INNHOLD

Sammendrag

Innhold i rapporten:

Denne rapporten omtaler avvik og merknader som ble avdekket innenfor de reviderte områdene av legevakttjenesten i Tønsberg legevaktdistrikt (kommunene: Andebu, Nøtterøy, Ramnes, Stokke, Tjøme, Tønsberg og deler av Våle). Systemrevisjonen omfattet:

• Organisering, ansvar, myndighet og delegasjon av myndighet, rapportering og samarbeid;
• Tilgjengelighet for publikum til tjenesten, inkl organisering av den medisinske nødmeldetjenesten;
• Bemanningsforhold, opplæring og kompetanse;
• Journalføring og annen dokumentasjon.

Sammendrag

Legevakttjenesten i Tønsberg legevaktdistrikt fungerer i det store og hele godt. Legevakttjenesten på dagtid på hverdager forutsetter at "fastlegene" er seg sitt ansvar bevisst og er tilgjengelig utenom legevaktssentralens åpningstid. Sykepleiefaglig er legevaktsentralen preget av at sykepleiepersonalet er erfarne og stabile i stillingene. Det foreligger et rudimentært kvalitetssystem med enkelte rutiner og prosedyrer, men ingen opplæringsplan.

Som ledd i Tønsberg kommunes evaluering og revisjon av IK-/kvalitetssikringsstemet for helsektoren må også legevaktsentralen sikres et tjenlig internkontrollsystem og personellet må delta aktivt i denne

prosessen. På det nåværende tidspunkt fungerer ikke avvikshåndteringen i henhold til god praksis. Publikumstilgjengeligheten er akseptabel, men det er uforutsigbart når legen starter sin arbeidsøkt på ettermiddagen, noe som fra tid til annen kan føre til uakseptabel lang ventetid. Bedrede vaktordninger har ellers ført til at publikumstilgjengeligheten til lege i legevaktssentralens lokaler og ved sykebesøk er rimelig tilfredsstillende både på hverdager, kveld- nattetid og i helgene. Det samarbeides godt med ambulansetjenesten i fylket, mens samarbeidsforholdene med akuttmottaket ved Sentralsykehuset i Vestfold er sårbar og personavhengig. Bruken av nødradio fungerer ikke i henhold til myndighetskravene. Journalføring og annen dokumentasjonsplikt er tilfredsstillende, dog mangler rutiner for at sykepleiers journalnotater kvalitetssikres av den lege som har (har hatt) medisinsk faglig ansvar for vedkommende vaktperiode.

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Det er formulert 2 – to - avvik og gitt 4 – fire - merknader:

Avvik 1

Tønsberg interkommunale legevaktsentral har ikke et tilfredsstillende internkontrollsystem når det gjelder avvikshåndtering

Avvik 2

Tønsberg interkommunale legevaktsentral oppfyller ikke kravene til bruk av nødradio.

Merknad 1

Legene har bare tilstedevaktsplikt fra kl 23.00-08.00. Siden den eksisterende ordning er basert på tilkallingsvakt på hverdager i tiden 14.00-23.00, er det til en viss grad uforutsigbart når vakthavende lege ankommer legevaktslokalene i forhold til at pasientene ankommer fra kl 14.00.

Merknad 2

Samarbeidet med AMK-sentralen og ambulansetjenesten oppleves som enkel og hensiktsmessige, mens samarbeidet med Akuttmottaket ved Sentralsykehuset i Vestfold er sårbart og personavhengig.

Merknad 3

Det mangler en opplærings- og komptanseutviklingsplan både for sykepleiere og leger.

Merknad 4

Det mangler rutiner for at sykepleiers journalnotater kvalitetssikres av den lege som har (har hatt) medisinsk faglig ansvar for vedkommende vaktperiode.

Dato 28. september 2001

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Tønsberg interkommunale legevaktsentral i perioden 16. mai – 21. august 2001. Revisjonen inngår som en del av fylkeslegens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år. Den mer umiddelbare årsak til tilsynet var at et stort antall tilsyns- og klagesaker som fylkeslegen til enhver tid behandler omfatter forhold ved legevaktsordningen i de samarbeidende kommunene (Andebu, Nøtterøy, Ramnes, Stokke, Tjøme og Tønsberg). En større del av disse klagene har i første rekke dreiet seg om enkeltlegers holdninger til og forståelse av publikums behov for tilgjengelighet.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen tar utgangspunkt i om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved gjennomgang av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
  Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensiale.

Fylkeslegen har revidert følgende områder:

• Organisering, ansvar, myndighet og delegasjon av myndighet, rapportering og samarbeid;
• Tilgjengelighet for publikum til tjenesten, inkl organisering av den medisinske nødmeldetjenesten;
• Bemanningsforhold, opplæring og kompetanse;
• Journalføring og annen dokumentasjon.

Kommunene Andebu, Nøtterøy, Ramnes, Stokke, Tjøme, og Tønsberg har inngått en samarbeidsavtale for å oppfylle sin plikt etter Kommunehelsetjenesteloven om å tilby legevakttjeneste. Avtalen (som for tiden er under evaluering og revisjon) utpeker Tønsberg kommune som administrasjonskommune for legevaktordningen for befolkningen i de samarbeidende kommunene Oppgaver og myndighet i forhold til administrasjon, drift og faglig tilsyn er delegert fra Rådmannen i Tønsberg til henholdsvis Virksomhetleder for Helsevern og til Kommuneoverlegen.

I henhold til avtalen utpeker de deltakende kommunene et politisk styre for legevaktordningen, som ellers er organisatorisk og administrativt innordnet i kommunehelsetjenesten i Tønsberg kommune i seksjon "Helsevern" og med kommuneoverlegen som faglig og administrativt ansvarlig.

Som ellers er vanlig ved legevaktordninger er deltakende leger faglig uavhengige og har ansvar for egen kompetanse m v. Vaktplikt og andre tjenestefold reguleres ellers av sentralt inngåtte avtaler mellom Dnlf og KS.

Legevakttjenesten på dagtid på hverdager forutsetter at "fastlegene" er seg sitt ansvar bevisst og er tilgjengelig utenom legevaktssentralens åpningstid.

Dokumentunderlaget for systemrevisjonen var:

• Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten
  - Plikten til å etablere internkontroll følger av § 3 første ledd, og fylkeslegens tilsynsansvar av § 3 annet ledd.
• Lov om helsetjenesten i kommunene
  -§ 1-1 omtaler tilgjengelighet for alle som bor eller midlertidig oppholder seg i kommunen, jf også §2.-1;
  - § 6-3 tredje ledd beskriver behovet for forsvarlighet i driften;
  - §§ 6-1 & 6-2 forutsetter at kommunen iverksetter tiltak for opplæring av personell.
• Helsepersonelloven - Regulerer så vel den ansvarlige leges forhold som forholdet for legens medhjelpere som sykepleierne, jf §§ 4,5,7,16,21, 25, 39 & 40.
• Forskrift om leges og helseinstitusjons journal for pasient
  - § 5 første ledd, §§ 6, 8, 10 & 15
• Forskrift om medisinsk nødmelding
  - §§ 9-2, 6-1 & 7-1.

I tillegg foreligger brevveksling mellom tilsynsmyndigheten og tilsynsobjektet (Tønsberg kommune), samt fremlagte kopier av kvalitetshåndbok og andre prosedyrer

Revisjonsteamet besto av kst fylkeslege Svein-Erik Ekeid (revisjonsleder), rådgiver (fylkessykepeleier) Inger Johanne Ek (revisor), ass fylkeslege Brynhild Braut (revisor)

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Formøte ble avholdt: 21. juni 2001

Åpningsmøte ble avholdt: 21. august 2001

Sluttmøte ble avholdt: 21. august 2001

Foreløpig rapport ble ferdigstilt: 2. september 2001

Endelig rapport ble godkjent:

Intervjuer

6 personer ble intervjuet.

Verifikasjoner

Følgende verifikasjoner ble gjennomført: Gjennomgang av tilsendt og fremlagt dokumentasjon, inspeksjon av lokalitetene, kontroll ev elektronisk journalføringssystem, med stikkprøver av enkelte journalføringer vedrørende brukere

Avslutningsmøte

Revisjonsbesøket ble avsluttet med et sluttmøte der følgende observasjoner ble presentert:

Område 1: Organisering, ansvar, myndighet og delegasjon av myndighet, rapportering og samarbeid

Intervjurunden avslørte at det var gjennomgående noe mangelfulle kunnskaper om egen organisasjon, samt at oppdateringen blant de intervjuede ikke var god når det gjelder gjeldende myndighetskrav i form av lover og forskrifter.

Tønsberg kommune er i ferd med å modernisere sitt IK-/kvalitetssystem for helsesektoren, dette omfatter også en pågående revisjon av legevaktsordningens system for kvalitetssikring. Det ble imidlertid skapt et inntrykk av at ikke hele organisasjonen ved legevaktordningen var tilstrekkelig involvert i denne prosessen.

Kvalitetssystemet er i dag et avvikshåndteringssystem som ikke tilfredsstiller myndighetskravene og allment aksepterte faglige normer/god praksis.

Avvik 1

Tønsberg interkommunale legevaktsentral har ikke et tilfredsstillende internkontrollsystem når det gjelder avvikshåndtering

Avvik fra følgende myndighetskrav: §3 i lov om statlig tilsyn med helsetjenesten av 30. mars 1984 nr 15.

Avviket er basert på følgende observasjoner: Meldefunksjonen er mangelfull, og det er ikke gode rutiner for håndtering av meldte avvik, bl a mangler et kvalitetsutvalg og gode rutiner for tilbakemelding til den som melder avvik.

Det ble ikke påpekt merknader på dette området

Område 2: Tilgjengelighet for publikum til tjenesten, inkl organisering av den medisinske nødmeldetjenesten

Avvik 2

Tønsberg interkommunale legevaktsentral oppfyller ikke kravene til bruk av nødradio.

Avvik fra følgende myndighetskrav §9-2 Forskrift om medisinsk nødmeldetjeneste: "Senest 1.1.95 skal medisinsk nødmeldetjeneste tas hånd om av AMK- eller LV-sentral oppbygget etter disse forskriftene".

Avviket er basert på følgende observasjoner: Vakthavende leger bruker ikke nødradioutstyr, men egen mobiltelefon til tross for at det i resepsjonen på LVsentralen står et håndapparat til nødmeldetjenesten. Det synes å være liten forståelse hos legevaktslegene for at helseradionettet av beredskapshensyn til en hver tid bør være operativt, i det telefonnettet (inklusive mobilnettet) i en krise/ulykkessituasjon erfaringsmessig raskt blir fullstendig overbelastet

Merknad 1

Legene har bare tilstedevaktsplikt fra kl 23.00-08.00. Siden den eksisterende ordning er basert på tilkallingsvakt på hverdager i tiden 14.00-23.00, er det til en viss grad uforutsigbart når vakthavende lege ankommer legevaktslokalene i forhold til at pasientene ankommer fra kl 14.00.

Merknad 2

Samarbeidet med AMK-sentralen og ambulansetjenesten oppleves som enkel og hensiktsmessige, mens samarbeidet med Akuttmottaket ved Sentralsykehuset i Vestfold er sårbart og personavhengig.

Område 3: Bemanningsforhold, opplæring og kompetanse

Bemanningsforholdene har over tid utviklet seg i riktig retning. Nesten alle legevakter dekkes av en primærlege fra de deltakende kommuner og ytterst få vakter dekkes av vikarer "utenfra". Det foreligger imidlertid en betydelig skjevfordeling blant deltakende leger, i det et fåtall leger påtar seg mange vakter for andre primærleger, noe som fører til hyppig og stor vaktbelastning på enkelte leger. Under forutsetning av at forsvarligheten i tjenesteytingen (både på vakt og i egen praksis) ikke blir lidende under denne ordningen, gir dette imidlertid ikke grunn til bekymring. Det har nylig skjedd en bedring i vaktordningen for legene som gjør er behovet for innsats av ekstra legeverk oppfylles bedre enn tidligere. Tilgangen til sykepleiefaglig personell er god. Den faglige kompetanse innen akuttpsykiatriske tiltak er dårlig utbygget, og det mangler tilgang til psykiatrisk sykepleierkompetanse.

Merknad 3

Det mangler en opplærings- og kompetanseutviklingsplan både for sykepleiere og leger.

Merknaden er basert på at det ikke gis regelmessige og forutsigbare tilbud om kompetansehevende kurs og andre tiltak. Det antas at det bør være administrasjonskommunens plikt å medvirke til at de deltakende kommunenes plikt etter kommunehelsetjenestelovens §§ 6-1 og 6-2 oppfylles for så vel tilsatte som avtaletilknyttet personale.

Område 4: Journalføring og annen dokumentasjon.

Merknad 4

Det mangler rutiner for at sykepleiers journalnotater kvalitetssikres av den lege som har (har hatt) medisinsk faglig ansvar for vedkommende vaktperiode.