INNHOLD

Sammendrag

Denne rapporten beskriver avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet en vurdering av:

• Hvordan kommunen har organisert pleie- og omsorgstjenesten og helsetjenestetilbudet til demente, herunder status for arbeidet med internkontroll i henhold til tilsynsloven § 3, første ledd
• Hvordan medisinsk-faglig utredning og diagnostikk sikres ved mistanke om mental svikt
• Saksutredningen og vedtak som fattes om tjenestetilbud
• Eventuell bruk av rettighetsbegrensninger, tvang og makt i pleie- og omsorgstjenester som gis til demente.

Bamble kommune har et system som bidrar til å sikre at de som mottar hjemmesykepleie eller har plass i sykehjem får en utredning når det oppstår mistanke om mental svikt. Kliniske undersøkelser foretas for å utelukke somatisk sykdom som årsak til mental svikt.

Kommunen har god kontakt med alderpsykiatrisk avdeling ved Telemark sentralsjukehus, og har et system som sikrer at råd og veiledning, og særskilt utredning, innhentes/gis av spesialisthelsetjenesten ved behov. Informasjon til befolkningen om hvilke tilbud kommunens helsetjeneste har til demente og deres pårørende gis gjennom brosjyrer, informasjon via primærlege og tilsatte i pleie-og omsorgstjenesten. Kommunen har egen internettside som omtaler tjenestetilbudene i Bamble.

Den hjelpetrengende, eventuelt pårørende, gis mulighet for å medvirke ved vurdering av, og utforming av tjenestetilbudet. Vedtak fattes på bakgrunn av medisinsk-faglige og sykepleiefaglige vurderinger, og det er prosedyrer som sikrer revurdering av vedtak. Kommunne har utarbeidet nivå og egne standarder for både hjemmetjenester og institusjonstjenester. Kommunen har retningslinjer for avviksbehandling i sitt kvalitetssystem. Denne avviksbehandlingen gjelder innenfor feil eller nesten-feil ved legemiddelhåndtering, skade eller nesten-ulykke på bruker, men også ved brudd på standard og nivå på kjernetjenester både i hjemmet og på institusjon.

Kommunen har satset systematisk på kompetanseheving innenfor området aldersdemens. Det er utarbeidet et internkontrollsystem som er kjent og tilgjengelig for alle, og som fortsatt er under utvikling. Relevante lover og forskrifter er kjent og tilgjengelig. Det er gode rutiner på å vurdere hver enkelt pasient som legges inn på skjermet enhet om de trenger hjelpeverge. Beboere ved skjermet enhet følges fast opp av tilsynslege, mens hjemmeboende blir fulgt opp av sin fastlege i samarbeid med hjemmesykepleien. De pasientjournaler som ble gjennomgått var fullt ut i samsvar med myndighetskrav. I personalmøter har kommunen satt fokus på hva som menes med tvang, maktbruk og begrensede tiltak. Det opplyses at slike tiltak i svært liten grad benyttes.

Revisjonsteamet merket seg at "skjermet enhet" har dørlenker som i realiteten utgjør låst dør for brukerne. Dette fører til at beboerne i alle praktiske sammenhenger er innelåst i avdelingen og får sin bevegelsesfrihet redusert på en rettstridig måte. Dette funnet gir grunnlag for 1 avvik.

Dato: 02.november 2001

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon med deler av Bamble kommune, Pleie- og omsorgstjenestens helsetjenestetilbud til aldersdemente i perioden 29.06.2001(varsel ble sendt kommunen v/ rådmannen) til 30.08.2001 (tilsynsbesøk ble foretatt i Bamble sykehjem). Revisjonen inngår som en del av Fylkeslegens planlagte tilsyn i inneværende år, og er en del av det fellestilsyn som landets fylkesleger, etter oppdrag fra Statens helsetilsyn, skal gjennomføre med helsetjenestetilbudet til demente i minst to kommuner i hvert fylke. Fylkeslegen i Telemark har til hensikt å gjennomføre fem slike tilsyn i inneværende år. To av disse fellestilsynene gjennomføres i samarbeid med fylkene Buskerud, Vestfold og Telemark, dvs. forberedelsene er gjort i fellesskap fylkeslegekontorene mellom, og der to tilsyn i hvert av disse fylkene, gjennomføres med revisorer fra disse fylkeslegekontorene.

Systemrevisjonen var avgrenset til en vurdering av:

• Hvordan kommunen har organisert pleie- og omsorgstjenesten og helsetjenestetilbudet til demente, herunder status for arbeidet med internkontroll i henhold til tilsynsloven § 3, første ledd
• Hvordan medisinsk-faglig utredning og diagnostikk sikres ved mistanke om mental svikt
• Saksutredningen og vedtak som fattes om tjenestetilbud
• Eventuell bruk av rettighetsbegrensninger, tvang og makt i pleie- og omsorgstjenester som gis til demente.

Formålet med systemrevisjoner er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav (krav som fremgår av lov og/eller forskrift) ved hjelp av sitt kvalitets- eller internkontrollsystem. Revisjonene omfatter bl.a. undersøkelse av om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

Systemrevisjonen i Bamble kommune ble gjennomført ved gjennomgang av dokumenter som fylkeslegen hadde bedt om å få tilsendt før tilsynsbesøket, ved intervju av relevant personell, befaring , og verifikasjon som innebærer sjekking av om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene.

Foreliggende rapport kommenterer i liten grad ( utover det som framgår av hovedkonklusjonen ) de forhold som man fant var i samsvar med myndighetskrav( krav som framgår av lov og / eller forskrift), eller som på annen måte må anses positivt.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Bamble kommune er inndelt i en enhet som omfatter institusjonstjenester og hjemmetjenester, og som ledes av en pleie-og omsorgssjef. Enheten er videre inndelt i 2 distrikt med egen distriktsleder.

Bamble sykehjem er det eneste sykehjemmet i kommunen med 56 plasser. Her ligger en skjermet enhet med for tiden 27 plasser, fordelt på 3 grupper i 3.etasje. Den fysiske tilstanden til denne enheten er ikke tilfredsstillende. Vi kjenner til at det nå planlegges ombygging/påbygging av sykehjemmet, og det blir da viktig at disse forholda blir gjort noe med. I tillegg til sykehjemmet, er det et eget aldershjem med 24 plasser. Dette aldershjemmet har også aldersdemente pasienter. Bokollektivet ved Stathelle er et eget døgnbemannet botilbud for moderate demente. Tilsynet i Bamble var avgrenset til Bamble sykehjem med særlig fokus på skjermet enhet, og hjemmetjenestene m/ bokollektivet på Stathelle.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Organisasjonskart for Enhet for pleie-og omsorg
• Enhetens virksomhetsplan med målsettinger
• Informasjonsbrosjyre og serviceerklæring
• Kopi av de mest aktuelle stillingsbeskrivelsene
• Innholdsfortegnelse kvalitetssystem
• Nivå og standard – institusjonstjenester
• Nivå og standard – hjemmetjenester
• Retningslinjer for tiltaksteamet og rutiner for bruk av institusjonsplasser
• Retningslinjer for tildeling av pleie-og omsorgstjenester og revurdering av vedtak
• Rutiner for skriving av enkeltvedtak
• Rutiner for å sikre grunnleggende pleie-og omsorgstjenenster
• Rutiner for rettighetsbegrensning og bruk av tvang
• Rutiner for avviksbehandling
• Rutiner for klagebehandling, både i forhold til enkeltvedtak og tjenester, og i forhold til personalet
• Rutiner for begjæring om oppnevning av hjelpeverge
• Informasjonsskrivet: Velkommen til skjermet enhet.

Korrespondanse mellom virksomheten og fylkeslegen:

• Varslingsbrev av 29.06.01
• Dokumentasjon fra Bamble kommune ble sendt ved ekspedisjon den 07.08.01 (mottatt ved Fylkeslegens kontor den 09.08.2001).
• Program for tilsynsbesøket, med bl.a. opplysninger om hvilke personer som skulle intervjues, ble sendt med brev 17. august 2001. Det ble anmodet om at de som skulle intervjues fikk kopi av revisjonsvarselet, samt kopi av brev med program for tilsynet. I de dokumenter fremgikk informasjon om bakgrunnen for og gjennomføring av revisjonen. I brev av 24.august ble det bedt om ytterligere dokumentasjon som vi ønsket å få framlagt på revisjonsdagen 30.august.

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

• Revisjonsvarsel om tilsyn, samt anmodning om å få tilsendt eventuell dokumentasjon, ble sendt Bamble kommune v/ rådmannen 29. juni 2001. Frist for å oversende eventuell dokumentasjon som kunne belyse de forhold som var gjenstand for revisjon ble satt til 15.08.2001. Tidspunktet for tilsynsbesøk ble fastsatt til 30.08.2001.
• Formøte ble ikke avholdt.
• Åpningsmøte ble gjennomført den 30.08.2001. Her ble det gitt informasjon fra Fylkeslegen om bakgrunnen for og gjennomføring av revisjonen.
• Intervjuer: 8 personer ble intervjuet, tilsynslegen møtte ikke til intervjuet.
• Befaring: Det ble gjennomført et befaringsbesøk på skjerma enhet på sykehjemmet.
• Verifikasjoner:

Følgende verifikasjoner ble gjennomført:

• Rutiner/prosedyrer for demensutredning
• Dokumentasjon for innhenting av samtykke
• Avdelingens avviksregistrering for det siste halve året
• Registreringslister eller tilsvarende for bruk av tvang i avdelingen / enheten.
  • Kopi av 3 siste vedtak (til sammen 9)
  • til demente brukere som er fattet vedrørende hver enkelt av følgende:
  • skjerma enhet
  • langtidsopphold ved sykehjemmet ( ordinær sykehjemsavdeling)
  • hjemmesykepleie

Den samlede pasientjournalen ( legenotater og sykepleiedokumentasjon – herunder kardex,mv.) til

• 4 beboere med demensdiagnose, og som har plass i ordinær sykehjemsavdeling
• 4 beboere i skjermet enhet
• 5 brukere over 80 år med tegn på mental svikt i hjemmesykepleien.

Sluttmøte ble avholdt 30.08.01. Her ble det redegjort for de funn Fylkeslegen hadde gjort, samt gitt en orientering om den videre oppfølging i form av utarbeiding av foreløpig og endelig rapport fra revisjonen. På oppsummeringsmøte ble representanter for kommunen gitt anledning til å oppklare eventuelle uklarheter og/eller åpenbare misforståelser med hensyn til forhold som var blitt observert.

Hvordan kommunen har organisert pleie- og omsorgstjenesten og helsetjenestetilbudet til demente, herunder status for arbeidet med internkontroll i henhold til tilsynsloven § 3, første ledd

Det ble ikke gjort funn som ga grunnlag for avvik eller merknad på dette området

Område 2.

Hvordan medisinsk-faglig utredning og diagnostikk sikres ved mistanke om mental svikt.

Det ble ikke gjort funn som ga grunnlag for avvik eller merknad på dette området

Område 3.

Saksutredningen og vedtak som fattes om tjenestetilbud

Det ble ikke gjort funn som ga grunnlag for avvik eller merknad på dette området

Område 4.

Eventuell bruk av rettighetsbegrensninger, tvang og makt i pleie- og omsorgstjenester som gis til demente.

Ved revisjonen ble det gjort funn som ga grunnlag for å konstatere ett avvik:

Utgangsdøren ved skjerma enhet er til enhver tid låst.

Dette er det ikke hjemmel for.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Det ble observert ved befaring at inngangsdøren til skjerma enhet er låst.
• Det ble bekreftet at døren alltid er låst
• Da etasjen inneholder 3 beboergrupper for aldersdemente, er det gjennomgang gjennom bogrupper. Bare en av gruppene har direkte tilgang til veranda.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra fylkeslegen deltok:
Kst.fylkeslege Svein-Erik Ekeid
Underdirektør Martin Rutherfurd
Fylkessykepleier Audhild Arnesen (revisjonsleder)
Psykiatrirådgiver Kari Venke Lindkvist ( observatør)