INNHOLD

Innhold i rapporten
Hovedkonklusjon
1. Innledning
2. Spesielle forhold ved virksomheten
3. Dokumentunderlag
4. Omfang
5. Gjennomføring
6. Verifikasjoner
7. Avvik
8. Anmerkninger
VEDLEGG 1 Deltakere


Rapportens innhold:

Denne rapporten ville ha beskrevet avvik og anmerkninger dersom det ble avdekket innen de reviderte områder. Systemrevisjonen omfattet:

• Internkontroll
• Saksbehandling ved tildeling/endring av tjenester og avslag på søknad om tjenester
• Dekking av grunnleggende behov

Statens helsetilsyn forventer at fylkeslegene etter revisjonene skal ha oversikt over ovenstående emner. I veilederen gir Statens helsetilsyn mal for hva en skal forvente av kommunen ved innføring av internkontroll.

Som minimum skal det være skriftlige planer for innføring av internkontroll på virksomhetsnivå i helsetjenesten for eldre. En skriftlig plan skal som et minimum inneholde fremdriftsplan, forslag til innhold i et IK system, samt oversikt hvem som har ansvar for fremdrift og gjennomføring. I Stokke kommune er arbeidet med å utarbeide planer for IK system igang og er beregnet ferdig i desember 1998. I følge veilederen er ikke minimumskravene oppfylt og det burde betraktes som et avvik.

Fylkeslegen konfererte med Statens helsetilsyn og fremla elementer i kommunens arbeid med plan for innføring av internkontroll. Det ble enighet om at avvik ikke skulle gis.

Behandling av søknader til kommunal helsetjeneste. Det ble dokumentert en fleksibel oppfattelse av hva som var søknad, både muntlige og skriftlige henvendelser ble behandlet. Det var utarbeidet kriterier for tildeling av tjenester, med beskrivelse av vilkår som forutsetning for å få tjenester. Ved avslag ble det gitt faglige begrunnelser. Det er laget prosedyrer for saksbehandling av søknader hvor ansvar og myndighetsplassering synliggjøres. Søknader (henvendelser) ble behandlet fortløpende og forvaltningsloven var kjent.

Ved gjennomgang av tilgjengelig materiell som vaktlister, døgnrytmeprogram, prosedyrer, samtaler, verifikasjon, m.m. finner fylkeslegen et system som ivaretar pasientenes egeninteresse langt på vei og er i henhold til gjeldende regler.

Ansvarsforholdene i organisasjonen er klart beskrevet.

Fylkeslegen forventer at planer for innføring av IK system oversendes når de er ferdig i desember 1998.

Det gis ingen avvik eller anmerkninger.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvordan kommunen ved hjelp av sitt internkontroll oppfyller krav som følger av lover og forskrifter for helsetjenesten og emnet "helsetjeneste for eldre" er valgt fordi dette er et politisk høyt prioritert område og fordi det foreligger betydelig potensiale for forbedring.

Denne revisjon omfatter blant annet:

• hvor langt virksomhetens arbeid med internkontroll er kommet
• saksbehandling ved tildeling/endring/av tjenester og avslag på søknader om tjenester
• dekking av grunnleggende behov som:

• få ivareta personlig hygiene og naturlige funksjoner(toalett)
• følge en normal døgnrytme og unngå uønsket og unødig sengeopphold
• nødvendig tannbehandling og ivaretatt munnhygiene
• nødvendig medisinsk undersøkelse og behandling.

Systemrevisjon ble gjennomført ved granskning av dokumenter, intervjuer, befaring og verifikasjon av at rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis. Dersom det hadde vært avdekket avvik og anmerkning ville rapporten omhandlet det.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Anmerkninger er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynet med utgangspunkt i krav som myndighetene stiller, avdekker potensial for forbedring.

Kommunenes helsetjeneste for eldre, innen de områder som ble revidert, beskriver kommunen i sin kommuneplan for 1999 til 2002. Etaten skal søke å nå følgende mål:

1)Den hjemmebaserte omsorgen skal innen 2001 ha en kapasitet som gir kommunens omsorgstrengende mulighet for tilstrekkelig pleie i eget hjem ved å styrke hjemmetjenesten med 12 stilling i 1999 og 2 stillinger i 2001.

4)Kommunen skal innen år 2000 ha økt antall omsorgsboliger med 48 enheter.

5)Kommunen skal innen år 2001 kunne tilby 10 flere plasser for helkontinuerlig pleie og omsorg ved å utvide avdeling Solstua med 7 rom i år 2000, utvide avdeling Soltoppen med 3 rom i 1999 og styrke bemanningen med hhv. 4 årsverk i 1999 og 5,5 årsverk i år 2000.

• Lov av 30. mars 1984 nr 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten (tilsynsloven)
• Lov av 19. november 1982 nr 66 om helsetjenesten i kommunene
• Forvaltningsloven av 10. februar 1967
• Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten for tjenesteyting etter lov av 19. november 1982 nr 66 om helsetjeneste i kommunene
• Forskrift for sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie av 14. november 1988
• Forskrift om leges og helseinstitusjons journal for pasient av 17. mars 1989
• Lov av 03. juni 1983 nr 54 om tannhelsetjenesten

• Korrespondanse mellom Stokke kommune v/ helse-og sosialsjefen og fylkeslegen.

• Utdrag fra Stokke kommuners årsrapport 1997 kap. 4 Helse- og Sosialetaten
• Utdrag fra Stokke kommuners kommuneplan, handlingsprogram 1999 - 2002 kap 5.5 Helse- og Sosialetaten
• Virksomhetens målsetning. Målformuleringer.
• Organisasjonskart. Delegasjon, myndighet
• Stillingsbeskrivelser, seksjonssjef, avdelingsledere
• Oversikt over ansatte (antall hjemler for ulike yrkesgrupper) i virksomheten som skal revideres
• Kriterier for tildeling av tjenester etter
  - lov om helsetj. § 2-1 og
  - lov om sosialtj. § 4-2
• Div. skjema vedr. søknad og tildeling av tjenester

Internkontroll.

• hvor langt virksomhetens arbeid er kommet med internkontroll, om det foreligger en klar ansvars- og myndighetsplassering, herunder hvem som har systemansvar og om internkontrollen er forankret i kommunens sentraladministrasjon.
• Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3.

Saksbehandling ved tildeling/endring av tjenester og avslag på søknad om tjenester.

• hvorvidt en henvendelse om plass/endring oppfattes som søknad, hvorvidt en søknad oppfattes som søknad, hvorvidt og på hvilken måte det gis en faglig begrunnelse.
• Lov om helsetjeneste i kommunene § 2-1 jf kommunehelsetjenesteloven §§ 1-1 og 1-3.
• Forvaltningsloven regler for saksbehandling og informasjon jf §§ 11, 11a, 23, 24, 25 og 27.

Dekking av grunnleggende behov som:

• personlig hygiene og naturlige funksjoner (toalett)
• normal døgnrytme og unngå uønsket og unødig sengeopphold
• nødvendig tannbehandling og ivaretatt munnhygiene
• nødvendig medisinsk undersøkelse og behandling
• Lov om helsetjeneste i kommunene § 6-3 - kommunen yter forsvarlig tjeneste, § 3-3 - kvalifisert bemanning og § 1-1 - tilstrekkelig nødvendig tjeneste jf § 1-3.
• Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten.
• Forskrift for sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie.
• Lov om tannhelsetjenesten § 1-3 pkt c.

Verifikasjon:

• fire pasientjournaler bør gjennomgås. minst to journaler på pasienter som har bodd på sykehjemmet mer enn ett år, og to journaler som er/nylig har vært på sykehjemmet på korttidsopphold, se på samhandling og informasjonsutveksling.
• Forskrift om leges og helseinstitusjons journal for pasient av 17.03.1989.

Forhåndsvarsel om revisjon ble sendt kommunen 30. juni 1998 med dato for revisjonen og om ønsket dokumentasjon. Tilbakemelding fra kommunen datert 24. juli 1998 med bekreftelse på dato for revisjon og med oversendelse av dokumentasjon. 07. september 1998 fakset fylkeslegen over det endelige programmet.

Separat åpningsmøte ble ikke holdt, revisjonen ble åpnet med åpningsmøte den 16. september 1998. Alle intervjuobjekter var til stede, unntatt rådmannen som hadde meldt forfall. Det ble gjennomført 6 intervjuer, foretatt verifikasjon til 4 pasientjournaler og avsluttet med sluttmøte , hvor revisjonsleder ga en kort oppsummering med presentasjon av foreløpige observasjoner.

En fant ingen avvik eller grunn til anmerkninger ved verifikasjon.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjon.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.