INNHOLD:

Innhold i rapporten
Hovedkonklusjon
1. Innledning
2. Spesielle forhold ved virksomheten
3. Dokumentunderlag
4. Omfang
5. Gjennomføring
6. Avvik
7 Anmerkninger
8. Andre forhold
Vedlegg 1 - Dokumentunderlag for systemrevisjon
Vedlegg 2 - Deltakere

Innhold i rapporten:

• organisering, ansvar, myndighet og delegasjon av myndighet, rapportering og samarbeid;
• internkontrollsystem;
• tilgjengelighet for publikum til tjenestene, inkl. organiseringen av den medisinske nødmeldetjeneste;
• opplæring og kompetanse;
• journalføring og annen dokumentasjon.

Hovedkonklusjon:

Ansvarsforholdene i organisasjonen er uklare. Kommune fører i liten grad kvalitetskontroll med de tjenester som kjøpes av fylkeskommunen. Kommunen styrer i liten grad hvordan tjenestene utføres, hvordan ressursene utnyttes, og om kvaliteten av de tjenester som ytes tilfredsstiller de aktuelle myndighetskravene. Det er ikke gitt retningslinjer for hvilke typer av henvendelser som ikke skal håndteres av lege i vakt. Ut fra de opplysninger fylkeslegen har fått ved revisjonen, mangler kommunen oversikt over virksomheten innen de reviderte områdene, og kan ikke dokumentere i tilstrekkelig grad om virksomheten er i samsvar med lovpålagte krav slik de fremgår av tilsynsloven § 3, 1. ledd.

Det er påpekt tre avvik:

1. Avvik fra krav om internkontrollsystem, jf lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3.
2. Avvik fra krav om påkrevet videre- og etterutdanning, jf lov om helsetjenesten i kommunene § 6-2.
3. Avvik fra krav om at helsepersonell i ekstern vaktberedskap skal være tilgjengelig i lukket radionett, jf forskrift om medisinsk nødmeldetjeneste § 5-5.

Fylkeslegen har gitt anmerkninger til følgende:

1. Uklar organisasjon og uklare ansvarsforhold.
2. Legevaktordningen i Borre kommune yter i stor utstrekning allmennmedisinske, og ikke akuttmedisinske tjenester.
3. Mulighet for kontakt med lege varierer med hvem som har vakt.
4. Det er tilfeldig hva slags informasjon og opplæring de legene får som deltar i legevaktordningen.

Formålet med systemrevisjonen er todelt: For det første å vurdere hvordan kommunen ved hjelp av sitt internkontrollsystem oppfyller krav som følger av lover og forskrifter for helsetjenesten. For det andre er formålet å bidra til kommunehelsetjenestens kontinuerlige kvalitetsutvikling.

Denne revisjonen omfattet blant annet:

• om virksomheten blir drevet innenfor rammene som myndighetene har satt for legevakt og medisinsk nødmeldetjeneste,
• om internkontrollen i virksomheten er formålstjenlig og dekkende,
• om aktiviteter blir utført slik de er fremstilt skriftlig og muntlig.

Systemrevisjonen ble gjennomført ved gransking av dokument og ved intervju. Rapporten omtaler avvik og anmerkninger som ble gitt.

Avvik er definert som mangel på oppfyllelse av krav som myndighetene stiller.

Anmerkning er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynet med utgangspunkt i krav som myndighetene stiller, avdekker potensial for forbedring.

På dagtid: En oppringing av "legevaktformidlingens telefonnummer" ( 33 04 30 00) vil i tiden 08:00-14:00 bli besvart av sentralbordbetjeningen på Horten sykehus, som enten vil referere pasienten/pårørende til AMK-sentralen (113) eller formidle telefonen til en primærlege i den respektive kommune. Det hevdes at befolkningen ikke forventer å kunne nå lege på "dagtid" og avventer legevaktordningens åpningstid (kl 17:00) for allmennmedisinsk akutthjelp. En oppringing av "legevaktformidlingens telefonnummer" ( 33 04 30 00) vil i tiden 14:00-17:00 bli besvart av vakthavende syke/hjelpepleier ved legevaktformidlingen på Horten sykehus som evt. har samme muligheter for videreformidling som sykehusets sentralbord har i tiden 08:00-14:00.

I legevaktens åpningstid (17:00-08:00 & hele døgnet lør-/søn- og helligdager) vil en oppringing av legevaktnummeret (33 04 30 00) føre til at personell på legevaktformidlingen videreformidler telefonen til vakthavende lege.

Det finnes utstyr til lukket helseradionett, men dette brukes i meget liten grad. Legene bruker i vekslende grad personsøker og egen mobiltelefon. Legene bruker i vekslende grad personsøker og egen mobiltelefon. Det foreligger ingen kommunal legevaktsinstruks for bruk av kommunikasjonsutstyr.. (Dog skal bemerkes at legevaktlegene vanligvis bærer personsøker til enhver tid. Henvendelser som haster meget kommer opp med "113" og skal føre til at legen omgående tar kontakt med AMK-sentralen. Andre henvendelser som haster litt kommer opp med "43000" og fører til at legen så snart som mulig kontakter LV-formidlingssentralen ved Horten sykehus. Henvendelser som ikke synes å haste kommer opp med pasientens telefonnummer. Mottakerforholdene er bedre for mobiltelefon enn for helseradio, og følgelig også for personsøker all den stund denne har samme senderstasjoner som mobiltelefon.) Ved revisjonen ble det ikke framlagt informasjon eller dokumentasjon for at dette er en systematisk prosedyre som er "instruksfestet" eller følges konsekvent av alle aktørene. Det er på den annen side ikke mottatt klager som dokumenterer at kommunikasjon i praksis ikke har fungert etter sin hensikt.

Fylkeslegen vil bemerke:

• Helseradionettverket har flere fordeler. Dels fungerer det som et "lukket" kommunikasjonssystem som forhindrer at uvedkommende kan avlytte fortrolige meldinger, samtidig som det ikke "blokkeres" av kommunikasjon som ikke hører hjemme i et nettverk som skal sikre rask og effektiv kommunikasjon i en helseberedskapssituasjon. Dels kan det opprettes direkte kontakt mellom flere helesberedskapsaktører som har behov for samhandling i en akuttsituasjon.
  Det er et reelt problem at dekningsgrad og utstyr ikke er fullstendig tidsmessig

Aktuelle lover og forskrifter:

• Lov av 30. mars 1984 nr 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten (tilsynsloven)
• Lov av 19. november 1982 nr 66 om helsetjenesten i kommunene (kommunehelseloven)
• Forskrift av 20. august 1990 nr 720 om medisinsk nødmeldetjeneste
• Lov av 13. juni 1980 nr 2 om leger (legeloven)
• Forskrift av 17. mars 1989 nr 277 om leges og helseinstitusjons journal for pasient (journalforskriften)

Korrespondanse mellom Borre kommune v/kommunelege I og fylkeslegen, med dokumentasjon, jf vedlegg 1.

Organisering og ansvar:

• Lov av 19. november 1982 nr 66 om helsetjenesten i kommunene (kommunehelseloven) § 1-3.
• Forskrift av 20. august 1990 nr 720 om medisinsk nødmeldetjeneste
• Lov av 30. mars 1984 nr 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten (tilsynsloven) § 3.

Internkontrollsystem:

• Lov av 30. mars 1984 nr 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten (tilsynsloven) § 3

Tilgang til legevakttjenester:

• Lov av 19. november 1982 nr 66 om helsetjenesten i kommunene (kommunehelseloven) § I - 3.
• Forskrift av 20. august 1990 nr 720 om medisinsk nødmeldetjeneste
• Lov av 30. mars 1984 nr 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten (tilsynsloven) § 3.

Journalføring og dokumentasjon

• Lov av 13. juni 1980 nr 2 om leger (legeloven) § 43
• Forskrift av 17. mars 1989 nr 277 om leges og helseinstitusjons journal for pasient (journalforskriften)
• Forskrift av 20. august 1990 nr 720 om medisinsk nødmeldetjeneste §§ 6.

Faglig forsvarlig virksomhet:

• Lov av 19. november 1982 nr 66 om helsetjenesten i kommunene (kommunehelseloven) §§ 1-3, 6- 1 og 6-2.
• Forskrift av 20. august 1990 nr 720 om medisinsk nødmeldetjeneste.
• Lov av 13. juni 1980 nr 2 om leger (legeloven) §§ 17 og 25.
• Forskrift av 17. mars 1989 nr 277 om leges og helseinstitusjons journal for pasient (journalforskriften).

Melding om revisjon ble sendt til Borre kommune, v/ Kommunelege I, i brev av 19. februar 1998. Fylkeslegen hadde på forhånd, 18. februar 1998, mottatt utfylt spørreskjema og etter en presisering fra revisjonsleder av bestilling av ønsket dokumentasjon pr fax 17. mars 1998 fikk fylkeslegen tilsendt pr fax 24. mars 1998 fra kommunlege I Anne Sofie Brønn utfyllende opplysningers ( jf vedlegg 1). Sjeflegen ved Horten sykehus sendte ytterligere bakgrunnsmateriale i brev av 17. mars 1998. Invitasjon til deltakelse i tilsynet ble 2. april 1998 faxet fra fylkeslegen til rådmannen og helse- og sosialsjefen i kommunen samt til direktør og sjeflege ved Horten. Etter tilbakemeldinger i forhold til dette, ble endelig program oversendt på samme måte 7. april 1998.

I åpningsmøtet 29. april informerte revisjonsleder om formålet med og gjennomføringen av revisjonen.. De intervjuobjekter som ikke hadde vært til stede ved åpningmøtet fikk nødvendig informasjon før intervjuene startet. Det ble gjennomført i alt 6 intervju. I vedlegg 2 er det gitt en oversikt over deltakerne ved revisjonen. I sluttmøtet 30. april ga revisjonsleder en oppsummering med presentasjon av resultat, og foreløpig rapport ble lovet oversendt innen tre uker fra revisjonsdato.

6. Avvik

Avvik 1

Borre kommune har ikke internkontrollsystem for legevakttjenesten, og har ikke sikret seg at Vestfold fylkeskommune har et internkontrollsystem for de legevakt-formidlingssentraltjenester kommunen kjøper av fylkeskommunen.

Avvik fra: Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3.

Kommentar: Borre kommune, Helse- og sosialavdelingen har et pågående kvalitetsutviklingsprosjekt som tar sikte på å oppfylle myndighetskravet "innen år 2000 å ha etablert effektive og helhetlige internkontroll/kvalitetssystemer", men har ikke tatt initiativ overfor den reviderte

virksomheten for å etablere internkontrollsystem siden "de aktiviteter som er mest kritiske" er blitt prioritert. Det er foreløpig heller ikke gitt noen føringer i forhold til dette arbeidet for legevaktordningen.

Kommunen har iflg opplysninger gitt i intervjuene påbegynt arbeidet med å gi noen retningslinjer for hvordan helse- og sosialtjenesten i kommunene skal administreres. Det er ikke stilt særskilte krav verken til delvirksomheten legevakt eller til legene med hensyn til hvordan tjenestene skal utføres. Det ingen faste rapporteringsrutiner ut over rapportene som mottas fra legevaktsformidlingen, og kommunen har ved revisjonen ikke godtgjort at det er prosedyrer eller praksis som sikrer at krav som følger av lover og forskrifter blir fulgt.

Ut fra de opplysninger fylkeslegen har fått ved revisjonen, mangler kommunen dokumentasjon på om virksomheten er i samsvar med lovpålagte krav slik de fremgår av tilsynsloven § 3, 1. ledd..

Avvik 2

Personell som betjener legevakttelefonen har ikke fått påkrevet videre og etterutdanning.

Avvik fra: Lov om helsetjenesten i kommunene § 6-2.

Kommentar: Det ble ikke dokumentert at sentralbordbetjeningen ved Horten sykehus, som bemanner "legevakttelefonen" ( 330 43 000) i tiden 08:00-14:00 på hverdager eller helsepersonell

som betjener den i tiden 14:00-17:00 (i påvente av legevaktens åpningstid) har fått tilbud om systematisk opplæring i denne funksjonen eller har noen instruks eller prosedyresamling som kan hjelpe dem i vurderingen av innkommende samtaler. At telefonen alltid er betjent av personell knyttet til Horten sykehus gir publikum et feilaktig inntrykk av at kvaliteten av den vaktberedskap som tilbys er høyere enn den reelt er.

Verken sentralbord- eller legevaktformidlingspersonellet er kommunalt ansatt, men ansatt i Vestfold fylkeskommune, som selger legevaktformidlingstjenester til Borre, Hof, Holmestrand, Våle, Sande og Svelvik kommuner. Borre kommune på sin side er forpliktet til å kvalitetssikre de tjenester som kjøpes av fylkeskommunen bl.a. gjennom å følge opp kvaliteten av de ytelser som fylkeskommunen avtalefestet tilbyr Borre kommune.

Avvik 3

Helsepersonell i ekstern vaktberedskap er ikke tilgjengelige i lukket radionett.

Avvik fra: Forskrift om medisinsk nødmeldetjeneste § 5-5.

Kommentar: (Jf også det som er nevnt ovenfor under punkt 2, 3.-5.. avsnitt) Det ble opplyst at det har vært dårlig dekning på radionettet i enkelte områder i legevaktsdistriktet. Det er en etablert praksis å bruke mobiltelefoner, til dels supplert med personsøker, til erstatning for radio. Det er ofte problemer med å få kontakt med vakthavende lege, og i noen tilfeller må legevaktformidlingen, evt AMK-sentralen, ringe opp pasientens privatnummer. Dette er mulig fordi legevaktformidlingen vanligvis har god oversikt over hvor legen befinner seg (hvor neste sykebesøk skal finne sted). Ordningen medfører fare for at legene i den kommunale vaktordningen så godt som aldri vil bli alarmert i reelt akuttmedisinske situasjoner (som større ulykker og katastrofer).

Legevakttjenestene på dagtid ivaretas av Horten sykehus og eventuelt lokale legekontor. Dersom AMK varsles, for eksempel ved en katastrofe, vil det ikke være mulig for AMK å varsle kommunale leger over radionettet. Dette innebærer, tilsvarende nevnt ovenfor, blant annet at leger med kommunal driftsavtale ikke har noen reell funksjon i forbindelse med katastrofer.

7. Anmerkninger

Anmerkning 1

Uklar organisasjon og uklare ansvarsforhold

Kommentar: Organiseringen av legevakttjenesten i Borre kommune er omtalt under pkt. 2. Fylkeslegen har fått rapportert at det overordnede, administrative ansvaret for virksomheten og organiseringen av tjenestene ligger hos Kommunelege I, dette gjelder også funksjonen av den interkommunale legevaktformidlingssentralen som primært organiseres og administreres av Horten sykehus på vegne av Vestfold fylkeskommune, har fylkeslegen fått motstridende opplysninger om hva ansvarsdelingen mellom deltakerkommunene og fylkeskommunen omfatter og innebærer, jf avvik 1, avvik 2, avvik 3 og anmerkning 2, 3 og 4

Anmerkning 2

Legevaktordningen i Borre kommune yter i stor utstrekning allmennmedisinske, og ikke akuttmedisinske tjenester

Kommentar: Ved revisjonen ble det rapportert at inntil 50% av de pasienter som behandles av vaktkjørende leger, presenterer problemstillinger som i alle fall kunne ha ventet til neste dag

Akuttmedisin som meldes til AMK-Vestfold blir ivaretatt av tjenester i regi av Vestfold fylkeskommune. Ordningen er ikke tilstrekkelig regulert i avtalen mellom kommunen og fylkeskommunen.

I Forskrift om medisinsk nødmeldetjeneste § 2-1 er "nød" definert som "befolkningens behov for øyeblikkelig hjelp fra helsepersonell i vakt". Fylkeslegen legger til grunn at legevaktordning skal finnes for å ivareta befolkningens behov for akutt legehjelp, til forskjell fra den ordinære allmennlegetjeneste, jf kommunehelseloven § 1-3 annet ledd nr. 1. Legevakttjenesten i kommunen fungerer ut fra dette i stor grad som et kvelds- og helgeåpent allmennlegetilbud.

Anmerkning 3

Mulighet for kontakt med lege varierer med hvem som har vakt

Kommentar: Legvaktformidlingen (Horten sykehus) oppfatter seg som en formidlingssentral, der alle henvendelser om akuttmedisinsk hjelp fra befolkningen skal videreformidles til lege, uavhengig av problemstilling. Det er imidlertid beskrevet som er problem at den enkelte vakthavende lege selv gir instruks fra gang til gang om hvilke prioriteringer som skal legges til grunn av de som betjener telefonen om når legen personlig skal kontaktes. I varierende grad og etter ulike kriterier, mener legene at "legevaktformidlingen" bør og skal "sile" henvendelser. Denne oppfatningen deles ikke på samme måte av alle legene i samtlige seks kommuner i legevaktformidlingsdistriktet, noe som skaper uklarhet og pålegger telefonbetjeningen ansvar som kan gå utover deres kompetanse. Dette forverres ved at det i alle seks kommunene forekommer "fremmede" vikarleger med begrenset lokal erfaring, jf også anmerkning 4. Uklarheten om ansvar og hvorledes henvendelser skal håndteres skaper unødvendig konflikt mellom vaktkjørende lege og de som betjener legevakttelefonen, og legevaktformidlingspersonellet forsøker derfor til en viss grad å avverge en del legekontakter ved å anbefale alternativer. Tatt i betraktning det store antall leger som deltar i vaktordningene innenfor den interkommunale legevaktformidlingen, er det ikke mulig for de som betjener legevakttelefonen å tilpasse seg den enkelte leges syn på hva som skal formidles, og melder om et sterkt behov for systematiske og enhetlige retningslinjer for prioritering. Potensielt er muligheten for uklarhet som kan skape problemer særlig markert om natten. Som hovedregel er legene innstilt på å ta seg av de fleste henvendelser på ettermiddags- og kveldstid, men ønsker nødvendigvis ikke å være i aktivitet hele natten. Fra klokka 06.00 og frem mot klokka 08.00 kan dette tilspisse seg, og det kan være er nærmest umulig å få vakthavende lege til å rykke ut etter klokka 07.00. For legevaktformidlingspersonellet representerer det et problem å skulle formidle til publikum at terskelen for å få legekontakt og eventuelt lege hjem i sykebesøk er mer knyttet til tid på døgnet og hvilken lege som har vakt, enn til hvilken problemstilling som presenteres.

Anmerkning 4

Det er tilfeldig hva slags informasjon og opplæring de legene får som deltar i legevaktordningen.

Kommentar: Det er ingen rutiner for at leger som inngår i legevaktordningen får informasjon om lokale forhold, aktuelle samarbeidspartnere eller de ulike behandlings- eller omsorgstilbud som kan benyttes i kommunen. Dette til tross for at en rimelig stor andel av legene som deltar i ordningen

ikke til daglig arbeider i kommunehelsetjenesten. De informeres ikke om hvilke oppgaver og hvilket ansvar de akuttmedisinske samarbeidspartnerne har eller om hvilke forventninger kommunen som arbeidsgiver har til vaktlegene. Det stilles ikke særskilte krav til deres kompetanse i akuttmedisin og det gis heller ikke tilbud om opplæring i dette. De får ingen opplæring i bruk av radio eller orientering om at radio skal benyttes. At leger som deltar i legevaktordningen får informasjon og opplæring er ikke et myndighetskrav i seg selv, jf dog lov om helsetjenesten i kommunene § 6-2, annet ledd. Fylkeslegen mener at dette er viktige element for å sikre rett kvalitet på tjenestene og for å få god og riktig bruk av eksisterende tilbud og ressurser.

Kommentar: Fylkestrygdekontoret i Vestfold har i brev av 7. mai 1998 på bakgrunn av kunnskap om fylkeslegens tilsyn med legevaktordningene i Vestfold tatt opp med tilsynsmyndigheten at

"I henhold til regelverket kan trygden bare dekke utgifter til sykebesøk og herunder reiseutgifter dersom pasienten på grunn av sin helsetilstand ikke kan komme til legens kontor, jf § 8 i forskrift nr 1 til folketrygdlovens § 5-4"

Vedlegg 1 - Dokumentunderlag for tilsynet

Ekspedisjon (fax) fra Kommunelege I 24. mars 1998

1. Organisasjonskart for Borre kommune, Helse- og sosialetaten
2. Ansatte i mottakelsen/legevakten og legevaktformidlingen (brev fra avd.spl. Else Ramsli, Horten sykehus)
3. Instruks for legevaktsjefen, Borre kommune
4. Leger med driftstilskudd på legevaktens "turnusliste"
5. Legevaktstyre for 1995-1999
6. Legevaktsjefturnus, Borre kommune
7. Fylkesrådmannens forelegg for fylkesutvalget "Medisinsk nødmeldetjeneste - Avtale om etablering av legevaktformidling for Nordfylket i Horten sykehus"

Tidligere mottatt (18.02.98)

Spørreskjema - Fylkeslegens tilsyn med legevakt

Ekspedisjon (brev) fra sjeflege, Horten sykehus 17. mars 1998

1. Leiekontrakt
2. Fylkesrådmannens forelegg for fylkesutvalget "Medisinsk nødmeldetjeneste - Avtale om etablering av legevaktformidling for Nordfylket i Horten sykehus"

Vedlegg 2 

Deltakere ved systemrevisjon legevaktordningen i Borre kommune 29. og 30. april 1998