Tilsynet er utført som systemrevisjon.

INNHOLD

Det er et overordnet inntrykk ved tilsynet at smittevernarbeidet ved Vestfold sentral-sykehus/Horten er, og har over lang tid vært, godt ivaretatt såvel administrativt som faglig.

Denne rapporten beskriver de forbedringsområder som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Plikt til å ha infeksjonskontrollprogram, og ansvar for planlegging, gjennomføring og vedlikehold av programmet.
• Utover infeksjonskontrollprogrammet generelt, ble det fokusert spesielt på:
  - Forebygging av alvorlige infeksjoner fremkalt av antibiotikaresistente bakterier
  - Håndhygiene
• Smittevern i forbindelse med eventuelle korridorpasienter ble særskilt vurdert når det gjelder forebygging av antibiotikaresistente bakterier og håndhygiene.

Det er ikke gitt avvik, men fylkeslegen har anført fire merknader.

Det foreligger et forbedringspotensiale i forhold til følgende observasjoner:

• Det foreligger utarbeide gode dokumenter i såvel kvalitetsystem som i smittevernsystemet. Kjennskapen til innholdet i prosedyrer og rutiner var imidlertid generelt mangelfull hos underordnet personale. Permer med nødvendige dokumenter var lett tilgjengelig på vaktrom og andre godt kjente steder.
• Kvalitetsutvalget hadde ikke integrert på en gjennomført og fullstendig måte ansvaret etter sykehusloven og smittevernforskriften for smittevernarbeidet i sykehuset og hygienekomiteen operer av "historiske" grunner fortsatt i stor grad som et selvstendig organ.
• Smittevernarbeidet ved VSS/Horten er foreløpig ikke tilstrekkelig integrert i smittevern- og kvalitetssystemene ved VSS generelt. Det er således også avstand mellom VSS’ smittevernansvarlige personell og utøvende helsepersonell ved VSS/Horten.
• Det utgjør et problem at personell, til tross for gjentagne påminnelser, fortsatt går med ringer (og andre smykker) i arbeidet, noe som bl.a reduserer effekten av håndhygiene forøvrig.

Dato: 5. mai 1999

Revisjonen inngår som en del av fylkeslegens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år, og er en del av et landsomfattende tilsyn, gjennomført etter oppdrag fra Statens helsetilsyn.

Formålet med systemrevisjonen er å foreta en vurdering av hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen tar utgangspunkt i om

• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.
• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler de observasjoner som er gjort (avvik og merknader som er avdekket) under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensiale.

Fylkeslegen har revidert følgende områder:

• Plikt til å ha infeksjonskontrollprogram, og ansvar for planlegging, gjennomføring og vedlikehold av programmet.
• Utover infeksjonskontrollprogrammet generelt, ble det fokusert spesielt på:
  - Forebygging av alvorlige infeksjoner fremkalt av antibiotikaresistente bakterier
  - Håndhygiene
• Smittevern i forbindelse med eventuell korridorpasienter ble særskilt vurdert når det gjelder forebygging av antibiotikaresistente bakterier og håndhygiene.

Regelverk:

• Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten av 30. mars 1984 nr 15;
• Lov om sykehus mv av 19. juni 1969 nr 57;
• Lov om vern mot smittsomme sykdommer av 5. august 1994 nr 55;
• Forskrift om smittevern i helseinstitusjoner - sykehusinfeksjoner av 5. juli 1996 nr 699
• Forskrift om forhåndsundersøkelse av arbeidstakere innen helsevesenet - antibiotika-resistente bakterier av 5, juli 1996 nr 700
• Forskrift om leger og annet helsepersonells melding og varsling av smittsomme sykdommer av 30. desember 1994 nr 1224
• Forskrift om tuberkulosekontroll av 20. oktober 1996 nr 1043

Korrespondanse:

• Brev fra fylkeslegen i Vestfold av 16. februar 1999 - Varsel om systemrevisjon med smittevern i sykehus
• Brev fra Vestfold sentralsykehus, direktørkontoret av 21. april 1999 med vedlegg
  - deltakerliste for formøte 28. april 1998 og redegjørelse for organisatoriske spørsmål:
  - dokumentasjonsliste
  - infeksjonskontrollprogrammet integrert i internkontrollprogrammet
  - nedskrevne prosedyrer for de tema som revisjonen omhandler
  - organisasjonskart/-oversikt
  - kvalitetsutvalgets sammensetning
  - navn og stillingsbeskrivelse for smittevernlege og hygienesykepleier
  - kvalitetskontroll av ventilasjon og luftkvalitet
  - validering av autoklav
  - beskrivelse av program for registrering av sykehusinfeksjoner ved to avdelinger ved VSS (inkl VSS/Horten)
• Telefax fra fylkeslegen av 26. april 1999 vedr formøte og dagsprogram for tilsynet

Formøte ble avholdt: 28. april 1999

Tilsynsbesøk fant sted: 5. mai 1999:

Sluttmøte ble avholdt: samme dag

Intervjuer
7 personer ble intervjuet, jf vedlegg.

Verifikasjoner
Følgende verifikasjoner ble gjennomført: Det ble avlagt besøk på operasjonsavdelingen og på ortopedisk/kirurgisk avdeling (sengepost). Operasjonsavdelingen lider under plassmangel, og det er særlig kummerlige garderobeforhold for betjeningen som kan medføre vansker ved klesskift mv. Sengeposten var tilfredsstillende med unntak av at skyllerommet i den ene seksjonen av posten var under lavmål, dvs blandet rent og urent skyllerom, trangt og uhensiktsmessig. Det ble likeledes bemerket at sykehuset manglet isolater av tilstrekkelig høy standard, i det de fleste enerom ikke hadde forgang, eget toalett og dusj mv. På vaktrommene fant man lett tilgjengelig VSS/Hortens infeksjonskontrollprogram og kvalitetshåndbok.

Observasjoner:
Revisjonsbesøket ble avsluttet med et sluttmøte der følgende observasjoner ble presentert:

Det er et overordnet inntrykk ved tilsynet at smittevernarbeidet ved Vestfold sentral-sykehus/Horten er, og har over lang tid vært, godt ivaretatt såvel administrativt som faglig.

• Det foreligger utarbeidet gode dokumenter i såvel kvalitetssystemet som i smittevernsystemet. Permer med nødvendige dokumenter var lett tilgjengelig på vaktrom og andre godt kjente steder Kjennskapen til innholdet i prosedyrer og rutiner var imidlertid generelt mangelfull hos underordnet personale..
• Kvalitetsutvalget hadde ikke integrert på en gjennomført og fullstendig måte ansvaret etter sykehusloven og smittevernforskriften for smittevernarbeidet i sykehuset og hygienekomiteen operer av "historiske" grunner fortsatt i stor grad som et selvstendig organ.
• Smittevernarbeidet ved VSS/Horten er foreløpig ikke tilstrekkelig integrert i smittevern- og kvalitetssystemene ved VSS generelt. Det er således også avstand mellom VSS’ smittevernansvarlige personell og utøvende helsepersonell ved VSS/Horten.

5. Reviderte områder og funn

Område 1:
Plikt til å ha infeksjonskontrollprogram, og ansvar for planlegging, gjennomføring og vedlikehold av programmet.

Område 2:
Utover infeksjonskontrollprogrammet generelt, ble det fokusert spesielt på:
- Forebygging av alvorlige infeksjoner fremkalt av antibiotikaresistente bakterier
- Håndhygiene

Område 3:
Smittevern i forbindelse med korridorpasienter ble særskilt vurdert med hensyn til forebygging av smitteoverføring av antibiotikaresistente bakterier og håndhygiene.

Avvik

Det ble ikke påvist avvik i forhold til noen av disse områdene

Merknad 1

• Det synes å være behov for intensivert introduksjons- og vedelikeholdsopplæring (og en opplæringsplan) i sykehushygiene og infeksjonskontroll for underordnet personell av alle helsepersonellkategorier.

Merknad 2

• Kvalitetsutvalget hadde ikke integrert på en gjennomført og fullstendig måte ansvaret etter sykehusloven og smittevernforskriften for smittevernarbeidet i sykehuset og hygienekomiteen operer av "historiske" grunner fortsatt i stor grad som et selvstendig organ.

Merknad 3

• Smittevernarbeidet ved VSS/Horten er foreløpig ikke tilstrekkelig integrert i smittevern- og kvalitetssystemene ved VSS generelt. Det er således også avstand mellom VSS’ smittevernansvarlige personell og utøvende helsepersonell ved VSS/Horten.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert ved tilsynet.