der individuelle planer vil kunne bli et hensiktsmessig redskap i denne sammenheng. Det bør arbeides internt med å kartlegge hverandres kunnskap, ansvar og myndighet til felles anvendelse.

Verktøyet "Individuell plan", som skal sikre samarbeid der hvor en bruker har rett til slik plan, var nesten ikke tatt i bruk i kommunene. Ansvarsgrupper rundt enkeltpersoner var relativt utbredt, men dreide seg i all vesentlighet om fysisk funksjonshemmede barn. Imidlertid har en ansvarsgruppe mange av de samme komponentene rundt samhandling som forutsettes ved utarbeidelse av individuell plan, og brukermedvirkning synes å være ivaretatt.

Individuelle planer som blir utarbeidet ved en av poliklinikkene koordinerer hovedsakelig behandlingstiltakene innad, og er gjennomgående for knappe i omfang til å være et verktøy for samarbeide med hjemkommunen. (Den andre poliklinikken hadde ennå ikke kommet helt i gang ved tilsynet). De mål planen beskriver bør være slik formulert at det er mulig å evaluere om målene er nådd. Det framgår heller ikke i hvilken grad de er utarbeidet i samarbeid med pasienten og hjemkommunen o.a. . Om disse planene rutinemessig blir oversendt samarbeidspartnerene, framgikk ikke ved verifikasjonen.

Begge barne- og ungdomspsykiatriske poliklinikkene åpner ellers opp for samhandling med kommunene i stor grad. Det er tydelig at samhandlingen i størst grad foregår mellom poliklinikkene, BVT og PPT. Etter det fylkeslegen kan se har helsetjenesten i kommunene en mer passiv rolle enn man forventet. Dette kan ha flere forklaringer, og det er nærliggende å se sammenhengen med oppbygging av en "kommunepsykiatri" og en noe uklar oppgavefordeling mellom BUP, sosialtjenesten og helsetjenesten. (jfr. Opptrappingsplan for psykisk helse) .

Referanser:

1. Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten

2. Veileder for tilsyn med helsetjenester til barn og unge med psykiske probemer, utarbeidet av Statens Helsetilsyn 15.4.02

3. Rapport fra tilsyn i Jevnaker kommune, sendt 14.10.02

4. Rapport fra tilsyn i Barne- og ungdomspsykiatrisk poliklinikk, Gjøvik sendt 15.10.02

5. Rapport fra tilsyn i Nord-Aurdal kommune, sendt 20.11.02

6. Rapport fra tilsyn i Gausdal kommune, sendt 4.11.02

7. Rapport fra tilsyn i Barne- og ungdomspsykiatrisk poliklinikk, Lillehammer sendt 21.11.02

8. Rapport fra tilsyn i Lillehammer kommune, sendt 26.11.02

9. Årsmelding 2001 - Barne- og ungdomspsykiatrien i Oppland

10. Statisk sentralbyrå (www.ssb.no/kommuner/) – kommunefakta, helse og sosial