INNHOLD

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Dokumentunderlag
4. Gjennomføring
5. Reviderte områder og funn
6. Deltakere ved tilsynet


Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

1. Internkontroll: Kjennskap til Forskrift for opptreningsinstitusjoner og andre relevante lover/ forskrifter. Kartlegge det fortløpende arbeidet som sikrer at driften til en hver tid er i samsvar med krav gitt i lov/forskrift og i forhold til stedets godkjenning som gr. 2 opptreningsinstitusjon med 65 plasser.
2. Behandlingsplanlegging og –gjennomføring. Inntaks- og utskrivingsrutiner. Sikre at alle pasienter får aktiv opptrening og etterbehandling. Individuelle behandlingsprogram.
3. Faglig forsvarlig virksomhet knyttet til tilstrekkelig undersøkelse og oppfølging, delegasjon og bakvaktsordninger, rutiner ved øyeblikkelig hjelp.
4. Medikamenthåndtering
5. Journalhåndtering

Systemrevisjonen har påvist 4 avvik og 1 merknad :

Sofienberg opptreningssenter sørger i hovedsak for at pasienter med opptreningsbehov får individuelle undersøkelser og behandling, men at det meste av arbeidet er basert på uformelle rutiner mellom de ansatte og i forhold til ledelsen. Det som foreligger av nedskrevne rutiner og instrukser, samt organisasjonskart, er ikke allment kjent og er i varierende grad avspeilet i daglig virksomhet. Dette innebærer ikke i seg selv at virksomheten driver faglig uforsvarlig virksomhet, men ledelsen har ikke sikkerhet for dette.

Det er godgjort gjennom verfikasjoner og intervjuer at den daglige behandlingsvirksomhet, journalførings- og medikamenthåndteringsrutinerer i samsvar med lov- og forskriftskrav. Imidlertid er bemanningen ikke tilstrekkelig dersom institusjonen har fullt pasientbelegg.

Sofienberg opptreningssenter må legge fram plan for lukking av avvikene innen 3 måneder (1.2.2003).

Lillehammer 4.11.2002

Kopi:
Statens helsetilsyn
Det kgl. Helsedepartement, helsetjenesteavd.
Rikstrygdeverket
Sosial- og helsedirektoratet

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Sofienberg opptreningssenter, opptreningsinstitusjon gr. 2, 19. juni 2002 .

Revisjonen inngår som fylkeslegens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav ved hjelp av sitt internkontrollsystem. Revisjonen tar utgangspunkt i om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer myndighetene har satt.

Systemrevisjonen gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer, samtaler, befaring og ved verifikasjon. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredstiller myndighetskravene.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknader er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Sofienberg opptreningssenter ble godkjent i 1991 som opptreningsinstitusjon gr. 2 med 65 behandlingsplasser. Gjennomsnittsbelegg i 2001 var 50,5 % .

Stedet har 45 års-tradisjon som kurbad/ rekreasjonshjem /opptreningssenter.

Mange påbygninger og oppussingsperioder over lang tid gjør at institusjonen er av varierende standard og framkommelighet. Det er basseng i egen fløy som ble bygget på i 1971.

Sofienberg er arbeidsplass for ca. 35 personer fordelt på ca. 25 årsverk.

Helsepersonalet er fordelt på 3 – 3,5 fysioterapeutstillinger, 0,2 tilsynslegestilling , 1,75 sykepleierstillinger, 2 hjelpepleierstillinger og 3 nattevakter i turnus (to hjelpepleiere og en ufaglært med sykepleier i bakvakt).

Fylkeslegen har vært på tilsynsbesøk i 1995 og 1998 ved institusjonen.

Dokumentgrunnlaget for systemrevisjonen var:

• Aktuelle lover og forskrifter (se s.1) og godkjenning som opptreningsinstitusjon gr. 2

• Korrespondanse mellom virksomheten og fylkeslegen. Fylkeslegen ba om følgende tilgjengelig materiell knyttet til daglig drift ved Sofienberg :

Årsplan, organisasjonsplan og personelloversikt

Rutiner/prosedyrer knyttet til pasientinntak, behandlingsplanlegging, utskriving, medikamenthåndtering samt instruks ved behov øyeblikkelig hjelp.

Tilsynet ble gjennomført som en systemrevisjon for å avdekke om virksomheten oppfylte de aktuelle myndighetskrav på en systematisk måte slik internkontrollplikten forutsetter.

Åpningsmøte
Begrunnelse for tilsynsbesøket og informasjon fra fylkeslegen om gjennomføring av revisjonen.

Intervjuer og verifikasjoner
4 personer ble intervjuet à 45 minutter.
Verifikasjoner/ stikkprøver ble gjort av pasientjournaler, pasientlister og medikament-oppbevaring.

Befaring
Det ble ikke satt av egen tid for ny befaring, da tilsynsteamet er godt kjent på stedet fra tidligere tilsynsbesøk (1995 og –99). Imidlertid ble de intervjuene i gjennomført i de lokalene de forskjellige intervjuede har arbeidsstedet sitt (fysioterapeut, sykepleiere og lege)

Sluttmøte
Oppsummering med presentasjon av resultatene

Område 1 : Internkontroll. Organisatoriske forhold. Godkjenning. Bygninger.

Kjennskap til Forskrift for opptreningsinstitusjoner og andre relevante lover/ forskrifter. Kartlegge det fortløpende arbeidet som sikrer at driften til en hver tid er i samsvar med krav gitt i lov/forskrift og i forhold til stedets godkjenning som gr. 2 opptreningsinstitusjon .

Avvik 1, 2 og 3 kan ses i sammenheng og er til dels overlappende.

Manglende kjennskap til Forskrift for opptreningsinstitusjoner og følgelig manglende kjennskap til definisjon og formål for opptreningsinstitusjoner.

Forskrift for opptreningsinstitusjoner §§ 1-2, 1-3 og 2-5

• Ingen planmessig samsvar mellom institusjonsdriften og formålet for opptrenings-institusjoner. Det forelå ingen helhetlig organisasjons- og funksjonsplan som kunne dokumentere en planmessig tilnærming til de oppgaver, muligheter og avgrensninger som er lagt til opptreningsinstitusjoner gr. 2. (jfr. § 2-5 punktene a – e)
• Av dokumentasjon tilsendt før tilsynet, lå det vedlagt ett ark, udatert, om virksomhetsidè/ overordnete målsetting. Ingen av de informantene hadde sett denne, unntatt daglig leder.
• Enkelte av informantene var kjent med at det finnes en forskrift om opptrenings-institusjoner, men ingen kunne eksplisitt redegjøre for formålet til og definisjon av en opptreningsinstitusjon.
• Tilfeldig eller ingen kjennskap til andre lov/forskrifter som er relevante for helsetjenesten ved en opptreningsinstitusjon.

Kommentar:

Liten eller manglende kunnskap blant ledelse og ansatte om mål og virksomhetsidè, vil gi en risiko for at alle kan ha egne mål eller fravær av sådan. Intervjuer og verifikasjoner viser at det er sprik mellom ledelsens opplysninger og hva øvrige ansatte opplyser. Fylkeslegen finner grunn til å påpeke spesielt følgende: Opptreningsinstitusjoner er en helseinstitusjon som gir kortvarig opphold for pasienter for aktiv opptrening og etterbehandling, og vil ikke kunne ta i mot pasienter som i kurativt øyemed kun har behov for hvile og avkobling (jfr. merknad til § 1-3).

Mangelfullt internkontrollsystem i institusjonen.

Lov om statlig tilsyn med helsetjenestene § 3 (Plikt til å opprette internkontrollsystem og tilsyn med at det føres internkontroll)

• Under intervjuene kom det fram at institusjonen ikke arbeidet systematisk med et internkontrollsystem. Både tilsynslege, sykepleiere og fysioterapeuter har en del rutiner nedskrevet og kunne også redegjøre for rutiner for å sikre at alle pasienter fikk best mulig behandling innenfor tilgjengelige ressurser.
• I forbindelse med at varsel om tilsyn ble sendt ut, ba fylkeslegen om en rekke dokumenter som forventes å inngå i et internkontrollsystem. Mottatte dokumenter var kortfattet, ikke datert og beskrivelsene var i mer eller mindre grad i samsvar med de observasjoner som ble gjort på tilsynsdagen. Det ble opplyst at disse papirene var blitt utarbeidet før tilsynsdagen av ledelsen, og var ikke kjent for de ansatte.

Kommentarer:

• Ved fylkeslegens forrige tilsyn (28/8-98), ble det samme forholdet påpekt som anmerkning (merknad). 4 år etter mener fylkeslegen det er nødvendig å påpeke dette som avvik, da det generelt er grunnlag for å forvente langt mer av helsetjenestene på dette området, og spesielt at opptreningssenteret har valgt å se bort i fra det fylkeslegen påpekte den gangen.
• Internkontrollsystem slik det framgår av tilsynslovens § 3, er et lovpålagt styringssystem. Hovedkravet er at tjenesteproduksjonen er faglig forsvarlig og i samsvar med helselov-givningen for øvrig, og at virksomheten for å sikre dette både planlegges, utføres og kontrolleres og korrigeres på en systematisk måte. Et mangelfullt IK-system innebærer ikke i seg selv at virksomhetene ikke oppfyller øvrige lov- og forskriftskrav, men virksomhetens ledelse har ikke sikkerhet for at kravene er oppfylt.

Organisasjons- og funksjonsplan for institusjonen er ikke i samsvar med dagens drift.

Forskrift om opptreningsinstitusjoner § 2-5

• Fylkeslegen fikk på forhånd tilsendt organisasjonskartet/-plan og oversikt over antall ansatte ved Sofienberg. Denne bemanningsoversikten stemte ikke med faktiske forhold i henhold til arbeidsavtaler, vaktplaner, opplysninger fra daglig leder og de andre intervjuede.
• Èn ansatt fyller tre stillinger: Som adm.direktør, som fysioterapeut med varierende stillingsandel og som fysioterapeut i Sør-Fron kommune med 91% driftstilskudd.
• To fysioterapeuter ble oppgitt som avdelingsleder på forskjellige steder i papirerne og etter forskjellige opplysninger fra informantene.
• På organisasjonskartet er verken fysioterapeuter, sykepleiere eller hjelpepleiere knyttet til tilsynslegen som medisinsk-faglig ansvarlig. Tilsynslegen var plassert i stabsfunksjon.

Sofienberg opptreningssenter har ikke påsett at utenlandsk helsepersonell har norsk autorisasjon eller lisens.

Lov om helsepersonell §§ 48 og 49

• Èn ansatt var ikke å finne i Helsepersonellregisteret, og vedkommende kunne bekrefte at han ikke hadde søkt om norsk lisens.
• Ledelsen kunne ikke redegjøre for hvilke rutiner de fulgte ved ansettelse av utenlandsk så vel som norsk helsepersonell med tanke på gyldig lisens eller autorisasjon.

Ingen avvik eller merknader

Marginal bemanningen ved institusjonen sikrer ikke en faglig forsvarlig virksomhet og er heller ikke tilstrekkelig til å sikre aktiv opptrening og etterbehandling for alle pasientene.

Forskrift om opptreningsinstitusjoner §§ 1-2, 1-3

Helsepersonelloven § 4 (Forsvarlighet) og § 16 (Krav til organisering av virksomhet)

• 3 - 3,5 fysioterapeuter, 1,75 sykepleiere og 2 hjelpepleiere er ment å ivareta inntil 65 pasienters behov for aktiv opptrening og etterbehandling. Sammenlignet med andre gr. 2 institusjoner, er dette under gjennomsnitt, og andre tilsynserfaringer viser at dette snittet er en meget knapp bemanningsnorm.
• Vaktplanen viser ikke 24 timers dekning med helsepersonell, heller ikke 7 dager pr. uke, og bakvaktsordningene var uformelle/ ikke dokumenterbare.

Institusjonen skal bemannes i forhold godkjenning med 65 plasser, ikke i forhold til en belleggsprosent som varierer mellom 40-70 % .

Ingen avvik eller merknader

Ingen avvik eller merknader

Fra fylkeslegen:
Anne Lofthus, rådgiver / revisjonsleder
Tony Heyerdahl, underdirektør
Svein Helgesen, seniorrådgiver/ jurist