INNHOLD

• Internkontroll
• Saksbehandling ved tildeling/endring av tjenester og avslag på søknad om tjenester
• Dekking av grunnleggende behov

Hovedkonklusjon:

Målsetningen med tilsynet mot helsetjenesten for eldre er å bidra til at tjenesten utøves mest mulig ensartet i alle landets kommuner.

Statens helsetilsyn forventer at fylkeslegene etter revisjonene skal ha oversikt over ovenstående emner. I veilederen gir Statens helsetilsyn mal for hva en skal forvente av kommunen ved innføring av internkontroll.

Som minimum skal det være skriftlige planer for innføring av internkontroll på virksomhetsnivå i helsetjenesten for eldre. En skriftlig plan skal som et minimum inneholde fremdriftsplan, forslag til innhold i et IK system, samt oversikt hvem som har ansvar for fremdrift og gjennomføring. Det fremkom ikke i intervjuene og i den tilsendte dokumentasjonen at Larvik kommune hadde påbegynt arbeidet med å utarbeide planer for IK systemer. Det var utarbeidet prosedyrer for innleggelse og utskrivning av institusjon, samt forslag til oppbygging av kvalitetssystem i pleie og omsorgstjenesten i Larvik kommune.

I følge veilederen er ikke minimumskravene oppfylt og det burde betraktes som et avvik. Fylkeslegen har konfererte med Statens helsetilsyn om det skulle gis avvik ved manglende planer for innføring av internkontroll på virksomhetsnivå. Det ble enighet om at avvik ikke skulle gis. Det gies anmerkninger med henvisning til Nasjonal strategi for kvalitetsutvikling i helsetjenesten.

Behandling av søknader til kommunal helsetjeneste. Det var utarbeidet skjemaer for søknader og vedtak, bra system for arkivering av søknader og vedtak. Det kom frem i intervju at både muntlige og skriftlige henvendelser ble behandlet som søknad om tjenester.

I følge veilederen må kommunen ha et system for forsvarlig behandling av søknader og dette systemet må virke i praksis. Under intervjuene ble det avslørt manglende juridiske kunnskaper i forhold til saksbehandlingsregler og brukernes rettigheter i forhold til kommunehelsetjenesteloven.

Det gis avvik med henvisning til forsvarlig saksbehandling knyttet til reglene i kommunehelsetjenestelov § 2-1 jfr § 2-4 og forvaltningslovens regler.

Ved gjennomgang av det tilsendte materiell som bemanningslister, stillingsbeskrivelse og årsmelding samt intervjuene, virker den kommunale organiseringen innen sektoren kjent blant de som arbeider i pleie- og omsorg. Mere diffuse er svarene og beskrivelsene når spørsmålene kommer over på samarbeidsforhold driftsavdelingene imellom og også innen resultatenhetene. Det er ikke etablert eller utarbeidet skriftlige prosedyrer eller systemer i henhold til kvalitetsforskriften

Fylkeslegen vil anbefale at det iverksettes forbedringstiltak for å få et system som dokumenterer at brukerne får tilfredsstilt sine grunnleggende behov.

For å sikre at de grunnleggende behov oppfylles vises det til Khtl § 6-3 tredje ledd - det forutsetter at kommunen yter forsvarlig helsetjeneste, at kommunen har tilstrekkelig og kvalifisert bemanning jfr khtjl § 3-3 og nødvendig tilbud til befolkningen jfr khtjl

§ 1-1, jfr § 1-3. En viser også til Forskriften om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten som trådte i kraft 01.05.1997.

Verifikasjon av pasientjournaler viste et system som tilnærmet var i samsvar med Forskrift om leges og helseinstitusjons journal for pasient fra 1991. Vi ble gjort oppmerksom på at systemet var under endring og at sykepleiedokumentasjon og medisinkort skulle være en del av journalmaterialet.

Delegasjonsmyndighet i systemet kommer godt frem i stillingsbeskrivelser og funksjonsbeskrivelser.

Det er påpekt 1 avvik og 1 anmerkninger samt gitt en anmodning om å iverksette forbedringstiltak.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvordan kommunen ved hjelp av sitt internkontroll oppfyller krav som følger av lover og forskrifter for helsetjenesten. Emnet "helsetjeneste for eldre" er valgt fordi dette er et politisk høyt prioritert område og fordi det foreligger betydelige potensiale for forbedring.

Denne revisjon omfatter blant annet:

• hvor langt virksomhetens arbeid med internkontroll er kommet
• saksbehandling ved tildeling/endring/av tjenester og avslag på søknader om tjenester
• dekking av grunnleggende behov som:
  - få ivareta personlig hygiene og naturlige funksjoner(toalett)
  - følge en normal døgnrytme og unngå uønsket og unødig sengeopphold
  - nødvendig tannbehandling og ivaretatt munnhygiene
  - nødvendig medisinsk undersøkelse og behandling.

Systemrevisjon ble gjennomført ved granskning av dokumenter, intervjuer, befaring og verifikasjon av rutiner, og om prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis.

Rapporten omtaler avvik og anmerkninger som ble gitt.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Anmerkninger er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynet med utgangspunkt i krav som myndighetene stiller, avdekker potensial for forbedring.

• Lov av 30. mars 1984 nr 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten (tilsynsloven)
• Lov av 19. november 1982 nr 66 om helsetjenesten i kommunene
• Forvaltningsloven av 10. februar 1967
• Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten for tjenesteyting etter lov av 19. november 1982 nr 66 om helsetjeneste i kommunene
• Forskrift for sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie av 14. november 1988
• Forskrift om leges og helseinstitusjons journal for pasient av 17. mars 1989
• Lov av 03. juni 1983 nr 54 om tannhelsetjenesten

• Korrespondanse mellom Larvik kommune ved fagkonsulent Nina Lindhjem og fylkeslege.

• Årsmelding 1997 Sentrum pleie og omsorg
• Kompetanseutviklingsplan 1998 - Rullering for pleie og omsorg. Larvik kommune
• Virksomhetsplan 1998, Sentrum pleie og omsorg.
• Tiltakskjeden- oversikt over sonens tilbud til brukere av tjenesten
• Bemanningslister
• Målsetning for sone Sentrum
• Organisasjonskart for Sentrum pleie og omsorg
• Stillings- og funksjonsbeskrivelser
• Søknads- og vedtaksskjema
• Prosedyre ved innleggelse og utskrivning i institusjon
• Forslag til oppbygging av kvalitetssystemet i pleie og omsorgstjenesten i Larvik kommune
• Retningslinjer for soneovergripende plasser

Kommunenes virksomhetsplan for 1998 og årsmelding for 1997 for sentrum pleie og omsorg beskriver elementer av kvalitetssikring og IK-kontroll. Dokumentasjon og prosedyrer på avviksbehandling er ikke beskrevet. Det er utarbeidet en oversikt til distriktets brukere over tiltakskjeden innen pleie- og omsorg, hvem gjør hva og når, samt hvor brukerne kan henvende seg. Oversikten inneholder begrepsforklaring og betalingsordninger samt en oversikt over lovverk og klageordninger med prosedyrer.

Det er utarbeidet kompetanseutviklingsplan for 1998 for personalet i pleie og omsorg i Larvik kommune.

Ved tilsynet fikk vi de nye skjemaene som skal inngå i journalene- skjema for observasjon og behandling samt skjema for sykepleiedokumentasjon, videre organisasjonskart for den administrative del av kommunen og diverse brosjyrer med informasjon til kommunens innbyggere.

Internkontroll.

• hvor langt virksomhetens arbeid er kommet med internkontroll, om det foreligger en klar ansvars- og myndighetsplassering, herunder hvem som har systemansvar og om internkontrollen er forankret i kommunens sentraladministrasjon.
• Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3.

Saksbehandling ved tildeling/endring av tjenester og avslag på søknad om tjenester.

• hvorvidt en henvendelse om plass/endring oppfattes som søknad, hvorvidt en søknad oppfattes som søknad, hvorvidt og på hvilken måte det gis en faglig begrunnelse.
• Lov om helsetjeneste i kommunene § 2-1 jf kommunehelsetjenesteloven §§ 1-1 og 1-3.
• Forvaltningsloven regler for saksbehandling og informasjon jf §§ 11, 11a, 23, 24, 25 og 27.

Dekking av grunnleggende behov som:

• personlig hygiene og naturlige funksjoner (toalett)
• normal døgnrytme og unngå uønsket og unødig sengeopphold
• nødvendig tannbehandling og ivaretatt munnhygiene
• nødvendig medisinsk undersøkelse og behandling
• Lov om helsetjeneste i kommunene § 6-3 - kommunen yter forsvarlig tjeneste, § 3-3 - kvalifisert bemanning og § 1-1 - tilstrekkelig nødvendig tjeneste jf § 1-3.
• Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten.
• Forskrift for sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie.
• Lov om tannhelsetjenesten § 1-3 pkt c.

Verifikasjon:

• fire pasientjournaler gjennomgås. To journaler på pasienter som har bodd på sykehjemmet mer enn ett år, og to journaler som er/nylig har vært på sykehjemmet på korttidsopphold. Det ble sett på samhandling og informasjonsutveksling.
• Forskrift om leges og helseinstitusjons journal for pasient av 17.03.1989.

Forhåndsvarsel om revisjon ble sendt kommunen 30. juni 1998 med dato for revisjonen og om ønsket dokumentasjon. Tilbakemelding fra kommunen datert 170898 med bekreftelse på dato for revisjon og med oversendelse av dokumentasjon. 25. september 1998 sendte fylkeslegen over det endelige programmet. Bekreftelse fra kommunen med navn på de som skulle intervjues ble fakset til fylkeslegekontoret den 13. oktober 1998.

Separat åpningsmøte ble ikke holdt. Revisjonen ble åpnet med åpningsmøte den 20. oktober 1998. På åpnings- og sluttmøte var alle intervjuobjekter til stede. Det ble gjennomført 8 intervjuer, foretatt verifikasjon til 4 pasientjournaler og avsluttet med sluttmøte , hvor revisjonsleder ga en kort oppsummering med presentasjon av foreløpige observasjoner.

En fant ingen avvik eller grunn til anmerkninger ved verifikasjon.

Avvik

Behandling av søknader til kommunal helsetjeneste. Det manglet kunnskaper om generell saksbehandling og brukernes rettigheter i henhold til lover og forskrifter.

Avvik fra kommunehelsetjenestelov § 2-1 jf § 2-4 og forvaltningslovens regler.

Informasjonsplikten i henhold til fvl § 11 vil også gjelde.

Anmerkning

Larvik kommune har ikke utarbeidet skriftlige planer for et internkontrollsystem.

Avvik fra lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3 første ledd: "Enhver som yter helsetjeneste skal etablere internkontrollsystem for virksomheten og sørge for at virksomhet og tjenester planlegges, utføres og vedlikeholdes i samsvar med allment aksepterte faglige normer og krav fastsatt i medhold av lov eller forskrift" I "Nasjonal strategi for kvalitetssikring i helsetjenesten" er det bemerket at man først innen utløpet av år 2000 forventer at virksomheten har etablert "...effektive og helhetlige internkontrollsystemer/kvalitetssystemer" Den rettslig bindende plikt til internkontroll har vært gjeldende siden 1. januar 1994.

Forbedringstiltak

Fylkeslegen antar kommunen har et stort forbedringspotensiale ved å sette i system tiltak som sikrer at brukerne får sitt grunnleggende behov dekket og at Larvik kommune kan dokumentere at organisasjonen, tilbudene og samarbeidsforholdene er i henhold til kommunehelsetjenesteloven og forskriften for kvalitet i pleie og omsorg.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjon.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.