INNHOLD:

Dato: 07.07.1998

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav ved hjelp av sitt kvalitets- eller internkontrollsystem. Revisjonen omfattet blant annet undersøkelse om:

• virksomhetens internkontroll er hensiktsmessig og dekkende
• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten når sine mål og driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

Systemrevisjonen ble gjennomført ved granskning av dokumenter, ved intervjuer, samtaler, befaring og ved verifikasjon av at rutiner, prosedyrer og instrukser som blir fulgt opp i praksis. Rapporten omhandler avvik og anmerkninger som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Anmerkning er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

• Aktuelle lover, forskrifter, rundskriv og godkjenninger.
  Revisjonen ble gjort mot følgende regelverk:
  Lov av 30. mars 1984 nr. 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten
  Lov av 19. juni 1969 nr. 57 om sykehus
  Lov av 13. juni 1980 nr. 42 om leger
  Forskrift av 17. mars 1989 om leges og helseinstitusjons journal for pasient

• Korrespondanse mellom virksomheten og fylkeslegen.
• Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning.

Formøte ble avholdt 23. april 1998, kl. 14.00 - 15.30. Møtet hadde som mål å gi en kort orientering om grunnlaget for tilsynet, og avklare eventuelle spørsmål og uklarheter. I vedlegg 1 framkommer liste over deltagerne.

Åpningsmøte ble avholdt den 6. mai 1998, kl. 8.30 - 15.30. Møtet hadde som mål å gi en kort innføring i dagens program og hensikten med revisjonen. I vedlegg 1 framkommer liste over deltagerne.

Intervjuer og verifikasjoner. Etter ønske fra fylkeslegen hadde Vestfold sentralsykehus forespurt ansatte ved avdelingen som under frivillighet ønsket å delta i intervju. Fylkeslegens program for intervju og verifikasjoner ble fulgt. Vedlegg nr. 1 synliggjør hvem som ble intervjuet. Verifikasjoner ble gjennomført etter fylkeslegens plan som ble framlagt på møtet (se pkt. 6).

Befaring. Fylkeslegen gjennomførte befaring ved kirurgisk avdeling post c og post b.

Sluttmøte ble avholdt 6. mai 1998, kl. 15.00 - 15.30 hvor alle de intervjuede og sykehusets ledelse var tilstede. Fylkeslegen gav en oppsummering gjennom presentasjon av resultatene.

Ettermøte ble avholdt 11. mai 1998, kl. 12.30 - 14.00. Dette møtet hadde til hensikt å gjennomgå rutiner for melding og saksbehandlingen av 18a-meldinger.

Kirurgisk avdeling mangler plan for utvikling av internkontrollsystem. Dokumenter og intervjuer viser at internkontrollsystemet ved avdelingen er svakt utviklet. Det er utarbeidet et organisasjonskart over sykehuset, men ikke en beskrivelse av ansvars og myndighetsfordeling for de ansatte ved kirurgisk avdeling. Enhetlig todelt-prinsipp er gjeldene for ansvarsfordeling for hele sykehuset og dermed også for ved kirurgisk avdeling. Målbeskrivelse for virksomheten er ikke utarbeidet. Stillingsbeskrivelse er utarbeidet for leger, ledende sykepleier og for kontorpersonell med unntak for oversykepleier. Prosedyrer for behandling av avvik mangler, samt revisjonsrutiner for fornying av arbeidsoppgaver. Arbeidsprosedyrer for å sikre faglig forsvarlig arbeid er grundig utviklet. Det råder usikkerhet rundt noen gamle prosedyrer samt på hvilket nivå nye godkjennes. Det er fylkeslegens inntrykk at kjennskap til lover og forskrifter som regulerer arbeidet i avdelingen har svakheter.

Journal

Ved verifikasjonen ble 10 journaler for inneliggende pasienter ved en sengepost gjennomgått. I alle journalene fant man innkomstnotat. Ingen av journalene inneholdt fortløpende journalnotater, til tross for at enkelte pasienter hadde ligget på sykehuset i nesten to uker.

Videre verifiserte fylkeslegen fem journaler for pasienter som hadde vært utskrevet i ca. 21 dager. Her fant vi to epikriser skrevet samme dag, en epikrise var ennå ikke skrevet, en epikrise var skrevet etter tre uker, og en foreløpig epikrise vedrørende en pasient som ble flyttet til en annen av sykehusets avdelinger.

Vi verifiserte også fem journaler for pasienter som hadde vært utskrevet i syv dager. Her var ikke epikrise krevet i fire av journalene. Den femte journalen hadde en foreløpig epikrise. Også her gjaldt dette en pasient som ble flyttet til en annen av sykehusets avdelinger.

De fleste av journalene var ryddige, men i enkelte lå ikke dokumentene i kronologisk rekkefølge. Kurveskjemaene var tidvis vanskelige å tyde ift. medikamenteringen.

Innkomstnotat var vanligvis skrevet av turnuskandidat. Det var ikke egne notater fra ass. lege eller overlege selv om en av disse også hadde undersøkt pasienten.

Avvikshåndtering, § 18a meldinger

Under verifikasjon vedrørende melding av skade, uhell og nestenuhell ble personalet ved kirurgisk avdeling forespurt om å framvise foreliggende retningslinjer og rutiner for melding og tilbakemelding etter behandling kvalitetsutvalg. Blankett for varsel om uhell var slått opp på veggen i avdelingens vaktrom. Avdelingssykepleier fyller ut meldeskjema sammen med den aktuelle helsearbeider. Kopi av meldingene oppbevares på avdelingsleder kontor.

Vestfold sentralsykehus har til nå sendt 18a-meldinger om alvorlige uhell og hendelser som har ført til en pasients død til Statens helsetilsyn meldesentral. Gjennom drøftinger i ettermøtet den 11. mai 1998 er det avklart at sykehuset endrer praksis og sender meldinger om alle hendelser, jamfør lov om sykehus § 18 a. Kopi av meldinger om alvorlige hendelser sendes til fylkeslegen. Etter legeloven § 41 skal legen i tillegg melde til politiet ved plutselig og uventet dødsfall. Innføring av nye melderutiner og behandlingsprosessen mellom avdelingen og kvalitetsutvalget har et godt forbedringspotensiale.

Kompetanse

Fylkeslegen snakket med vikarer i avdelingen for å etterse om rutiner for rett kvalifikasjon ble krevd ved ansettelse. Dette ble bekreftet. Fire sykepleiere og to hjelpepleiere gav synspunkter om kompetansehevingstilbud i avdelingen og på sykehuset. Norsk helse- og sosialforbund, Vestfold i samarbeid med Vestfold sentralsykehus har i løpet av 1997/98 gitt tilbud til hjelpepleiere med en kursrekke på 10 samlinger.

Hjelpepleierne hadde deltatt på de fleste samlingene, og var godt fornøyd med det faglige innholdet. De ønsket en fortsettelse av tilbudet, og håpet at arbeidsstedet kunne utvikle en lignende kursrekke kommende år.

De fleste sykepleiere hadde i løpet av siste år deltatt på eksterne kurs som var finansiert av arbeidsgiver. Vestfold sentralsykehus tilbyr fast intern undervisning for sykepleiere, noe alle var positivt fornøyd med og deltok i den grad det var praktisk mulig.

Det tekniske utstyret som betjenes av sykepleiere og hjelpepleiere er utstyrt med en bruksanvisning om hvordan apparatet skal betjenes. De som trenger ytterligere anvisning spør en annen på arbeidslaget. På avdelingens utstyrsrom ligger ytterligere beskrivelser av apparatene. Leverandører av det tekniske utstyret gjennomfører opplæring av personalet.

Legene ved kirurgisk avdeling følger en opplæringsplan som er tilrettelagt av sykehuset. Turnuskandidater ved avdelingen gis tilbud om eget opplæringsprogram.

Ved fylkeslegens tilsyn ble det synlig at kirurgisk avdeling ikke hadde et tilstrekkelig utviklet internkontrollsystem for å sikre at myndighetskrav blir etterfulgt. Avvik ble registrert i det det manglet en plan for utvikling av et IK-system, og tilhørende ansvarsplassering for dette arbeidet. Registrerte mangler er: manglende kjennskap til lover og forskrifter som regulerer tjenesten, manglende målbeskrivelse og organisasjonskart, beskrivelse over avvikshåndtering, revisjonsrutiner og godkjenning av prosedyrer.

Avvik fra: Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten §3.

Avvik 2 : Dokumentasjon/journal

• Gjennom verifikasjon og intervjuer ble det registrert avvik i kontinuerlig føring av journaler for pasienter som er innlagt over en periode.
• Det mangler separat notat fra ass.lege og/eller overlege ved innleggelse av pasienter.
• For tiden er det ca. 4 ukers ventetid fra epikrise er datert til denne blir skrevet.
• Legenes håndskrift i kardex er tidvis uforståelig for andre i personalgruppen, og kan lede til feil medikamentering.

Avvik fra: Forskrift om leges og helseinstitusjons journal for pasient § § 6 og 7

Vestfold sentralsykehus har opprettet et kvalitetsutvalg og et skadeutvalg. Vestfold sentralsykehus har meldt alvorlige hendelser med døden til følge, og alvorlige skader på pasienten til Statens helsetilsyns meldesentral. Andre skader og uhell er blitt statistikkført internt i sykehuset. Ettermøtet avklarte at alle hendelser skal meldes til meldesentralen.

Gjennom revisjonen ble manglende kjennskap til tilbakemeldinger fra kvalitetsutvalget til avdelingene synlig. Tilbakemeldinger er et ledd i en prosess hvor avdelingens personale kan bidra med forslag og løsninger til forbedringer. For kirurgisk avdeling ligger det et betydelig forbedringspotensiale, her forhold til lov om sykehus § 18 a og forskrift om leges melding til politiet om unaturlig dødsfall § 41.

Avdelingens dokumentasjon viser et stadig overbelegg av pasienter med opp til 120 % belegg. Det er ønskelig med et pasientbelegg på 85 - 90 % plass for øyeblikkelig hjelp og nødvendig behandling av cancerpasienter Ved besøk i avdelingene ble dette overbelegg registrert ved at det på post c. denne dag var det 6 pasienter som lå på gangen Minst en av disse pasientene var tydelig preget av alvorlig sykdom, og denne pasienten var ikke skjermet fra innsyn fra besøkende Fylkeslegen mener at tilbudet til denne pasienten var uverdig. Videre mener fylkeslegen at 120 % belegg over tid ikke er akseptabelt.

2 : Avdelingsoverlegens arbeidssituasjon

Det er fylkeslegens syn at avdelingsoverlegen har liten tid til sin lederfunksjon ved avdelingen. Hans arbeidssituasjon viste en stor vekt på kirurgisk arbeid som derav gir lite tid til ledelsesoppgaver.

VEDLEGG 1

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.