INNHOLD

Sammendrag

Rapportens innhold: Denne rapporten beskriver de avvik og den merknad som ble avdekket innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet en vurdering av:

• Hvordan kommunen har organisert pleie- og omsorgstjenesten og helsetjenestetilbudet til demente, herunder status for arbeidet med internkontroll i henhold til tilsynsloven § 3, første ledd
• Hvordan medisinsk-faglig utredning og diagnostikk sikres ved mistanke om mental svikt
• Saksutredningen og vedtak som fattes om tjenestetilbud
• Eventuell bruk av rettighetsbegrensninger, tvang og makt i pleie- og omsorgstjenester som gis til demente.

Sammendrag:

Tønsberg kommune har et system som bidrar til å sikre at de som mottar hjemmesykepleie eller har plass i sykehjem får en utredning når det oppstår mistanke om mental svikt. Kliniske undersøkelser foretas for å utelukke somatisk sykdom som årsak til mental svikt.

Kommunen har et system som sikrer at råd og veiledning, og eventuelt særskilt utredning, innhentes/gis av 2.linjetjenesten ved behov. Informasjon til befolkningen om hvilke tilbud kommunens helsetjeneste har til demente og deres pårørende gis gjennom brosjyrer, mediaoppslag, informasjon via primærleger. Den hjelpetrengende, eventuelt pårørende, gis mulighet for å medvirke ved vurdering av og utforming av tjenestetilbudet. Vedtak fattes på bakgrunn av medisinsk-faglige og sykepleiefaglige vurderinger. Kommunen har satset på kompetansehevning på området aldersdemensproblematikk. Det er utarbeidet et internkontrollsystem som er kjent og tilgjengelig for alle, systemet er under utvikling. Imidlertid synes avvikshåndteringen ikke å fungerer etter sin hensikt. Relevante lover og forskrifter er også kjent og tilgjengelig. Sykehjemsbeboere følges opp av tilsynslege. Hjemmeboende følges opp av primærlege i samarbeid med hjemmesykepleien. Saksutredning og vedtak led av enkelte formelle mangler. Pasientjournaler som ble gjennomgått var fullt ut i samsvar med myndighetskrav. Træleborg/Fagertun bo- og behandlingssenter har satt fokus på og arbeidet aktivt med å få en samforent oppfatning av hva som menes med tvang, maktbruk og begrensede tiltak. Det opplyses at slike tiltak i svært liten grad blir benyttet, med unntak av at døren til "skjermet enhet" har et dobbelthåndtakssystem som i realiteten utgjør låst dør for brukerne.

Ved revisjonen ble det gjort funn som ga grunnlag for to (3) avvik og en (1) merknad:

Avvik 1

Tønsberg kommune, Pleie- og omsorgstjenesten har ikke et tilfredsstillende internkontrollsystem når det gjelder avvikshåndtering

Avvik 2

I Skjermet enhet ved Træleborg/Fagertun bo- og behandlingssenter er beboernes rettigheter til fri ferdsel hindret i strid med legalitetsprinsippet.

Avvik 3

Tønsberg kommune, Pleie- og omsorgstjenestens vedtak om tildeling av tjenester er ikke i samsvar med myndighetskrav.

Merknad 1

Gjennomgang av pasientjournalene viste at de ikke var fullstendige, i det det manglet innkomstnotat av lege i de fleste av de gjennomgåtte journalene.

Dato: 28. september 2001

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon med deler av Tønsberg kommune, Pleie- og omsorgstjenestens helsetjenestetilbud til aldersdemente i perioden 02.07.2001(varsel ble sendt kommunen v/ rådmannen) til 22.08.2001 (tilsynsbesøk ble foretatt i Tønsberg kommune ved Træleborg/Fagertun bo- og behandlingssenter). Revisjonen inngår som en del av Fylkeslegens planlagte tilsyn i inneværende år, og er en del av det fellestilsyn som landets fylkesleger, etter oppdrag fra Statens helsetilsyn, skal gjennomføre med helsetjenestetilbudet til demente i minst to kommuner i hvert fylke. Fylkeslegen i Vestfold har til hensikt å gjennomføre to slike tilsyn i inneværende år. Dette fellestilsynet blir for fylkene Buskerud, Vestfold og Telemark gjennomført i samarbeid, der forberedelsene er gjort i fellesskap fylkeslegekontorene mellom og der to tilsyn i hvert av disse fylkene, gjennomføres med revisorer fra de tre fylkeslegekontorene.

Systemrevisjonen var avgrenset til en vurdering av:

• Hvordan kommunen har organisert pleie- og omsorgstjenesten og helsetjenestetilbudet til demente, herunder status for arbeidet med internkontroll i henhold til tilsynsloven § 3, første ledd
• Hvordan medisinsk-faglig utredning og diagnostikk sikres ved mistanke om mental svikt
• Saksutredningen og vedtak som fattes om tjenestetilbud
• Eventuell bruk av rettighetsbegrensninger, tvang og makt i pleie- og omsorgstjenester som gis til demente.

Formålet med systemrevisjoner er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav (krav som fremgår av lov og/eller forskrift) ved hjelp av sitt kvalitets- eller internkontrollsystem. Revisjonene omfatter bl.a. undersøkelse av om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt.
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

Systemrevisjonen i Tønsberg kommune ble gjennomført ved gjennomgang av dokumenter som Fylkeslegen hadde anmodet om å få tilsendt før tilsynsbesøket, ved intervjuer med relevant personell, befaring, og ved annen verifikasjon av at rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis.

I kapittel 3 er det gitt en mer detaljert oversikt over hvilke dokumenter som lå til grunn for revisjonen, samt hvilke observasjoner som ble gjort ved befaringen og ved gjennomgang av stikkprøver.

Foreliggende rapport omtaler avvik som ble avdekket under revisjonen. Det ble også gjort funn som ga grunnlag for merknad. Rapporten kommenterer i liten grad (utover hva som fremgår av hovedkonklusjonen) de forhold som man fant var i samsvar med myndighetskrav (krav som fremgår av lov og/eller forskrift) eller som på annen måte må anses positivt.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav (krav som fremgår av lov og/eller forskrift).
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen av avvik, men der tilsynsmyndigheten (Fylkeslegen) mener at det foreligger et forbedringspotensiale.

Kommunen har en delt pleie- og omsorgstjeneste til sine brukere som bl.a. omfatter institusjonstilbud, døgnbasert hjemmesykepleie og dagsentertilbud. Tønsberg kommunes pleie- og omsorgstjeneste er organisert i tre soner: Sone Træleborg som også omfatter Træleborg/Fagertun bo- og behandlingssenter med en skjermet enhet for aldersdemente, Sone Slagen og Sone Sem. Tilsynet var avgrenset til Træleborg/Fagertun bo- og behandlingssenter med særlig fokus på Skjermet enhet.

Dokumentunderlaget for systemrevisjonen var:

• Lov av 30.03.84, nr 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten, § 3, første ledd
• Lov av 19.11.82, nr. 66 om helsetjenesten i kommunene (khl)
  - Sosial- og helsedepartementets forskrift av 27.02.97, nr 358 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten
  - Sosial- og helsedepartementets forskrift av 23.11.83, nr. 1779 om lovbestemt sykepleietjeneste i kommunens helsetjeneste
  - Sosial- og helsedepartementets forskrift av 14.11.88, nr 932 om sykehjem for heldøgns omsorg og pleie
• Lov av 02.07.99, nr 64 om helsepersonell m.v.
  - Sosial- og helsedepartementets forskrift av 21.12.2000, nr 1385 om forskrift om pasientjournal
• Lov av 02.07.99, nr 63 om pasientrettigheter
• Lov av 10.02.67 om behandlingsmåten i forvaltningssaker (fvl)
• Lov av 02.06.99 nr 61 om spesialisthelsetjenesten m.m.

Bakgrunnsdokumentasjonen omfatter også brevvekslingen mellom tilsynsmyndigheten (Fylkeslegen i Vestfold) og tilsynsobjektet (Tønsberg kommune), samt dokumentasjon som ble oversendt fra Tønsberg kommune til Fylkeslegen ved ekspedisjon av 09.08.2001 og dokumentasjon som ble fremlagt i forbindelse med tilsynsbesøket den 22.08.2001:

4. Omfang

Systemrevisjonen var avgrenset til å omfatte en vurdering av:

• Hvordan kommunen har organisert pleie- og omsorgstjenesten og helsetjenestetilbudet til demente, herunder status for arbeidet med internkontroll i henhold til tilsynsloven § 3, første ledd
• Hvordan medisinsk-faglig utredning og diagnostikk sikres ved mistanke om mental svikt
• Saksutredningen og vedtak som fattes om tjenestetilbud
• Eventuell bruk av rettighetsbegrensninger, tvang og makt i pleie- og omsorgstjenester som gis til demente.

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

• Varsel om tilsyn, samt anmodning om å få tilsendt eventuell dokumentasjon, ble sendt Tønsberg kommune v/rådmannen 2. juli 2001. Frist for å oversende eventuell dokumentasjon som kunne belyse de forhold som var gjenstand for revisjon ble satt til 30.07.2001. Tidspunktet for tilsynsbesøk ble fastsatt til 22.08.2001.
• Formøte ble ikke avholdt.
• Dokumentasjon fra Tønsberg kommune ble sendt ved ekspedisjon den 09.08.01 (mottatt ved Fylkeslegens kontor den 10.08.2001).
• Program for tilsynsbesøket, med bl.a. opplysninger om hvilke personer som skulle intervjues, ble sendt med fax og brev 13. august 2001. Det ble anmodet om at de som skulle intervjues fikk kopi av revisjonsvarselet, samt kopi av brev med program for tilsynet. Av disse to dokumenter fremgikk informasjon om bakgrunnen for og gjennomføring av revisjonen.
• Tilsynsbesøk ble gjennomført den 22.08.2001, og besto av:

Åpningsmøte hvor det ble gitt informasjon fra Fylkeslegen om bakgrunnen for og gjennomføring av revisjonen.

Intervjuer med 8 personer.

Befaring og andre verifikasjoner. Det ble gjennomført et befaringsbesøk på træleborg/Fagertun bo- og behandlingssenter. Det tilsendte materialet og den dokumentasjon som ble overlevert ved tilsynsbesøket ble gjennomgått, herunder foretatt vurderinger av journalmaterialet.

Oppsummeringsmøte hvor det ble redegjort for de funn Fylkeslegen hadde gjort, samt gitt en orientering om den videre oppfølging i form av utarbeiding av foreløpig og endelig rapport fra revisjonen. På oppsummeringsmøte ble representanter for kommunen gitt anledning til å oppklare eventuelle uklarheter og/eller åpenbare misforståelser med hensyn til forhold som var blitt observert.

6. Reviderte områder og funn

Område 1

Hvordan kommunen har organisert pleie- og omsorgstjenesten og helsetjenestetilbudet til demente, herunder status for arbeidet med internkontroll i henhold til tilsynsloven § 3, første ledd

Avvik 1

Tønsberg kommune, Pleie- og omsorgstjenesten har ikke et tilfredsstillende internkontrollsystem når det gjelder avvikshåndtering

Avvik fra følgende myndighetskrav: §3 i lov om statlig tilsyn med helsetjenesten av 30. mars 1984 nr 15.

Avviket er basert på følgende observasjoner: Meldefunksjonen er mangelfull, og det er ikke gode rutiner for håndtering av meldte avvik, bl a mangler et kvalitetsutvalg og gode rutiner for tilbakemelding til den som melder avvik.

Det ble ikke påpekt merknader på dette området

Område 2.

Hvordan medisinsk-faglig utredning og diagnostikk sikres ved mistanke om mental svikt.

Merknad 1

Gjennomgang av pasientjournalene viste at de ikke var fullstendige, i det det manglet innkomstnotat av lege i de fleste av de gjennomgåtte journalene.

Område 3.

Saksutredningen og vedtak som fattes om tjenestetilbud

Avvik 1

Tønsberg kommune, Pleie- og omsorgstjenestens vedtak om tildeling av tjenester er ikke i samsvar med myndighetskrav.

Dette er avvik fra lov av 19.11.82, nr. 66 om helsetjenesten i kommunene § 2-1, første ledd jf 1-3, annet ledd nr. 3 og 5 og lov av 10.02.67 om behandlingsmåten i forvaltningssaker §§ 24 og 25.

Følgende observasjoner danner grunnlaget for at Fylkeslegen fant å måtte konstatere avvik på dette punkt:

• Det er knappe eller ufullstendige begrunnelser for vedtakene. Bl.a. fremgår det ikke hvilke tiltak som skal iverksettes for å dekke deres behov;
• Opplysning om fullstendig klageadgang (khl § 2-4) ikke er ikke inntatt i vedtaksdokumentet Bl a fremgår ikke at det oppstår ny klageadgang ved endring til annen institusjon.

Område 4.

Eventuell bruk av rettighetsbegrensninger, tvang og makt i pleie- og omsorgstjenester som gis til demente.

Avvik 2

I Skjermet enhet ved Træleborg/Fagertun bo- og behandlingssenter er beboernes rettigheter til fri ferdsel hindret i strid med myndighetskravene.

Dette er avvik fra "Legalitetsprinsippet" som fastslår at offentlig myndighet er bundet av rettsregler som tilsier at ingen kan fratas ervervede rettigheter eller bli utsatt for tvang, maktbruk eller ander begrensende tiltak, uten at det er hjemmel for dette i lov"

Følgende observasjoner danner grunnlaget for at fylkeslegen fant å måtte konstatere avvik på dette punkt:

• Utgangsdøren til Skjermet enhet ved Træleborg/Fagertun bo- og behandlingssenter er sikret med et dobbelthåndtakssystem, som forutsetter at begge armer brukes for å åpne døren ("øvre håndtak" er i tillegg "skjult" bak et skap som stikker ut i korridoren).
• Dette fører til at beboerne i alle praktiske sammenhenger er innelåst i avdelingen og får sin bevegelsesfrihet redusert på en rettsstridig måte.

7. Deltakere ved tilsynet

I tabellen nedenfor er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøtet og oppsummeringsmøtet og over hvilke personer som ble intervjuet.

DELTAKERE PÅ ÅPNINGS- OG SLUTTMØTET, SAMT PERSONER SOM BLE INTERVJUET VED SYSTEMREVISJONEN VED TØNSBERG KOMMUNE, PLEIE- OG OMSORGSTJENESTEN, SENTER FOR ALDERSDEMENS, DEN 15.08.2001