Tilsynet er utført som systemrevisjon.

INNHOLD

Det er et overordnet inntrykk ved tilsynet at smittevernarbeidet og utviklingen av et kvalitetssystem ved Larvik sykehus er, og har over lang tid vært, ivaretatt på en utmerket måte på alle nivåer såvel administrativt som faglig.

Denne rapporten beskriver de forbedringsområder som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Plikt til å ha infeksjonskontrollprogram, og ansvar for planlegging, gjennomføring og vedlikehold av programmet.
• Utover infeksjonskontrollprogrammet generelt, ble det fokusert spesielt på:
  - Forebygging av alvorlige infeksjoner fremkalt av antibiotikaresistente bakterier
  - Håndhygiene
• Smittevern i forbindelse med eventuelle korridorpasienter ble særskilt vurdert når det gjelder forebygging av antibiotikaresistente bakterier og håndhygiene.

Det er ikke gitt avvik,

Det foreligger et forbedringspotensiale i forhold til følgende observasjoner:

Det utgjør et problem at personell, til tross for gjentagne påminnelser, fortsatt går med ringer (og andre smykker) i arbeidet, noe som bl.a reduserer effekten av håndhygiene forøvrig.

Dato: 5. mai 1999

Revisjonen inngår som en del av fylkeslegens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år, og er en del av et landsomfattende tilsyn, gjennomført etter oppdrag fra Statens helsetilsyn.

Formålet med systemrevisjonen er å foreta en vurdering av hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen tar utgangspunkt i om

• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.
• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler de observasjoner som er gjort (avvik og merknader som er avdekket) under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensiale.

Fylkeslegen har revidert følgende områder:

• Plikt til å ha infeksjonskontrollprogram, og ansvar for planlegging, gjennomføring og vedlikehold av programmet.
• Utover infeksjonskontrollprogrammet generelt, ble det fokusert spesielt på:
• Forebygging av alvorlige infeksjoner fremkalt av antibiotikaresistente bakterier
• Håndhygiene
• Smittevern i forbindelse med eventuell korridorpasienter ble særskilt vurdert når det gjelder forebygging av antibiotikaresistente bakterier og håndhygiene.

Regelverk:

• Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten av 30. mars 1984 nr 15;
• Lov om sykehus mv av 19. juni 1969 nr 57;
• Lov om vern mot smittsomme sykdommer av 5. august 1994 nr 55;
• Forskrift om smittevern i helseinstitusjoner - sykehusinfeksjoner av 5. juli 1996 nr 699
• Forskrift om forhåndsundersøkelse av arbeidstakere innen helsevesenet - antibiotika-resistente bakterier av 5, juli 1996 nr 700
• Forskrift om leger og annet helsepersonells melding og varsling av smittsomme sykdommer av 30. desember 1994 nr 1224
• Forskrift om tuberkulosekontroll av 20. oktober 1996 nr 1043

Korrespondanse:

• Brev fra fylkeslegen i Vestfold av 16. februar 1999 - Varsel om systemrevisjon med smittevern i sykehus
• Brev fra Larvik sykehus, kvalitetsrådgiver av 6. april 1999 med vedlegg
  - dokumentasjonsliste
  - infeksjonskontrollprogrammet integrert i internkontrollprogrammet
  - brev fra hygienesykepleier til Kvalitetsutvalget ved Larvik sykehus av 12.08.98
  - organisasjonskart for Larvik sykehus
  - ansatte på medisinsk avdeling, Larvik sykehus
  - funksjonsbeskrivelse for hygienesykepleier
  - Kvalitetsutvalg og Hygieneutvalg, medlemmer
  - Utskrifter av div smittevernrelevante prosedyrer fra Proedyrebanken
  - Kopi av div smittevernrelevante retningslinjer/oppslag/forholdsregler
  - rapport fra mikrobiologiske luftmålinger m.v
  - dokumentasjon av steriliseringsprosessen ved sykehuset
  - div. kopier av invitasjoner til informasjonsmøter/internundervisning i infeksjonskontroll/smittevern m.v
  - program for "Hygienedag" ved medisinsk avdeling
• Telefax fra fylkeslegen av 26. april 1999 vedr dagsprogram for tilsynet

Formøte ble ikke avholdt

Tilsynsbesøk fant sted: 12. mai 1999:

Sluttmøte ble avholdt: samme dag

Intervjuer
8 personer ble intervjuet, jf pkt 6.

Verifikasjoner
Følgende verifikasjoner ble gjennomført: Det ble avlagt besøk på medisinsk avdeling (sengepost). Sengeposten var tilfredsstillende med tilfredsstillende skyllerom. Det ble bemerket at sykehuset hadde isolater av tilstrekkelig høy standard for kontaktsmittepleie, i det de fleste enerom hadde forgang, tilgang til eget toalett og dusj mv. I en ikke åpnet ny mottakelsesavdeling er det innredet et fullstendig moderne isolatrom. På vaktrommene fant man lett tilgjengelig Larvik sykehus’ infeksjonskontrollperm og prosedyrebok.

Observasjoner:
Revisjonsbesøket ble avsluttet med et sluttmøte der følgende observasjoner ble presentert:

Det er et overordnet inntrykk ved tilsynet at smittevernarbeidet og utviklingen av et kvalitetssystem ved Larvik sykehus er, og har over lang tid vært, ivaretatt på en utmerket måte på alle nivåer såvel administrativt som faglig.

• Det foreligger utarbeidet gode dokumenter i såvel kvalitetssystemet som i smittevernsystemet. Permer med nødvendige dokumenter var lett tilgjengelig på vaktrom og andre godt kjente steder Kjennskapen til innholdet i prosedyrer og rutiner var meget god hos underordnet personale..
• Kvalitetsutvalget har integrert på en gjennomført og fullstendig måte ansvaret etter
• sykehusloven og smittevernforskriften for smittevernarbeidet i sykehuset, men hygienekomiteen operer av "historiske" grunner fortsatt i stor grad som et selvstendig organ.
• Smittevernarbeidet ved Larvik sykehus er foreløpig ikke integrert med smittevern- og kvalitetssystemene ved Sandefjord sykehus til det nye "Søndre Vestfold sykehus" generelt..
• Det utgjør et problem at personell, til tross for gjentagne påminnelser, fortsatt går med ringer (og andre smykker) i arbeidet, noe som bl.a reduserer effekten av håndhygiene for øvrig.

5. Reviderte områder og funn

Område 1:
Plikt til å ha infeksjonskontrollprogram, og ansvar for planlegging, gjennomføring og vedlikehold av programmet.

Område 2:
Utover infeksjonskontrollprogrammet generelt, ble det fokusert spesielt på:
- Forebygging av alvorlige infeksjoner fremkalt av antibiotikaresistente bakterier
- Håndhygiene

Område 3:
Smittevern i forbindelse med korridorpasienter ble særskilt vurdert med hensyn til forebygging av smitteoverføring av antibiotikaresistente bakterier og håndhygiene.

Avvik
Det ble ikke påvist avvik i forhold til noen av disse områdene

Merknad
Det utgjør et problem at personell, til tross for gjentagne påminnelser, fortsatt går med ringer (og andre smykker) i arbeidet, noe som bl.a reduserer effekten av håndhygiene forøvrig.